臺灣高雄地方法院民事判決 96年度岡保險簡字第4號
原 告 戊○○
法定代理人 丁○○
兼訴訟代理人 乙○○
被 告 國寶人壽保險股份有限公司
法定代理人 甲○○
訴訟代理人 丙○○
己○○
當事人間給付保險金事件，本院於民國96年10月16日言詞辯論終
結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣貳拾壹萬零柒佰捌拾柒元，及自民國九十
五年五月三十一日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔二分之一，餘由原告負擔。
本判決原告勝訴部分得假執行；但被告以新臺幣貳拾壹萬零柒佰
捌拾柒元為原告預供擔保後，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、原告主張：原告法定代理人丁○○於民國90年12月11日，以
原告（00年0月00日生）為被保險人（受益人），與被告訂
立主契約「永泰終身保險」，附加契約「日額型住院醫療終
身保險附約」10單位（下稱系爭契約）。原告於93年間經診
斷患有「幼兒自閉症」，為求及早發現及早治療，原告遵從
醫囑住院治療，而自93年6月9日起至94年5月26日在財團
法人長庚紀念醫院高雄分院（下稱長庚醫院）兒童日間病房
住院接受早期療育，共計住院219日，原告出院後，依系爭
契約第11、14、16、17、21條約定，於95年5月16日請求被
告給付「住院醫療日額保險金」新臺幣（下同）219,000元
、「長期住院保險金」208,500元、「醫療雜費保險金」54
,750元、「出院居家療養保險金」109,500元、「平安增
值保險金」59,175元，共計650,925元，然被告以診斷證明
書記載住院「219個半天」為由，僅給付210,788元，尚欠
440,137元未付。爰依系爭契約之法律關係，請求被告給付
保險金及法定遲延利息。並聲明：㈠被告應給付原告440,13
7元，及自95年5月31日起至清償日止，按年息10%計算之
利息。㈡原告願以現金或等值之金融機構無記名可轉讓定期
存款存單為擔保，請准宣告假執行。
二、被告辯稱：系爭契約第10條、第11條明示以「日數」為單位
計算保險金，依民法第123條規定，所謂日，以自然計算法
，1日算足為24小時，以曆法計算法，係指午夜零時至午後
12時，故計算住院日數應以全日計算，且全民健康保險醫療
辦法第33條規定，本保險病房費用，自保險對象住院日起算
，出院日不算，蓋病患住院日皆非當日零時入院，出院日亦
非該日24時出院，故將住院日及出院日2日併算1日，而醫
院於病患出院當日亦未收取費用，此與「日間住院」醫院只
能依病患接受治療時間為半天向健保局申請半日住院費而不
能領取全日住院費相同，此觀全民健康保險醫療費用支付標
準明文將「日間住院」依留院實際治療時間不同，區分為日
間全天及日間半天，而分別支付700點及350點，與一般全
日住院支付點數相異之意旨即明，原告治療時間僅早上約3-
4小時，自僅得依該日住院時數佔全日之比例請求保險金，
又系爭契約第2條第7項有關住院之名詞定義，在保險同業
間已沿用數10年以上，該條款設計之初，並未有「日間住院
」之治療方式，故在風險評估上，並未將「日間住院」納入
保險標的之範圍，倘此種住院模式亦可請領全日住院保險給
付，對多數保險同業共同團體而言，顯失公平，再系爭契約
第10條、第11條之約定，其保險利益在於以被告所給付之保
險金作為原告住院期間所需花費，其給付目的在於填補被保
險人因疾病或傷害必須住院治療所致之損失即醫療費用，原
告接受日間半天之住院治療，被告業已通融給付半日住院保
險金，原告住院期間之醫療照護已獲得保障，被告拒絕給付
全日住院保險金，並未侵害原告權益，亦無違反誠信原則或
有顯失公平情事，且原告接受日間住院治療，因具重大傷病
資格，故免除健保部分負擔，則被告前已給付半日住院保險
金，對原告而言，已屬本於該保險利益而更有所得，倘再容
許被告得請求全日住院保險金，已違反保險契約為最大善意
