裁判字號：臺灣高等法院臺中分院98年保險上字第20號民事判決
裁判日期：民國98年10月26日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院臺中分院民事判決98年度保險上字第20號上訴人甲○○訴訟代理人乙○○被上訴人南山人壽保險股份有限公司法定代理人丙○○訴訟代理人丁○○上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國98年6月5日臺灣彰化地方法院98年度保險字第5號第一審判決提起上訴，本院於98年10月13日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、本件經本院審理結果，認第一審判決，其認事用法均無不當，應予維持，並引用第一審判決書記載之事實．證據及理由。
貳、兩造上訴及答辯要旨：
一、本件上訴人主張：上訴人於民國（下同）85年11月12日以其本人為被保險人，向被上訴人投保人壽保險（保單號碼Z000000000號、以下簡稱系爭保約）、傷害保險附約（以下簡稱系爭附約）。又上訴人原從事販售飲料、香菸、檳榔及季節性水果等工作，嗣於94年9月12日發生車禍致受重傷，而永久不能從事原來任何工作，遂向被上訴人請求給付全部失能保險金，竟遭被上訴人不符一級殘廢為由，而拒絕該項給付。然按系爭附約第8條第1項第3款規定：「被保險人有同法第2條第3款之失能者，保險人自意外傷害事故發生之日起180日以內，應給付失能保險金」，並無明定必須符合一級殘廢，始能請求給付。又按系爭附約第1條第3項規定：「系爭附約之解釋，應探求立約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人（即上訴人）的解釋為準」。又上訴人因本件車禍受有重傷（包括：右大腿截肢、右手無法高舉、舌頭肌肉壞死，已施行舌頭部分切除手術、牙齒缺損、顏面傷殘疤痕超過50公分、鼻部凹陷缺損及上下顎骨複雜骨折等傷害），有診斷證明書及身心障礙手冊（屬多重障礙）可證上訴人符合永久失能條款，而永久不能從事原來之任何工作；且據行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院（下簡稱台中榮總醫院）就上訴人傷勢之鑑定報告意旨可知：㈠上訴人受傷部位：右手、鼻部、右上肢等三者殘障等級合計喪失勞動能力超過百分之百。㈡上訴人甲○○鼻部缺損（合乎220日）牙齒缺損（合乎60日）顏面障礙（合乎360日）一上肢障礙（合乎280日）一下肢障礙（合乎640日），上開五者合計1560日，已經超過勞保給付一級1200日，足見上訴人已達永久完全失能狀態。又台中榮總醫院鑑定報告記載「上訴人不能從事原部分工作」，而被上訴人保險公司之理賠卻認定「上訴人不能從事原來的任何工作」，足見台中榮總醫院鑑定報告誤差很大，為此依系爭附約第8條第1項第3款永久失能保險金給付規定，提起本訴等詞。並求為判決：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人675,540元，及自98年4月起至110年9月止，按月給付上訴人22,518元。
二、被上訴人則以：查系爭附約第2條第3項第3款約定，所謂失能分下列三種情形⑴不能繼續從事原來之任何工作，⑵不能繼續從事原來之一部分工作，⑶永久不能從事任何工作，即被保險人自意外傷害事故發生之日起不能繼續從事原來之任何工作達52週以上，且終身無法恢復工作能力，不能從事任何工作。其中第⑴、⑵種情形係按比例計算賠償保險金，第⑶種所謂永久失能保險金之給付條件，以終身無法恢復工作能力，且不能從事任何工作為必要。查上訴人因車禍受傷，經被上訴人審認其符合系爭附約殘廢程度等級表中第3級第11項，係屬1下肢踝關節以上缺失或1下肢3大關節全部機能永久完全喪失者，已於94年12月1日依系爭附約第7條殘廢保險金規定，給付第3級殘廢保險金1,351,054元。