裁判字號：臺北高等行政法院98年簡字第157號判決
裁判日期：民國98年07月22日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
98年度簡字第157號原告甲00000000被告中央健康保險局代表人乙○○代理總經理訴訟代理人 蔡淑媛 律師上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國98年8月8日衛署訴字第0970025575號訴願決定，向高雄高等行政法院提起行政訴訟，經該院以中華民國97年10月27日97年度簡字第212號裁定移送本院審理，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序部分：
一、本件係因不服行政機關（全民健康保險局）所為新台幣（下同）3萬元以下罰鍰處分而涉訟者，其訴訟標的價額在20萬元以下，依行政訴訟法第229條第1項第2款規定，應適用簡易訴訟程序（行政訴訟法第229條第1項所定適用簡易程序之數額3萬元，業經司法院以民國（下同）92年9月17日院台廳行一字第23681號令增至20萬元，並定於93年1月1日實施），本院並依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論逕行判決。
二、本件被告之代表人於訴訟進行中由 朱澤民 變更為乙○○，茲由被告現任代表人依法具狀向本院聲明承受訴訟，經核尚無不合，應予准許。
貳、實體部分：
一、事實概要：本件原告（醫事機構代號：0000000000）與被告訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保特約醫事機構合約），於承辦全民健康保險醫療業務期間，經被告所屬高屏分局輔導醫療費用按時申報未見成效，且於檔案分析審查時發現異常，被告乃於96年3月6日派員會同中華民國牙醫師公會全國聯合會高屏分區委員會醫師前往原告診所訪查，並借調93年12月及94年1月申報醫療費用之保險對象截至96年3月6日訪查日止之抽樣樣本病歷，惟原告以病歷另放置他處為由拒絕提供，並拒絕於訪視公文簽章，被告乃以其違反全民健康保險法第62條規定，並依同法第76條規定，以96年4月13日健保高字第0960056873號函處以1萬元罰鍰。原告不服，申請複核，經被告以96年5月31日健保高字第0960056982號函（下稱原處分）維持原核定。原告仍表不服，申請審議，經全民健康保險爭議審議委員會以97年1月29日（96）權字第19124號審定書（下稱爭議審定）駁回後，提起訴願亦遭經決定駁回，遂向高雄高等行政法院提起行政訴訟，經該院以97年10月27日97年度簡字第212號裁定移送本院審理。
二、本件原告起訴主張：本件被告所示訪查公文欠缺應記載之公文字號及訪查目的之敘明，且訪查人員亦未出示可辨明身分之證明文件，是該訪查公文違反行政程序法第4條、第5條、第96條、健保特約醫事機構合約第18條第1、2項約定。
又訪查人員未獲同意及不聽制止，擅闖室內並拍照，違法越權與全民健康保險法第62、76條規定不符，而被告96年5月31日健保高字第0960056982號函自承「訪視人員遂以拍照存。」、爭議審定亦載明：「申請人拒絕在訪視公文簽章，訪視人員遂以拍照存證」，被告承認其未獲原告同意，於室內擅自拍照，而業觸犯刑法第306條及民法第184條規定，亦違行政程序法第4條規定，訴願決定未予查明，亦有違法。又訪查公文所載訪查人員： 陳如泰 、 黃瑞興 、 蔡秀珍 、 游燕資 、 葉靜芬 、 溫美玲 之簽署，係事後追簽，且僅證明公文所載「實地審查結果：診所負責醫師…拒絕提供任何病歷相關資料」之事實，而非證明被告於審議程序時所稱：「惟周醫師除拒絕簽收訪查公文外，對高屏分局訪查人員擬拍照存證作法並以肢體制止，致分局未完成拍照，為免該診所日後誣指分局訪查程序不全，當日遂由…陳如泰、黃瑞興二人共同簽名於訪查公文上」，故依案重初供之經驗法則，被告提供全民健康保險爭議審議委員會之意見，確為不實且有誤導之舉，為其臨訟製作。而本件原告依法並無義務提供資料，自無違反全民健康保險法第62、76條規定，被告違法甚明，訴願決定逕予駁回訴願，亦違法錯誤。為此提本件訴訟聲明求為撤銷訴願決定、爭議審定及原處分之判決。
三、被告則以下列各語置辯，並聲明駁回原告之訴：
