裁判字號：臺灣新北地方法院102年保險字第39號民事判決
裁判日期：民國103年03月28日
裁判案由：給付保險金
臺灣新北地方法院民事判決102年度保險字第39號原告 謝智淳 訴訟代理人 王淑琍 律師被告新光產物保險股份有限公司法定代理人 吳昕紘 訴訟代理人 陳柏廷 律師
李欣侖 律師上列當事人間給付保險金事件，本院於民國103年3月4日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及其假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：緣原告母親前以原告為被保險人向被告投保個人傷害保險契約（下稱系爭保險契約）。嗣於民國100年
4月8日，原告發生車禍致受有左肩關節盂破裂、左骨盆骨折、左脛骨骨折等傷害，經手術醫療後，尚遺存「左髖活動角度為60度、左踝活動角度為30度，遺存顯著運動障礙，左肩活動角度為90度，遺存障礙」體現，有台北醫學大學附設醫院診斷證明書為證。而原告上開障礙已符合系爭保險契約中殘障程度與保險金給付附表9-4-11項第8級殘廢之規定，是以被告即應理賠新臺幣（下同）90萬元，詎料被告卻不予理賠。故原告爰依系爭契約殘障程度與保險給付表9-4-11之規定，及保險法第34條第1項規定，請求被告依約給付殘障保險金。並聲明為：①被告應給付原告90萬元，及自101年
6月12日起至清償日止，按年息百分之十計算利息。②訴訟費用由被告負擔。③原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：
（一）依系爭保險所附「殘廢程度與保險金給付表」，其中第9-4-11項係指「一下肢髖、膝及足踝關節中，有兩大關節永久遺存顯著運動障害者」，而所謂「顯著運動障害」依該表註13-2參照註9-3(2)，則係指「喪失生理運動範圍二分之一以上」。而原告固據檢附台北醫學大學附設醫院所開具之乙種診斷證明書作為向被告請求保險理賠之依據，然查：
1、乙種診斷證明書即已載明為「凡涉及訴訟以及申請退休資遣等用途，應使用甲種診斷證明書」，故原告提出診斷說明書顯無證據能力。
2、縱認原告所檢附診斷證明書得為證據之用，而依診斷證明書上醫師囑言雖載明病患即原告有遺存顯著運動障礙，惟所謂「顯著運動障礙害」係醫學上不確定用語，是否即符合系爭保險條款第9-4-11項既謂「一下肢髖、膝及足踝關節中，有兩大關節永久遺存顯著運動障害」規定，尚有疑義，然原告未確實舉證，自不得逕以上開診斷證明書作為理賠之依據。
3、又原告另檢附台北市立聯合醫院陽明院區之診斷證明書，依陽明醫院診斷證明書觀之，其中101年8月28日僅敘明病患即原告有「骨折、關節炎、脫臼」等徵狀，而102年
2月19日更僅敘明病患即原告「雙下肢不等長」，益徵系爭車禍並未造成原告「一下肢髖、膝及足踝關節中，有兩大關節永久遺存顯著運動障害」，而該顯著運動障害又達「喪失生理運動範圍二分之一以上」等情，足見原告之主張或屬無據，或其本身所受傷害已隨時日漸有起色，如此當不足構成系爭保險契約中所稱「兩大關節永久遺存顯著運動障害」，被告公司自無須予以理賠。
（二）併為答辯聲明：①原告之訴駁回。②訴訟費用由原告負擔。③如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：
（一）訴外人 劉瓊圓 即原告母親以原告為被保險人，為原告向被告投保個人責任保險附加傷害保險，保險期間自99年12月16日24時至100年12月16日24時止。
（二）原告於100年4月8日凌晨3點7分騎乘機車行經新北市○○區○○路及裕民街口，因與騎乘機車之訴外人 張瑞隆 相撞受有身體上傷害。
四、原告因車禍所受傷是否已符合系爭保險條款中「殘廢程度與保險金給付表」第9-4-11項之「一下肢髖、膝及足踝關節中，有兩大關節永久遺存顯著運動障害」之規定？茲分敘如下：
（一）按當事人主張有利於己之事實，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。又主張法律關係存在之當事人，僅須就該法律關係發生所須具備之特別要件，負舉證之責任，至於他造主張有利於己之事實，應由他造舉證證明。即各當事人就其所主張有利於己之事實，均應負舉證之責，故一方已有適當之證明者，相對人欲否認其主張，即不得不更舉反證（最高法院48年台上字第887號、19年上字第2345號等判例要旨參照）。依兩造所訂系爭保險契約附約條款第九條「殘廢保險金的給付」第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表二所列殘廢程度之一者，本公司以診斷確定日為準，依保險金額並按附表二所列之給付比例記算給付『意外殘廢保險金』。但超過一百八十日致成殘者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」等語（見臺灣臺北地方法院102保險字第32號卷第21頁），故上述各該約定係本件殘廢保險金給付請求權發生之要件，依舉證責任分配原則，原告即被保險人自應就意外事故與其殘廢有因果關係先負舉證責任。然如原告已為適當之證明，被告即保險人欲否認其主張，自應更舉反證以實之。