又因上訴人身體狀況已無法從事原來工作，符合系爭附約第2條第3項第1款中不能繼續從事原來之任何工作者，亦依系爭附約第8條第1項第1款、第3項失能保險金給付之約定，自94年12月起至95年3月止陸續給付意外喪失工作能力保險金共1,053,822元。又上訴人受傷情形非屬完全無任何勞動能力，亦未符合系爭附約殘廢等級表中第1級殘廢程度，被上訴人自無須再給付任何保險金。再者，系爭附約性質上屬於商業保險，核與勞工保險殘廢給付分類不同，亦與強制險給付標準不同。又據台中榮總醫院鑑定結果，上訴人不能繼續從事原來之一部分工作，是上訴人請求即屬無據。況本件上訴人依主張系爭附約第8條第1項第3款永久失能保險金給付規定請求，核與系爭附約第7條殘廢保險金給付之規定無關等語，資為抗辯。並求為判決駁回對造之上訴。
參、法官協議兩造爭點整理：（見本審卷第33頁及其反頁）
一、兩造不爭執事項：㈠兩造於85年11月12日簽訂南山康寧終身壽險保險契約及南山傷害保險附約，其中系爭附約之保險金額為2,702,108元。
㈡甲○○於94年9月12日發生車禍，受有頭部外傷併顱內蜘蛛
膜下腔出血、上頷骨開放性骨折、臉部多處撕裂傷、右股骨及右脛骨腓骨開放性骨折、右鎖骨閉鎖性骨折、右第2、3根肋骨骨折等傷害（下簡稱系爭車禍）。
㈢甲○○因本件車禍已向南山人壽保險股份有限公司領取保險
金合計4,279,704元。其給付項目如下：南山人壽保險股份有限公司於94年12月1日給付甲○○第3級殘廢保險金1,351,054元。南山人壽保險股份有限公司又依系爭附約第8條第1項第1款、第3項失能保險金給付之約定，自94年12月起至95年3月止陸續給付甲○○意外喪失工作能力保險金共1,053,822元。其餘保險金給付項目則為住院醫療及手術費用保險金。
㈣甲○○與本件車禍事故肇事者即訴外人 傅伊彩 成立調解，賠
償金額為2,277,680元，其中包含強制險及殘障給付150萬元。
㈤如符合系爭附約第8條第1項第3款約定，甲○○得請領喪失
工作能力保險金，按月給付保險金額2,702,108元之1/120，即按月給付22,518元（小數點以下四捨五入），以15年為最長期間。
二、兩造爭執事項：㈠甲○○因本件車禍受有前開傷害，是否該當系爭附約第2條
第3項第3款「永久不能從事任何工作」約定？㈡甲○○因本件車禍有前開傷害，是否該當系爭附約第8條第1
項第3款給付喪失工作能力保險金約定？
肆、得心證之理由：
一、查兩造於85年11月12日簽訂南山康寧終身壽險保險契約及南山傷害保險附約。嗣上訴人甲○○於94年9月12日發生車禍，受有頭部外傷併顱內蜘蛛膜下腔出血、上頷骨開放性骨折、臉部多處撕裂傷、右股骨及右脛骨腓骨開放性骨折、右鎖骨閉鎖性骨折、右第2、3根肋骨骨折等傷害。又上訴人因本件車禍已向被上訴人南山人壽保險股份有限公司領取保險金合計4,279,704元。其給付項目如下：其中被上訴人公司於94年12月1日給付上訴人第3級殘廢保險金1,351,054元。又被上訴人又依系爭附約第8條第1項第1款、第3項失能保險金給付之約定，自94年12月起至95年3月止陸續給付上訴人意外喪失工作能力保險金共1,053,822元。其餘保險金給付項目則為住院醫療及手術費用保險金，為兩造所不爭執（見上開不爭執事項第㈠至㈢項），並有系爭保險附約在卷可稽（見原審卷第66-72頁），自屬實在。
二、上訴人主張伊於上開時、地，發生系爭車禍，造成系爭附約第2條第3項第3款永久不能從事任何工作之失能情形，並依系爭附約第8條第1項第3款規定，請求被上訴人公司給付失能保險金云云。然為被上訴人所否認，並以前詞置辯。是本件首應審究者，厥為上訴人系爭車禍所受傷害，是否達於系爭附約第2條第3項第3款永久失能情形？茲分述如下：
