裁判字號：臺北高等行政法院108年簡上字第45號判決
裁判日期：民國108年10月09日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
108年度簡上字第45號上訴人 周朝陽 被上訴人勞動部勞工保險局代表人 石發基 （局長）上列當事人間勞保事件，上訴人對於中華民國108年1月29日臺灣臺北地方法院107年度簡字第240號行政訴訟判決，提起上訴，本院判決如下：
主文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理由
一、事實概要：上訴人為臺北市芳療整體保養職業工會被保險人，以於民國103年4月4日前往客戶服務途中騎車不慎摔倒，致「左側跟骨骨折」、「右踝關節骨折後遺症合併關節攣縮；右踝關節韌帶挫傷；右小腿內側腓肌挫傷」、「左踝關節骨折後遺症併關節攣縮；左踝關節韌帶挫傷；左小腿腓肌挫傷」，申請103年4月4日至105年3月30日斷續期間245日職業傷害傷病給付。案經被上訴人依據上訴人就診病歷資料審查，以上訴人所患非所稱事故所致，於106年5月11日以保職簡字第106021050949號函核定，上訴人所患按普通傷病辦理，惟所請期間僅門診治療，依勞工保險條例第33條規定，應不予給付（下稱原處分）。上訴人不服，申請審議，經勞動部於106年9月27日以勞動法爭字第1060018243號審定書審定申請審議駁回，復提起訴願經駁回後，遂提起本件行政訴訟，經臺灣臺北地方法院107年度簡字第240號行政訴訟判決駁回（下稱原判決），上訴人猶表不服，遂提起本件上訴。
二、上訴人起訴主張及訴之聲明、被上訴人於原審之答辯及聲明、原判決認定之事實及理由，均引用原判決所載。
三、上訴人對於原判決提起上訴，主張略以：按行政程序法第36條，行政機關應依職權調查證據，對當事人有利及不利事項一律注意，又勞工保險條例（下稱勞保條例）第28條，亦規定不得僅依被保險人自述致傷原因而為審查。本件被上訴人僅以 馬偕 與國泰醫院之就診病歷回函，謂上訴人主述從馬椅上跌落，和申請職業傷害給付不符，不予理賠，此違反勞保條例第28條之規定。又原審對於上訴人所提出要求傳喚證人作證之請求，僅依勞動部所聘專科醫生對於上訴人是否為職業傷害一事疑義之審查意見，做成「於法原無不合」之論斷。然綜觀特約醫生之審查意見，無非以「依病史與申請人自述有落差，勞保局不以執災核付尚為合理」，未見有何醫理之見解及專業知識之論述，有違前揭條文之精神。原審對重要事實證據應調查而未調查，又未闡明不採納的理由，逕為不利上訴人的認定，有判決不備理由之違失，自有行政訴訟法第243條判決違背法令之情形。為此聲明求為判決：1.原判決廢棄。2.訴訟費用由被上訴人負擔。
四、本院經核原判決尚無不合。茲就上訴意旨再論斷如下：
（一）按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕」、「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費」、「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之」勞保條例第28條、第33條及第34條定有明文。勞保條例施行細則第6條第2項規定「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之」。又勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條規定：「本準則依勞工保險條例第34條第2項規定訂定之」，第3條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害」。
（二）按行政訴訟法第235條第2項規定：「前項上訴或抗告（按，指對簡易訴訟程序之裁判不服而向管轄高等行政法院上訴或抗告），非以原裁判違背法令為理由，不得為之。」同法第236條之2第3項準用同法第243條第1項、第2項第6款規定：「（第1項）判決不適用法規或適用不當者，為違背法令。（第2項）有下列各款情形之一者，其判決當然違背法令：……六、判決不備理由或理由矛盾。」而所謂判決不適用法令指判決違背法律、司法院解釋或最高行政法院判例，或有何等同法第243條第2項各款之當然違背法令情事。至判決不備理由之當然違背法令，指當事人提出之攻擊或防禦方法，行政法院應斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，依論理及經驗法則判斷其真偽，而將得心證之理由記明於判決。如判決對於當事人提出之攻擊或防禦方法未加以調查，未將其判斷之理由記明於判決，或認定事實徒憑臆測而不憑證據者，始構成行政訴訟法第243條第2項第6款所謂判決不備理由之當然違背法令。又所謂判決理由矛盾，係指判決所載理由前後牴觸，或判決主文與理由不符之情形。另按事實認定乃事實審法院之職權，茍其事實之認定符合證據法則、經驗法則，縱其證據之取捨與當事人所希冀者不同，致其事實之認定亦異於該當事人之主張者，亦不得謂為原判決有違背法令之情形。
