裁判字號：臺北高等行政法院96年訴字第816號判決
裁判日期：民國96年07月05日
裁判案由：公保
臺北高等行政法院判決
96年度訴字第00816號原告甲○○訴訟代理人丁○○被告中央信託局股份有限公司代表人乙○○（董事長）訴訟代理人己○○
戊○○丙○○上列當事人間因公保事件，原告不服公務人員保障暨培訓委員會中華民國95年12月12日95公審決字第0415號復審決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣原告現職為嘉義縣警察局辦事員，為公教人員保險（下稱公保）之被保險人，前於民國（下同）93年5月27日檢具國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）同年4月2日出具之殘廢證明書，向被告申領公保殘廢給付標準表第28-1號半殘廢給付，經被告以93年12月3日中公總現字第09316602011號函否准所請。原告不服，提起復審，經公務人員保障暨培訓委員會94年5月3日94公審決字第0080號復審決定駁回在案。原告復於95年1月12日檢具財團法人天主教聖馬爾定醫院（下稱聖馬爾定醫院）94年12月22日出具之殘廢證明書，向被告申領公保殘廢給付標準表第28-1號半殘廢給付，經被告以95年6月19日中公總現字第09516601723號函否准所請。原告仍不服，提起復審，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：原告未於言詞辯論期日到場，據其提出書狀及準備程序所陳，聲明、陳述如下：
一、聲明：求為判決
１、復審決定及原處分（被告95年6月19日中公總現字第09516601723號函）均撤銷。
２、命被告作成核付原告公保殘廢給付標準表第28-1號半殘廢給付之處分。
３、訴訟費用由被告負擔。
二、陳述：依公教人員保險法第12條規定，並參照聖馬爾定醫院94年12月22日出具之殘廢證明書，及原告曾在94年6月間前往國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）進行複驗，進行心導管檢查之Ｘ光片、心臟超音波及心電圖，原告所患應符合公保殘廢給付標準表第28-1號半殘廢給付標準。原告身體狀況確實很差，所引起之症狀非成大醫院機件檢查數據所能決定。原告常有心律不整之病況發生，引發胸悶痛，接下來全身無力，幾近休克，且為治療病況，向服務機關請假養病期間已超出6個月，現在上班均由配偶接送，僅能從事單純公文登記及接聽電話工作，原告不清楚為何不符合上開標準。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「被保險人在保險有效期間，發生殘廢、養老、死亡、眷屬喪葬4項保險事故時，予以現金給付；其給付金額，以被保險人當月保險俸（薪）給為計算給付標準。」、「被保險人發生傷害事故或罹患疾病，醫治終止後，身體仍遺留無法改善之障礙，符合殘廢標準，並經中央衛生主管機關評鑑合格地區醫院以上之醫院鑑定為永久殘廢者，按其確定成殘當月之保險俸（薪）給數額，依下列規定予以殘廢給付．．．。前項所稱全殘廢、半殘廢、部分殘廢之標準，由主管機關定之。承保機關對請領殘廢給付之案件，得加以調查、複驗、鑑定。」公教人員保險法第12條及第13條分別定有明文。
２、參照公保殘廢標準表第28-1號規定：「慢性心臟病，且有多次心臟衰竭，經連續治療6個月，仍有下列情形之一者：⑴遺留第3度心臟功能損害者。⑵心臟移植者，須經治療6個月後，仍遺留第3度心臟功能損害者。」，該標準表之說明欄規定：「心臟功能損害分類標準（美國醫學會制定）：第3度：有心臟病，且有重度行動障礙，休息時無症狀，但稍有活動即氣喘心悸，或胸痛症狀，不能從事任何操作勞動者。第3度心臟功能損害之可逆性甚高，故病患必需連續治療6個月，而無法改善者可視為半殘廢。」是被告辦理殘廢給付時，須就原告所主張之殘廢情況加以審查，如符合殘廢給付標準者，始可據以核發殘廢給付，並非單憑殘廢證明書及舊有病史為據。