㈠按民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責
，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求，最高法院17年上字第917號著有判例。
本件上訴人既主張伊有系爭附約第2條第3項第3款永久失能情形，但為被上訴人所否認，依舉證責任之分配原則，自應由上訴人就其有永久失能情形，負舉證之責。
㈡又按系爭附約第2條第3項明定「本附約所稱之『失能』，是
指下列三種情形之一：①不能繼續從事原來之任何工作。②不能繼續從事原來之一部分工作。③永久不能從事任何工作，即被保險人自意外傷害事故發生之日起不能繼續從事原來之任何工作達52週以上，且終身無法恢復工作能力、不能從事任何工作」，有該系爭附約在卷可按。準此，足見系爭附約失能保險給付，其失能程度有輕重之別，其中以系爭附約第2條第3項第3款永久不能從事任何工作之失能情形最嚴重，其次為系爭附約第2條第3項第1款不能繼續從事原來之任何工作，最後以系爭附約第2條第3項第2款不能繼續從事原來之一部分工作之失能情形最輕微。又按系爭附約第8條第1項：喪失工作能力保險金規定：「被保險人於本附約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成下列情形之一者，本公司按下列約定給付喪失工作能力保險金：①第2條第3項第1款之失能，則自被保險人於意外事故發生之日起，在第2條第3項第1款之失能期間內，本公司每星期給付保險金額的千分之7.5。②第2條第3項第2款之失能，則自被保險人自意外事故發生之日起或於前款之失能後，在第2條第3項第2款之失能期間內，本公司每星期給付保險金額的千分之1.25。③第2條第3項第3款之失能，則本公司自意外傷害事故發生之日起屆滿52週後，於被保險人第2條第3項第3款之失能期間內，每月月底給付保險金額的120分之1，但以不超過15年為限」。即按系爭附約第2條第3項失能之輕重程度給付分別給付保險金。
又查上訴人原從事販售飲料、香菸、檳榔及季節性水果等工作，業經其自認在卷（見原審卷第6頁）。次查，原法院囑託台中榮總醫院鑑定關於上訴人因系爭車禍受傷是否遺存障害？及其殘廢等級、喪失勞動能力比例？及上訴人原從事零售飲料、香菸、檳榔及水果為業，其失能屬於或兼具下列何種情形：㈠不能繼續從事原來之任何工作，㈡不能繼續從事原來之一部分工作，㈢永久不能從事任何工作各節，嗣經該醫院以98年4月22日中榮醫企字第0980006094號函覆稱：「查 張員 於98年4月16日分經骨科及口腔顎面外科診檢查之傷勢分述如後：
㈠骨科：
⒈右腿骨折後膝上截肢部分有遺存障害，相當於「勞工保險
殘廢給付標準」第118項，為第5級殘廢，喪失勞動能力比率為84.59％。
⒉就截肢部分，其受傷失能程度屬於不能從事原來之一部份工作。
㈡口腔顎面外科：
⒈上顎及鼻骨骨折，經骨內鋼釘骨板固定。
⒉共9顆牙齒缺失（含上顎兩側、正中門齒、側門齒、犬齒、下顎左側門齒、第二小犬齒及第一大犬齒）。
⒊牙冠牙橋重建（上顎右側第一大犬齒至左側第一大犬齒；下顎右側正中門齒至左側第三大犬齒）。
⒋宜至耳鼻喉科鑑定鼻骨骨折或發音等遺存障害，但遭張員
婉拒本項鑑定」，有該鑑定報告書在卷可佐（見原審卷第
79、80頁）嗣本院再次託囑台中榮總醫院補充鑑定，經台中榮總醫院分別以98年9月1日、中榮醫企字第0980014321號函文及98年9月15日、中榮醫企字第0980015297號函文謂：「98年8月18日進行1、理學檢查2、鼻內視鏡檢查3、酚基乙基嗅覺測試4、鼻通氣阻力檢查5、語言評估檢查。
⑴鼻底鼻小柱，左鼻翼缺損及鼻閥阻塞，導致呼吸困難，矯
治回復正常之機會極低，符合勞保殘廢給付第36項。⑵顏面部疤痕總長度為14公分，符合勞保殘廢給付第57項附註二、㈡。