（一）被告所屬高屏分局對原告輔導醫療費用按時申報未見成效及檔案分析審查發現異常，為瞭解原告提供保險醫療服務情形之需要下，遂依全民健康保險法第62條：「保險醫事服務機構對於主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢、借調病歷、診療紀錄、帳冊、簿據或醫療費用成本等相關資料，不得規避、拒絕或妨礙。」規定，於96年3月6日派員會同中華民國牙醫師公會全國聯合會高屏分區委員會2名醫師一同前往原告執業地點，瞭解其提供全民健康保險醫療服務情形並調閱病歷，並於訪查當日向原告調閱93年12月及94年1月已申報就醫個案病歷，惟經原告以「病歷非放置於診所內」，且「尚未申報之病歷資料並不一定申報」為由拒絕提供，訪視人員表示要一同前往調閱亦遭拒絕，原告顯已違反前揭規定，被告依同法第76條：「違反第六十二條規定者，處新台幣壹萬元以上五萬元以下罰鍰。」規定，以96年4月13日健保高字第0960056873號函處以1萬元罰鍰，依法處分並無不合，原告仍提起本件撤銷訴訟，應予駁回。
（二）又被告所屬高屏分局於96年3月6日訪查前曾多次以電話通知，但始終未能洽得原告接聽電話，故於96年3月6日持具訪查公文暨2位牙醫師至原告診所，到達時再以電話通知原告本人後進入診所，當日訪視人員均出示具照片之員工證件，並遞交訪查公文供原告簽收，惟除遭拒絕簽收外，原告對訪查人員擬拍照取證作法並以肢體干擾，致未完成拍照，嗣由陪同審查之中華民國牙醫師公會全國聯合會高屏分區委員會代表牙醫師陳如泰、黃瑞興2人共同簽名於訪查公文上，證明原告當日行為確已構成違反全民健康保險法第62條所定規避、拒絕或妨礙保險人因業務需要調閱病歷之構成要件，此亦為原告所不否認（亦即當日原告並未配合提供相關病歷資料予訪查人員帶回）。況原告亦不否認訪查人員曾提供訪視公文，僅稱上開公文無發文字號及未說明其訪視目的云云，惟該訪視公文所載發文日期為96年3月6日，而發文字號應係承辦人員漏未登載，惟該函主旨已載明：「茲因業務需要，本分局訂於96年3月6日指派訪查人員致貴院瞭解全民健康保險相關業務，請惠予協助並提供相關資料」，於說明欄並引用全民健康保險法第62、76條規定，自無未於訪視公文上說明訪查目的之疏漏，實無違反合約或行政程序法第5條規定。又當日訪查之人員除被告所屬高屏分局之4名人員外，尚包括
2名中華民國牙醫師公會全聯會高屏分區委員會代表牙醫師，倘被告所屬高屏分局人員未出具身分證件，該2名醫師豈敢陪同訪查？足見原告稱訪視人員未出具足以辨識之身分證件，顯不足採。又被告所屬高屏分局人員依全民健康保險法第62條規定，至保險醫事服務機構之執業地點進行訪查，因而進入其執業場所，係依法令之行為，即非「無故」侵入他人住宅，自無該當刑法第306條之構成要件，亦未構成民法侵權行為，是原告稱被告之行政行為違反行政程序法第4條規定，顯屬無由。
四、按「保險醫事服務機構對於主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢、借調病歷、診療紀錄、帳冊、簿據或醫療費用成本等相關資料，不得規避、拒絕或妨礙。」、「違反第62條規定者，處新臺幣1萬元以上5萬元以下罰鍰。」為全民健康保險法第62條及第76條所明定。次按「甲（即被告）乙（即原告）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」、「（第1項）甲方為審查保險給付需要，得請乙方提供說明，或派員赴乙方查詢或借調病歷紀錄、帳冊、簿據等有關文件，乙方應詳實說明並提供有關文件及資料，不得藉故拒絕。（第2項）前項甲方所派人，員應出示敘明訪查目的之公文及訪查身分證明文件，否則乙方得予拒絕；甲方所派人員所為之行為並應符合行政程序法之規定，乙方並得依行政程序法主張權利。
」復為兩造於健保特約醫事機構合約第1條第1項、第18條約明。
五、經查，本件原告（醫事機構代號：0000000000）與被告訂有健保特約醫事機構合約，於承辦全民健康保險醫療業務期間，經被告所屬高屏分局輔導醫療費用按時申報未見成效，且於檔案分析審查時發現異常，被告乃於96年3月6日由其所屬高屏分局派員會同牙醫師公會全聯會高屏分區委員會2名醫師一同前往原告開業地點，出示如原告所提證物一所示之被告所屬高屏分局96年3月6日函文（下稱系爭函文），請求原告提供其93年12月及94年1月申報醫療費用之病患迄至96年3月6日（訪查當日）之病歷資料，遭原告拒絕，訪查人員乃於系爭函文記載實地審查結果並簽署確認，嗣被告所屬高屏分局旋於翌日（即96年3月7日）再以健保高費一字第0963007338號及第0000000000號函請原告提供20件抽樣就醫個案之病歷等相關資料等情，為兩造所不爭執（原告爭議審定申請書附件一記載附爭議審定卷第7頁參照），且有系爭函文、醫事服務機構基本資料表、健保特約醫事機構合約、檔案資料、被告所屬高屏分局健保高費一字第0963007338號、第0000000000號函暨附件附本院卷第25、94、104-123頁可稽，從而，原告依前揭規定及合約約定既有配合被告因業務需要所為之訪查（或查詢）、借調病歷紀錄等相關資料之義務，其對被告為審查原告診所93年12月及94年1月醫療費用（保險給付）業務需要所為之訪查、借調病歷紀錄等相關資料，予以拒絕，確有違反全民健康保險法第62條規定情事一節，即堪認定。原告稱其而本件原告依法並無義務提供資料，並無違反全民健康保險法第62條規定云云，核無可採。
