臺灣高雄地方法院支付命令
112年度司促字第6732號
法定代理人 尚瑞強
一、債務人應向債權人清償新臺幣參拾壹萬參仟玖佰參拾玖元，
及自民國九十三年十一月二十六日起至民國一百一十年七月十九日止，按年息百分之十七點五計算之利息；另自民國一百一十年七月二十日起至清償日止，按年息百分之十六計算之利息，並賠償督促程序費用新臺幣伍佰元，否則應於本命令送達後二十日之不變期間內，向本院提出異議。
二、債權人請求之原因事實：
緣債務人李怡蓉於民國91年10月29日向聲請人借款400,000元整，有關借款期限、繳息方式及利息、違約金之計算等約定均載明於約定書，詎料債務人自民國112年03月19日起即拒絕依約繳付本息，目前尚餘1,462,518元整，經聲請人迄次催索，債務人均置之不理，實有督促履行之必要。本件係請求一定金額之給付，有約定書等相關契據為憑。為求簡速，爰依民事訴訟法之規定，狀請鈞院鑒核，迅對債務人核發支付命令，如債務人文書無法送達，請准依民事訴訟法第一三八條之規定，將文書以寄存送達之方式為送達，實感德便。
三、債務人未於不變期間內提出異議時，債權人得依法院核發之支付命令及確定證明書聲請強制執行。
中華民國112年4月24日
民事庭司法事務官洪婉琪
附註：
一、案件一經確定本院即依職權核發確定證明書，債權人毋庸具狀申請。
二、嗣後遞狀應註明案號及股別。