契約之原則及系爭保險之給付目的。另住院是否持續或中斷
，應依原告接受日間住院治療之實際行為而判斷，始屬公允
，原告住院治療模式僅每週之星期一至五到院治療，逢星期
六、日即未到院，則原告所稱之住院顯為每5日即中斷2日
，與系爭契約第14條所稱持續住院達30日以上得請求長期住
院保險金之要件不符等語。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如
受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、法院判斷：
（一）原告主張其法定代理人丁○○於90年12月11日，以原告為
被保險人（受益人），與被告訂立主契約「永泰終身保險
」，附加系爭契約10單位，原告於93年間經診斷患有「幼
兒自閉症」，而自93年6月9日起至94年5月26日在長庚
醫院兒童日間病房接受治療，原告於95年5月16日請求被
告給付保險金650,925元，被告僅給付210,788元等情，
業據原告提出保險單、保單條款、長庚醫院診斷證明書、
被告公司理賠核定通知單、保險金理賠通知書等為證，且
為被告所不爭執，堪信為真實。
（二）查系爭契約第2條第7項約定：「本附約所稱住院，係指
被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療
時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」該
條款對於所謂「住院」，並無全日留院或日間留院之區別
，可知只要「經正式辦理住院手續」，並「確實在醫院接
受診療者」，即符合上開住院之定義，亦即，不論住院者
夜間是否返家，抑或日間住院或一般住院，自均符合上開
住院之意涵，又長庚醫院於96年9月3日（96）長庚院高
字第683116號函亦載明：「日間住院於目前醫療系統上屬
於一種住院模式，因此個案（即原告）需辦理住院手續後
，進而參與相關治療活動，本院精神科日間留院為半日治
療（每週一至週五），病患於93年6月9日辦理住院至94
年5月26日出院，期間病患共出席219個半日（已扣除假
日及請假未至院的日數）‧‧‧對個案而言，早期療育是
必須接受的治療，故安排該次治療」等語（見本院卷第12
5頁），參以精神衛生法第35條規定，病人之精神醫療照
護方式包括日間留院，亦證日間住院於醫療行為中，有其
必要及積極之作用，則原告自93年6月9日起至94年5月
26日止，確有正式辦理住院手續並接受治療之情事，自符
合系爭契約「住院」之定義。至被告辯稱：依民法第123
條規定，所謂日，以自然計算法，1日算足為24小時，以
曆法計算法，係指午夜零時至午後12時，故計算住院日數
應以全日計算云云，然查，系爭契約第2、10、11、16、
17、21條對每日住院時數並未限定必須住滿幾小時，依保
險法第54條第2項規定：「保險契約之解釋，應探求契約
當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義時，以
作有利於被保險人之解釋為原則。」被告自不得將上開條
款限縮解釋為須住滿幾小時以上始謂住院1日，被告上開
所辯，委不足採。又全民健康保險醫療費用支付標準將住
院區分為日間全天及日間半天，而分別支付700點及350
點，係就醫院如何請領健保費所做規定，系爭契約並未如
健保局事先就24小時住院及非24小時住院（日間留院）之
給付為區別，則本件既符合系爭契約「住院」之定義，被
告即應依約給付保險金，自不得以健保局就「住院」給付
與「日間住院」給付有區別，而謂其亦得請求減少保險金
給付。另被告辯稱：原告因具重大傷病資格故免除健保部
分負擔，被告前已給付半日住院保險金，對原告而言已屬
本於該保險利益而更有所得，倘再容許原告得請求全日住
院保險金，已違反保險契約為最大善意契約之原則及系爭
保險之給付目的云云，惟系爭契約並非實支實付型保險，
而係定額給付型保險，該保險目的乃彌補被保險人因住院
而受有之經濟上損失，此種損失應包含因住院之花費（如