（二）經查，原告主張其於100年4月8日凌晨3點7分騎乘機車行經新北市○○區○○路及裕民街口，因與騎乘機車之訴外人張瑞隆相撞受有身體上傷害等情，為兩造所不爭執；而依系爭保險契約中「殘廢程度與保險金給付表」第9-4-11項之規定，其殘廢程度須達「一下肢髖、膝及足踝關節中，有兩大關節永久遺存顯著運動障害」。又所謂「永久遺存顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者，此有系爭保險契約附表二之殘廢程度與保險金給付表、及附註13-2、附註9-3(2)可參（見臺灣臺北地方法院102年保險字第32號卷第25頁、第26反面、第27頁），是以原告主張其因上開意外所受之傷害已符合系爭保險契約中附表9-4-11之規定，揆諸首開說明，即應由原告負舉證責任。
（三）原告主張因上開車禍致受有左肩關節盂破裂、左骨盆骨折、左脛骨骨折之傷害，而經治療後仍遺存「左髖活動角度為60度、左踝活動角度為30度，遺存顯著運動障礙，左肩活動角度為90度，遺存障礙，症狀固定，即使再行治療亦難期待其效果」等情，固據提出臺北醫學大學附設醫院診斷證明書乙份為證（見臺灣臺北地方法院102保險字第32號卷第7頁）。而原告嗣於101年8月28日至臺北市立聯合醫院陽明院區（下稱陽明醫院）診斷，依其診斷結果為：「……左腕活動受限，約伸展10°，彎曲20°；左髖彎曲受限制50°；左肩關節外展只剩30°；左踝伸展與彎曲殘餘約15°……」等語，有該院診斷證明書乙紙為憑（見本院卷第26頁），惟上開診斷結果本院函請陽明醫院說明，依該院於102年10月22以北市000000000000000號函覆稱：「謝先生（即原告）在102年2月19日門診測量角度時，確為左腕活動受限，左髖及左肩左踝皆為受限狀態。左髖屈曲約為50°左右，伸展困難，左踝活動度為15，以運動及物理復健預期改善可再為增加；至於百分比很難預。一般左髖正常含伸展25°，屈曲活動度可到150°以上，左踝約為30°」等語（見本院卷第48頁）可知就左髖關節部分，原告確實伸展困難，然就左踝部分即可透過運動及物理復健加以改善，核與原告所檢附之上述臺北醫學大學附設醫院診斷證明書結果顯有不同。
（四）本院嗣於102年12月27日囑託臺北榮民總醫院進行鑑定，經該醫院回覆稱：「……（一）經查病患左下肢髖關節活動範圍無法檢測，其原因係受檢察人臀部無法配合放鬆。在持續性之肌肉警戒緊張下，無法緊張下，無法斷定左髖該有之活動度，建議宜回原治療院所，進行髖關節電腦斷層檢查，以排除髖關節內骨塊或鋼釘卡入之可能。若無上述情事，經一般治療後，活動範圍應可達七成。左踝背曲10度、蹠曲45度、活動範圍共55度，依病情，若經復健，應可恢復八成以上。（二）一般正常人之左下肢髖關節活動範圍角度為屈曲120度、伸展15度、活動範圍135度；左踝關節活動範圍角度為蹠曲50度、背曲20度、活動範圍共70度。」等語，此有該院103年1月29日北總骨字第0000000000號函附卷可參（見本院卷第74頁），徵諸臺北榮民總醫院鑑定結果，就左下肢髖關節部分，雖因原告無法配合放鬆致無法判斷活動範圍；然就左踝部分活動範圍既已進步至55度，即可推知原告左踝部分確已逐漸恢復，並未有原告所稱永久遺存顯著運動障礙，縱再行治療亦難期待回復之情形。原告雖於本院103年3月4日言詞辯論時請求將X光片再送陽明醫院鑑定，然臺北市立聯合醫院陽明院區前既已於102年10月22日函覆說明，原告就左踝部份可經由運動及物理復健預期可改善（見本院卷第48頁），且核與上開臺北榮民總醫院鑑定報告內容大致相符，本院認即無再送陽明醫院鑑定之必要。
（五）綜上，原告檢附臺北醫學大學附設醫院診斷證明書證明其已達請領保險金之殘廢程度，其所舉證據即有疵累，自不得採。而依前開臺北榮民總醫院鑑定報告所示，原告左踝若經復健應可恢復至八成上，此核與系爭保險條款中「殘廢程度與保險金給付表」第9-4-11項一下肢髖、膝及足踝關節中，有「兩大關節」永久遺存顯著運動障害之給付規定不符。從而，原告提起本件給付保險金事件，其所為舉證容有未足，則揆諸首揭條文意旨，自應駁回原告之請求。
五、從而，原告依系爭保險契約之約定，請求被告給付如訴之聲明所示，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，經本院審酌後，認對於判決結果均無影響，爰不一一論述，併此指明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國103年3月28日
民事第三庭法官吳幸娥以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（需按他造人數附繕本，勿逕送上級法院）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院得無庸命補正，逕為裁定駁回上訴。
中華民國103年3月28日
書記官陳怡眞