３、原告係由嘉義縣警察局申報參加公保之被保險人，前於93年5月間經由其服務機關檢送公保現金給付請領書及台大醫院同年4月2日出具之殘廢證明書，向被告請領公保殘廢給付標準表第28-1號半殘廢給付，經被告以原告之殘情與該號標準規定不符，以93年12月3日中公總現字第09316602011號函復否准。原告不服，提起復審，經公務人員保障暨培訓委員會94年5月3日94公審決字第0080號復審決定駁回，原告並未依法續行提出救濟。原告復於95年1月間再次經由其服務機關檢送公保現金給付請領書及聖馬爾定醫院94年12月22日出具之殘廢證明書，向被告請領公保殘廢給付標準表第28-1號半殘廢給付。
４、依據聖馬爾定醫院94年12月22日出具殘廢證明書記載，略以原告因高血壓性心臟病、心室中隔缺損合併心衰竭，惟因該證明書首頁未填載「殘廢症狀是否固定且治療終止」及「殘廢情形是否其他治療方法可以改善」等欄，另「治療經過」欄載明仍在門診追蹤治療中，則原告之病情是否已可認定醫治終止，症狀固定，再行治療仍無法改善，以及是否有第3度心臟功能損害之具體症狀等情事，均不無疑義？經被告向出證之聖馬爾定醫院查證，據該院95年3月6日（95）惠醫字第0255號函查復，略以原告之心衰竭與其高血壓性之心臟病有關，故不需予以手術治療；心室中隔缺損（缺損不大），左心室射出分率正常，目前以藥物控制，病情尚可穩定，但運動時氣促仍時有發生，是否會再改善，雖可期待，但這和原告之生活自我調適有相當關係，無法確定等語。復經被告再委請諮詢專科醫師審視病歷，表示參照90年3月3日至95年1月23日心臟內科之門診紀錄，並無提及心臟衰竭相關徵候，其餘紀錄為高血壓、心雜音、超音波檢查，並無法據以認定有第3度心臟衰竭等語。
５、被告為期審慎，再函請原告赴成大醫院複驗，依該院95年5月19日成附醫醫事字第0950005942號函覆複驗結果，略以原告94年6月28日行心導管檢查，檢查結果為第2型心室中隔缺損合併肺動脈高壓及輕微主動脈瓣脫垂，左心室射出率為0.7（即70%），95年4月13日心臟超音波檢查，左心室射出率為64.8%。復經被告委請之諮詢專科醫師審視其複驗結果，表示原告左心室射出率為正常範圍，則原告心臟功能正常，不符合公保殘廢給付標準表第28-1號標準第3度心臟功能損害之規定，被告乃以95年6月19日中公總現字第09516601723號函否准所請。至於原告所提台大醫院所出具93年4月3日確定成殘日之公教人員保險殘廢證明書，為原告之舊有病史，而其所提台大醫院雲林分院口服藥物證明，僅為口服藥名稱及適應症，無法認定其有第3度心臟功能損害。從而，被告已善盡調查之責，並就原告有利及不利之情事，均予以考量，所為處分並無違誤。
６、有關第3度心臟功能損害之判定標準，經被告函請成大醫院查復說明，略以根據心臟內科學最重要之教科書Braunwald'
sHeartDisease第7版（最新版）第495頁左心室射出係數之正常值為0.55～0.75（55%～75%），該院心臟內科遵循此項共識。而依公保殘廢標準表規定，心臟功能損害分類標準係依照美國醫學會制定為準，至於第3度心臟功能損害係為症狀之敘述，並無數據，且必須依據病人主訴，經主治醫師專業判斷，並記載於病歷中。惟原告之病歷並無記載其有第3度心臟功能損害之症狀，且原告左心室射出係數（EF值）為64.8%，屬正常範圍，足證原告未達第3度心臟功能損害之殘廢標準。
理由
一、被告雖於本院96年6月21日辯論終結後之96年7月1日與臺灣銀行股份有限公司合併，而以臺灣銀行股份有限公司為存續公司，惟依行政訴訟法第182條第1項但書規定：「但於言詞辯論終結後當然停止者，本於其辯論之裁判得宣示之。」，本院仍得本於其辯論而為裁判。
二、本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列情形，因依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