（三）按被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費，勞保條例第34條第1項定有明文。保險事故是否職業傷病導致及期間為何、是否給付等，常涉及醫理專業領域，非保險人或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故保險人於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞保條例第28條、第56條規定保險人為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。可知因審查核定之法定權限在於保險人，除非保險人審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，法院均應予以尊重。而前揭職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」（最高行政法院106年度裁字第1876號、102年度判字第620號、96年度判字第1868號裁判參照）。因執行職務而致傷害或職業病不能工作之事實認定，涉及專業判斷，而保險人對此待證事實之認定及審查，已委請特約專科醫師進行專業判斷，判斷所依據之資料儘可能作到完整之程度，而判斷結論均一致，並附上判斷理由說明，若別無其他判斷違法情事存在，本諸「判斷餘地」理論，法院對判斷結論應予尊重。「判斷餘地」理論之提出，正是因為專業判斷之形成經過，無法於事後再全面重複呈現於法院，或者成本過高，需尊重專家之認定，無法一再重複爭議（最高行政法院105年度裁字第1174號裁判參照）。勞工保險之被保險人於申請給付時，檢附之醫師診斷證明等文件，僅是作為保險人審核之參據，然究應如何核定，則應由保險人本其權責，依職權為認定。保險人基於其專業之認知及能力，有判斷餘地，其判斷如無顯背於經驗法則或其判斷使用顯不正確方法而足以合理動搖其判斷情事者，即尚難認其判斷為違法（最高行政法院100年度判字第216號裁判參照）。
（四）另按證據之取捨與當事人所希冀者不同，致其事實之認定亦異於該當事人之主張者，不得謂為原判決有違背法令之情形。又證據之證明力如何或如何調查事實，事實審法院有衡情斟酌之權，苟已斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，而未違背論理法則或經驗法則，自不得遽指為違法。本件上訴人申請106年4月4日至105年3月30日期間245日職業傷害傷病給付，經原審本於職權調查證據後，認定：被上訴人及審議機關，依據上訴人原就診病歷資料併全案共計2次審查後由醫師一致之專業認定（見原處分卷第10至17頁、第18至32頁及第33至第48頁），咸認上訴人所患「左側跟骨骨折」、「右踝關節骨折後遺症合併關節攣縮；右踝關節韌帶挫傷；右小腿內側腓肌挫傷」、「左踝關節骨折後遺症併關節攣縮；左踝關節韌帶挫傷；左小腿腓肌挫傷」非上訴人所稱103年4月4日交通事故所致，不得視為職業傷害，應不予給付，被上訴人所踐行之程序及被上訴人及勞動部之特約醫師專業審查意見復已敘明其醫理判斷之認定理由，並無違法之處，故被上訴人以原處分核定不予給付，依法並無違誤等情，業已在原判決理由欄詳敘其得心證之理由，核與卷內證據資料相符，並未違背論理及經驗法則，原判決復已說明上訴人聲請訊問房屋出租人王憶如、上訴人服務客戶 翁加誠 到庭證述，以及請求國立臺灣大學醫學系附設醫院與臺北榮民總醫院再做醫理判斷等，核無必要，亦無上訴人所稱原判決不備理由之違法。足見上訴人上開上訴理由，係就原審取捨證據、認定事實之職權行使，指摘其為不當，泛指理由不備，自無可採。
（五）綜上，上訴意旨均係就原審已詳為論述事項，指摘原判決違法，洵不可採。原判決並無不適用法規或適用不當等違背法令情事，其所適用之法規與該案應適用之現行法規並無違背，與解釋判例，亦無牴觸，並無所謂原判決有違背法令或不備理由之情形；上訴論旨，指摘原判決違誤，求予廢棄，難認有理由，應予駁回。
五、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第236條之2第3項、第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國108年10月9日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法官林惠瑜
法官黃莉莉法官張瑜鳳上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國108年10月9日
書記官蕭純純