醫藥費、看護費、車資等）及不能工作等損失，被告辯稱
：原告本於該保險利益而更有所得，違反保險契約為最大
善意契約原則及系爭保險給付目的云云，亦不足採。
（三）茲就原告依約得請求被告給付之保險金，說明如下：
１、住院醫療日額保險金：
依系爭契約第11條約定：「被保險人因第10條之約定而
住院治療者，每1投保單位本公司按實際住院日數乘以
100元給付住院醫療日額保險金，但同一次事故給付住
院日數最高以365日為限。」查原告投保系爭契約為10
單位，其實際住院日數為219日，則原告得請求之金額
為219,000元（計算式：100元×219日×10單位=219
,000）。
２、長期住院保險金：
系爭契約第14條約定：「被保險人因第10條之約定而住
院治療且住院日數持續達30日以上時，本公司除給付住
院醫療日額保險金外，另按下列方式給付長期住院保險
金‧‧‧」。本件原告日間住院之日數，如前所述，雖
有219日之多，惟上開日間住院之天數，係扣除假日及
請假未至院的日數等累積而成，有長庚醫院函文附卷可
稽（見本院卷第125頁），且為原告所不否認，故原告
之日間住院並無持續而無中斷30日以上之情形，依上開
條款之約定，原告自不得向被告請求長期住院保險金之
給付，此部分原告之請求，應予以駁回。
３、醫療雜費保險金：
系爭契約第16條約定：「被保險人因第10條之約定而住
院治療者，每1投保單位本公司按25元乘以實際住院日
數給付醫療雜費保險金，但同一次事故以365日為限。
」則原告得請求之金額為54,750元（計算式：25元×21
9日×10單位=54,750）。
４、出院居家療養保險金：
系爭契約第17條約定：「被保險人因第10條之約定經住
院治療而出院後，每1投保單位本公司按50元乘以實際
住院日數給付出院居家療養保險金，但同一次事故以36
5日為限。」則原告得請求之金額為109,500元（計算
式：50元×219日×10單位=109,500）。
５、平安增值保險金：
系爭契約第21條約定：「受益人於申領保險金時，本公
司以保險事故發生日為準，如本附約過去12個月內未發
生任何醫療給付事故，除照約定給付金額給付外，本公
司並將增加金額的1/10為平安增值保險金。」原告以上
得請求之金額共計383,250元（計算式：219,000＋54
,750＋109,500=383,250），其1/10為38,325元，是
原告此部分得請求38,325元。
６、綜上所述，原告得請求之金額共計421,575元（計算式
：219,000＋54,750＋109,500＋38,325=421,575）
，惟被告已給付原告210,788元，是原告尚得請求被告
給付210,787元。又原告於95年5月16日檢附相關文件
向被告請求給付保險金，此為兩造所不爭執，依系爭契
約第9條第2項約定：「本公司應於收齊前項文件後15
日內給付之，逾期本公司應按年利一分加計利息給付之
」，原告請求自被告收齊文件後15日即95年5月31日起
算利息，即屬有據。從而，原告本於系爭契約之法律關
係，請求被告應給付之金額在210,787元，及自95年5
月31日起至清償日止，按年息10%計算之利息之範圍內
，為有理由，應予准許，逾此範圍外之請求，則屬無據
，應予駁回。
四、本件為適用簡易訴訟程序，原告勝訴部分，應依職權宣告假
執行，被告 陳明 願供擔保，請准免為假執行之宣告，經核原
告勝訴部分無不合，爰酌定相當之擔保金額准許之。至原告
敗訴部分，其假執行之聲請，即失所附麗，應併予駁回。
五、結論：本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴
訟法第79條、第436條第2項、第389條第1項第3款、第
392條第2項，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 10 月 30 日
岡山簡易庭
法官秦慧君
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 96 年 10 月 30 日
書記官楊明月