六、至於原告另雖主張被告所示系爭函文欠缺公文字號及訪查目的之敘明，且訪查人員亦未出示可辨明身分之證明文件，違反行政程序法第4條、第5條、第96條、健保特約醫事機構合約第18條第1、2項約定，又訪查人員未獲同意及不聽制止，擅闖室內並拍照，觸犯刑法第306條、民法第184條、行政程序法第4條規定云云，惟查：
（一）本件被告於96年3月6日派員會同中華民國牙醫師公會全國聯合會高屏分區委員會2名醫師一同前往原告執業地點，瞭解其提供全民健康保險醫療服務情形並調閱病歷，並於訪查當日向原告調閱93年12月及94年1月已申報就醫個案病歷，經原告以「病歷非放置於診所內」，且「尚未申報之病歷資料並不一定申報」為由拒絕提供，訪視人員表示要一同前往調閱亦遭拒絕等情，業據 陳明 ，核與陳如泰、黃瑞興（上開2人為中華民國牙醫師公會全國聯合會高屏分區委員會代表牙醫師）、蔡秀珍、游燕資、葉靜芬、溫美玲簽署確認之實地審查結果記載「診所負責醫師周徐輝表示病歷非放置於診所內，並拒絕提供『任何』病歷相關資料」一節，大致相符；而被告於96年3月6日訪查時，確有向原告出示系爭函文（附本院第25頁），並請求原告提供其93年12月及94年1月申報醫療費用之病患迄至96年3月6日（訪查當日）之病歷資料，遭原告拒絕一節為原告所自承（系爭議審定申請書附件一記載附爭議審定卷第7頁參照），是被告（保險人）係為審查原告診所93年
12月及94年1月醫療費用（保險給付）業務需要，而至原告營業處所進行訪查及借調病歷紀錄等相關資料甚明，亦即被告上開行政行為之內容並無不明確之事，無悖於行政程序法第4、5條之規定。又被告所屬高屏分局訪查人員陳如泰、黃瑞興（上開2人為中華民國牙醫師公會全國聯合會高屏分區委員會代表牙醫師）、蔡秀珍、游燕資、葉靜芬、溫美玲等係執該局系爭函文到場訪查及調取病歷等資料，而該函文亦記載「訂於96年6月3日指派訪查人員至貴院瞭解全民健康保險相關業務…」等語，則各該人員於所訂訪查日執系爭函文至原告營業處所，渠等屬「訪查身分」依系爭函文時得辨明，而訪查當日訪視人員均出示具照片之員工證件一事，亦據被告陳明，是被告派員訪查程序，核與前揭規定及健保特約醫事機構合約第18條約定均無不合，原告空稱訪查人員未出示可辨明訪查身分之證明文件云云，亦無可取。
（二）又系爭函文雖未記載發文字號，惟該函業經被告依分層負責規定授權決行，且於主旨欄揭明「茲因業務所需，本分局（即被告所屬高屏分局）訂於96年6月3日指派訪查人員至貴院瞭解全民健康保險相關業務，請惠予協助並提供相關資料。」等語，觀其內容僅為單純事實之敘述、理由之說明，對原告之權利尚不發生具體之法律上效果，該函文於送達原告收受時雖生通知之效力，惟非屬行政處分甚明，是原告執行政程序第96條稱系爭函文不具備書面行政處分之應記載事項，進而，主張被告所為違反行政程序法第4、5條云云，容有誤會。
（三）至於原告另主張訪查人員未獲同意及不聽制止，擅闖室內並拍照，觸犯刑法第306條、民法第184條規定云云，核與本件違章事實之認定無涉，且非本院所得審究，併此敘明。
七、末查，本件原告（醫事機構代號：0000000000）與被告訂有健保特約醫事機構合約，承辦全民健康保險醫療業務，是其就特約醫事服務機構依前揭規定及合約約定有配合被告因業務需要所為之訪查（或查詢）、借調病歷紀錄等相關資料之義務一事，知之甚詳，猶對被告96年3月6日為審查原告診所93年12月及94年1月醫療費用（保險給付）業務需要所為之訪查、借調病歷紀錄等相關資料，予以拒絕，是其有違反全民健康保險法第62條規定之故意，足堪認定，自應受罰。從而，原處分依並依同法第76條規定，審酌原告違章情節之輕重於法定罰鍰1萬元至5萬元之範圍內處以1萬元之罰鍰，於法並無違誤。
八、綜上所述，原處分認事用法並無違誤；爭議審定、訴願決定遞予維持，亦無不合，原告起訴請求判決如訴之聲明所示，為無理由，應予駁回。
九、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，經核與判決之結果不生影響，無庸逐一論述，併予敘明。
十、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項及第98條第1項前段之規定，判決如主文。
中華民國98年7月22日
臺北高等行政法院第五庭
法官周玫芳上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國98年7月22日
書記官何閣梅