裁判字號：臺灣臺北地方法院103年保險簡上字第12號民事判決
裁判日期：民國104年05月22日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺北地方法院民事判決103年度保險簡上字第12號上訴人中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽 訴訟代理人 蘇維國
彭嬿婷 楊家易 被上訴人 劉怡君 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國103年10月
13日本院102年度北保險簡字第22號第一審判決提起上訴，本院於104年5月8日言詞辯論終結，判決如下：
主文原判決命上訴人給付部分及該部分假執行之宣告暨命上訴人負擔訴訟費用之裁判，均廢棄。
上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。
第一（除確定部分外）、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：被上訴人於民國85年12月4日與上訴人簽訂「新ABC終身保險」契約附加「住院健康保險附約－甲型」（下稱系爭附約）後，因重鬱症而於101年9月17日起至102年2月4日在臺北榮民總醫院蘇澳分院（下稱榮總）日間病房住院治療，爰依系爭附約第6條甲型約定（下稱系爭約定）請求上訴人給付被上訴人住院治療保險金新臺幣（下同）42萬3000元、在家療養保險金7萬500元，共計49萬3500元，及自支付命令送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息等語。原審就被上訴人請求自101年10月1日起至102年2月4日間，扣除未到醫院日數，因接受日間住院治療，依系爭約定上訴人應給付之保險金26萬4000元本息部分，判決被上訴人勝訴，並駁回被上訴人其餘請求。被上訴人就其敗訴部分未聲明不服，已告確定。並聲明：上訴駁回。
二、上訴人則以：被上訴人接受之日間留院治療，僅週間上班日白天至醫院服藥並復建6小時即可返家，無須住院，實屬門診治療，其床號乃虛擬編列，僅在方便管理病人有無簽到，與社會普遍認知住院係病人因疾病或傷害達一定程度嚴重性，經診斷須入住醫療院所過夜，進行積極治療及持續看顧，離院亦須醫師評估均不同，自非系爭附約第2條第11款約定之住院，對系爭附約為有利於被保險人之解釋亦不得違反上開對住院的普遍認知。且精神衛生法在96年修正後將全日住院與日間留院區分，然醫療院所對精神疾病之醫療處置與修正前並無更動，可見在該法修正前，留院與住院確為不同概念。況系爭附約為住院費用補償保險，補償被保險人因傷病住院而須在醫院過夜，經醫生完整診斷，而由合格護士24小時服務，其費用包括膳食、病房費及其它費用之支付等，若對於無需膳食費、病房費、醫療24小時資源等支出之日間留院給予住房之給付，必然使被保險人獲有不當得利。縱認日間留院亦屬系爭附約所約定之住院，惟被上訴人經鑑定亦無接受日間留院治療必要等語置辯。並聲明：㈠原判決不利於上訴人部分廢棄。㈡上廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。
三、查被上訴人於85年12月4日以自己為被保險人，與上訴人簽訂「新ABC終身保險」契約附加系爭附約。被上訴人自101年9月17日起至102年2月4日止因重鬱症在榮總接受日間留院治療。上開期間中101年9月17日起至101年9月30日之治療，上訴人已給付被上訴人保險金3萬100元等情，為兩造所不爭執（見原審卷第160頁反面、本院卷第61頁反面），並有保險單、系爭附約保單條款、保險金給付通知書及榮總診斷證明書等影本在卷可據（見司促字卷第5至6、9頁、原審卷第61至62、125頁），堪信為真實。本件應審酌者為：㈠被上訴人於101年10月1日起至102年2月4日在蘇澳分院日間病房接受治療，是否合於系爭附約所謂「住院」之定義？㈡若符合住院之定義，則依被上訴人當時病症，有無在榮總日間病房接受復健治療之必要性？茲論述如下。
四、按解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句，民法第98條定有明文。而解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上第1118號判例要旨參照）。次按保險契約皆為定型化契約，於保險契約之解釋，應本諸保險之本質為探求，並應注意誠信原則之適用。倘有疑義時，應依保險法第54條第2項而為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，而獲取不當之保險費利益。惟保險人於保險交易中固不得獲取不公平利益，然保險契約為最大誠信契約，有利解釋原則之實踐不得悖於社會普遍認知。要保人、被保險人就保險範圍之合理期待，亦在合於社會普遍認知下，始應予肯認，以免損及保險制度應有功能或不當影響保險市場發展。
五、按系爭約定為：「甲型：被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，或其引起之併發症，經醫師診斷必須住院之治療或手術時，本公司按保險單所載『住院保險金日額』乘以被保險人實際住院日數給付住院保險金，但每一保險單年度總計最高以365日為限。」；系爭附約第2條第11款約定為：
「住院：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住院醫療診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」（見原審卷第61頁），依文義解釋，所謂「住院」應係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居之場所，並暫時以醫院為家之謂。次按，屬強制性社會保險之全民健康保險保險對象發生疾病時，保險醫事服務機構提供保險醫療服務，應依全民健康保險法第40條第2項規定所定之全民健康保險醫療辦法，決定就醫程序、保險醫療服務提供方式及必要事項。而全民健康保險醫療辦法第13條第1項規定，保險對象住院後，不得擅自離院。因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出。晚間不得外宿。亦明示保險對象住院期間之晚間亦應居住於醫院。再者，一般人就住院醫療附約之投保目的係著眼於全日住院所生之醫療及病房費用，遠大於門診等短暫治療之費用，欲藉而減少經濟負擔。綜上，僅於日間在醫院停留接受治療而未過夜者，應不合於上開系爭附約第2條第11款就住院約定之文義、契約目的及欲達成之經濟價值，且亦悖於社會大眾就入住醫院之普遍認知。故將日間在醫院停留接受治療而未過夜者，排除於上開約定所指住院之範圍，當無損及要保人、被保險人對於「住院」之合理期待，亦無致喪失保險應有功能及背離保險乃誠信契約之制度目的。
六、查被上訴人因重鬱症在榮總接受日間留院治療，其內容為被上訴人須在週一至五上午9時至下午3時許在榮總精神科日間住院輔導學習，為兩造所不爭執（見原審卷第160頁反面、本院卷第61頁反面），足見被上訴人晚上均回家過夜。依前開說明，被上訴人所接受之醫療內容，應非合乎系爭附約第2條第11款約定之「住院」定義，自無從依系爭約定請求上訴人給付101年10月1日起至102年2月4日間之住院保險金。
七、綜上所述，被上訴人主張依系爭約定，請求上訴人給付101年10月1日起至102年2月4日間被上訴人於榮總日間住院之住院保險金26萬4000元本息，與系爭約定不符，不應准許。原審就被上訴人之上開請求，為上訴人敗訴之判決，尚有未合。上訴意旨，指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由。應由本院將原判決不利於上訴人部分廢棄，改判如主文第2項所示。
八、兩造其餘攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認不足以影響判決結果，無逐一論駁必要，併此敘明。
九、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第436之1第3項、第450條、第78條，判決如主文。
中華民國104年5月22日
民事第五庭審判長法官姜悌文
法官吳佳霖法官李陸華以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中華民國104年5月22日
書記官謝達人