⑶嗅覺測試結果為-1，惟需長期追蹤嗅覺，無法以單次檢驗判定。不符合勞保殘廢給付。
⑷語言評估顯示未留顯著障害。不符合勞保殘廢給付」；「㈠有遺存障害，鼻部缺損依勞工殘廢標準表第36項，殘廢
等級十。顏面醜形符合勞工殘廢第57項附註二㈡，殘廢等級十。喪失勞動能力約20％。㈡受傷程度屬於不能從事原來之一部工作。㈢如上述㈠、㈡表項目中殘廢等級皆為十」等詞，亦有台中榮總醫院鑑定報告書在卷可參（見本審卷第115、116、119、120頁）。
綜上，足證上訴人因本件車禍受傷失能情形，核屬於系爭保險附約第2條第3項第2款不能繼續從事原來之一部分工作。
是上訴人逕主張其失能情形符合系爭附約第2條第3項第3款永久不能從事任何工作之失能標準，並依系爭保險附約第8條第1項第3款規定，請求被上訴人公司給付失能保險金云云，顯屬無據。
三、又按系爭保險附約第2條第3項有關失能等級約定，旨在於區分各種不同程度傷殘理賠級距，區分為不能繼續從事原來之任何工作，不能繼續從事原來之一部分工作及永久不能從事任何工作等3種，且3種擇一適用，已明確區分保險事故發生後所能獲得理賠之計算標準，保障被保險人僅須符合某款條件，即能迅速獲得理賠保障。由此足見，系爭附約並無任何疑義存在，依據系爭附約第1條第3項約定及保險法第54條第2項規定，無須另作有利於被保險人即上訴人解釋之必要。基此，上訴人主張系爭附約第2條第3項第3款、第8條第1項第3款等約定，應另作有利於上訴人之解釋云云，洵屬無據。
四、又按勞工保險評定殘廢給付係依據勞工保險條例相關規定，此種政策保險與商業保險之保費計算基礎、保障對象本不相同，勞工保險殘廢給付標準表所載給付標準與系爭保險附約標準自難一致，而不可相提並論。準此，上訴人主張其因本件車禍已與肇事者以2,277,680元成立調解，其中包含強制險及殘障給付150萬元，加上勞保給付逾1,200天，足證上訴人符合第1級殘廢，故符合永久無法從事任何工作等語，顯然曲解政策保險與商業保險之給付標準，更與前開臺中榮民總醫院鑑定結論相左，亦與系爭附約第2條第3項第3款、第8條第1項第3款等約定構成要件不符，自難採認。
伍、綜上所述，上訴人本於系爭附約第8條第1項第3款失能保險金給付之約定，請求被上訴人應給付上訴人675,540元，及自98年4月起至110年9月止，按月給付上訴人22,518元，為不足採，被上訴人抗辯，尚屬可信。是原審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
陸、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦方法及所提證據，均與本院心證之形成，不生影響，爰不一一再加以論述，併此敍明。
柒、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第四百五十四條、第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。
中華民國98年10月26日
民事第七庭審判長法官童有德
法官曾謀貴法官陳繼先以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於收受判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按他造人數附具繕本）。
上訴時應提出委任律師為訴訟代理人之委任狀。具有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項之情形為訴訟代理人者，另應附具律師及格證書及釋明委任人與受任人有該條項所定關係之釋明文書影本。
書記官陳三軫中華民國98年10月27日
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