三、按「被保險人在保險有效期間，發生殘廢、養老、死亡、眷屬喪葬4項保險事故時，予以現金給付；其給付金額，以被保險人當月保險俸（薪）給為計算給付標準。」、「被保險人發生傷害事故或罹患疾病，醫治終止後，身體仍遺留無法改善之障礙，符合殘廢標準，並經中央衛生主管機關評鑑合格地區醫院以上之醫院鑑定為永久殘廢者，按其確定成殘當月之保險俸（薪）給數額，依下列規定予以殘廢給付．．。前項所稱全殘廢、半殘廢、部分殘廢之標準，由主管機關定之。承保機關對請領殘廢給付之案件，得加以調查、複驗、鑑定。」、「本法第13條第1項確定成殘日期之審定，依下列規定辦理：．．二、醫療或手術後，仍需施行復健治療者，須以復健治療期滿6個月仍無法改善時為準；其他需經治療觀察始能確定成殘廢者，經主治醫師敘明理由，以治療觀察期滿6個月仍無法改善時為準。三、殘廢標準已明定治療最低期限者，以期限屆滿仍無法改善時為準。」公教人員保險法第12條、第13條及其施行細則第47條分別定有明文。次按，公保殘廢給付標準表第28-1號半殘廢之殘廢標準規定：
「慢性心臟病，且有多次心臟衰竭，經連續治療6個月，仍有下列情形之一者：⑴遺留第3度心臟功能損害者。⑵心臟移植者，須經治療6個月後，仍遺留第3度心臟功能損害者。
」，該標準表之說明欄規定：「心臟功能損害分類標準（美國醫學會制定）：第3度：有心臟病，且有重度行動障礙，休息時無症狀，但稍有活動即氣喘心悸，或胸痛症狀，不能從事任何操作勞動者。第3度心臟功能損害之可逆性甚高，故病患必需連續治療6個月，而無法改善者可視為半殘廢。」準此，公保「殘廢」之審定，必須被保險人之病情經醫治終止後呈穩定狀態，且所遺留無法改善之障礙已符合公保殘廢標準者，始得申領公保殘廢給付。
四、本件原告現職為嘉義縣警察局辦事員，為公保之被保險人，前於93年5月27日檢具台大醫院同年4月2日出具之殘廢證明書，向被告申領公保殘廢給付標準表第28-1號半殘廢給付，經被告以93年12月3日中公總現字第09316602011號函否准所請。原告不服，提起復審，經公務人員保障暨培訓委員會94年5月3日94公審決字第0080號復審決定駁回在案。原告復於95年1月12日檢具聖馬爾定醫院94年12月22日出具之殘廢證明書，向被告申領公保殘廢給付標準表第28-1號半殘廢給付，經被告以95年6月19日中公總現字第09516601723號函否准所請。原告仍不服，提起復審，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，並以事實欄所示各節據為爭議。惟查：
１、原告主張其所患符合公保殘廢給付標準表第28-1號半殘廢給付，係以：⑴聖馬爾定醫院94年12月22日出具之殘廢證明書；⑵94年6月間原告在成大醫院複驗之心導管檢查Ｘ光片、心臟超音波及心電圖等為據（見本院96年5月15日準備程序筆錄第2-3頁所載）。
２、原告前於93年5月27日檢具台大醫院同年4月2日出具之殘廢證明書，第1次向被告申領公保殘廢給付標準表第28-1號半殘廢給付，經被告以93年12月3日中公總現字第09316602011號函否准所請，原告不服，提起復審，經公務人員保障暨培訓委員會94年5月3日94公審決字第0080號復審決定駁回，因原告未依法續行救濟而確定在案。
３、其後，原告於95年1月12日檢具聖馬爾定醫院94年12月22日出具之殘廢證明書，向被告申領公保殘廢給付標準表第28-1號半殘廢給付。查上開聖馬爾定醫院出具之殘廢證明書載以：「疾病或意外傷害名稱：高血壓性心臟病、心室中隔缺損合併心衰竭」「初診日期：90年3月3日」「門診日期：90年3月3日至94年12月22日」「「治療經過：病人有前述傷病，目前仍於門診追蹤治療中」「殘廢部位：心臟」「確定成殘日期：94年12月22日」「其他醫院治療經過及其他既往症狀：心室中隔缺損於他院治療」等語；案經被告所屬公務人員保險處就原告之病情是否已可認定醫治終止，症狀固定，再行治療仍無法改善乙節函詢聖馬爾定醫院，據該院95年3月6日（95）惠醫字第0255號函復略以：「張員之心衰竭與其高血壓性之心臟病有關，故不需予以手術治療。心室中隔缺損（缺損不大），左心室射出分率正常，不代表病人就沒有心衰竭，目前以藥物控制該員病情尚可穩定，但運動時氣促仍時有發生，是否會再改善，雖可期待，但這和原告之生活自我調適有相當關係，無法確定」等語；嗣經被告送請專科醫師審查，其審查意見明載：「參照所附90.3.3～95.1.23心臟內科之門診紀錄，並無提及心臟衰竭相關徵候，其餘紀錄為高血壓、心雜音、超音波檢查，並無法據以認定有第3度心臟衰竭。敬請再次確認並提供有6個月以上心衰竭之客觀證據。」等語；被告所屬公務人員保險處乃以95年3月28日中公現字第09516600843號函委請成大醫院心臟科複驗原告之心臟功能障礙情形，據成大醫院95年5月19日成附醫醫事字第0950005942號函檢附原告複驗之檢查報告（Ｘ光光碟片、心臟超音波照片及心電圖），並以診療資料摘錄表載以：「患者甲○○於74年即於台大醫院診斷為心室中隔缺損，因活動時氣喘程度加重，於94年6月28日至本院行心導管檢查，檢查結果為第2型心室中隔缺損合併肺動脈高壓及輕微主動脈瓣脫垂，左心室射出率為0.7（即70%），最近（95年4月13日）心臟超音波檢查，左心室射出率為64.8%」等語；案再經被告送請其專科醫師審審查，審查意見明載：「依據成大醫院提供資料，左心室射出率為正常範圍，應不符合第28-1號標準」等語。綜上，本件被告經向出具診斷證明書之聖馬爾定醫院審慎查證結果，該院表示原告「是否會再改善，雖可期待，但這和原告之生活自我調適有相當關係，無法確定」等語，且原告至成大醫院進行複驗之結果，其左心室射出率為正常範圍【見本院卷第62-63頁，成大醫院96年6月1日成附醫醫事字第0960007080號函送「診療資料摘錄表」表示，根據心臟內科學最重要之教科書Braunwald'sHeartDisease第7版（最新版）第495頁，左心室射出係數之正常值為0.55～0.75（55%～75%），該院心臟內科遵循這項共識等語，而原告複驗結果，左心室射出係數（EF值）為64.8%，屬正常範圍，堪認原告所患尚未達第28-1號之第3度心臟功能損害之殘廢標準】，有成大醫院95年5月19日函附檢查報告（Ｘ光光碟片、心臟超音波照片及心電圖）及診療資料摘錄表可參，並有原告專科醫師審查意見影本附原處分可稽，則被告已盡其調查之責，並就原告有利及不利之事證均予考量，故被告依其調查結果，以系爭95年6月19日中公總現字第09516601723號函否准原告所請公保殘廢給付標準表第28-1號半殘廢給付，經核並無違誤。
４、按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」，又依上揭公教人員保險法第13條第3項規定：「承保機關對請領殘廢給付之案件，得加以調查、複驗、鑑定。」。查被告係公保之保險人，於當事人向其提出公保各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合，並非可單憑殘廢證明書為據。況被告係依被保險人即原告所提公保殘廢證明書，並向原告就診醫院查詢相關疑義及調取其在該醫院之病歷資料，再請原告至成大醫院進行複驗，復徵詢特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，是被告所為處分洵屬有據，並無不洽。
５、況且，原告訴訟代理人即原告配偶於本院96年5月15日審理時，自承原告所患心室中隔缺損是從小就有的疾病（本院卷第45頁），則原告所患是否為公保有效期間發生之保險事故，亦非無疑。
五、綜上所述，被告以95年6月19日中公總現字第09516601723號函否准原告申領公保殘廢給付標準表第28-1號半殘廢給付，並無違誤，復審決定予以維持，亦無不合。原告徒執前詞訴請撤銷，並請求判命被告作成核付原告公保殘廢給付標準表第28-1號半殘廢給付之處分，均為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段、第218條、民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。
中華民國96年7月5日
第三庭審判長法官姜素娥
法官楊莉莉法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國96年7月5日
書記官方偉皓