裁判字號：臺北高等行政法院97年簡字第244號判決
裁判日期：民國97年09月30日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
97年度簡字第244號原告甲○○即甲○○診所被告中央健康保險局代表人乙○○（總經理）上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原審定及原核定均撤銷。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔貳分之壹，餘由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣原告與被告間訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（以下簡稱健保合約），辦理全民健康保險醫療業務有效期間自96年3月1日起至98年2月28日止。原告向被告申報96年7月份門診醫療費用，經被告審查結果，以原告就其病患即訴外人 廖勝義 罹患高血脂症開立處方Zolotin及Fenofibrate，未依臨床常規使用第一線藥物為由，核扣降血脂藥費計558點。原告不服，提起申復，仍遭核定不予補付，向全民健康保險爭議審議委員會（以下簡稱爭審會）申請爭議審議，亦遭審定駁回，遂向本院提起行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈被告應給付原告新台幣20,931元⒉訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造主張：㈠原告起訴意旨略謂：
⒈本件原告診所病患廖勝義於96年7月13日之血液檢查中，
其總膽固醇達262mg/dl，三酸甘油脂達551mg/dl，依全民健康保險藥品給付規定表所示，血中三酸甘油脂高於500mg/dl得使用降血脂藥物，原告乃為其開立處方Zolotin（屬Statin類藥物）及Fenofibrate（屬Fibrate類藥物），詎經被告審查結果，初審決定刪扣Statin藥物藥費558點，並依全民健康保險醫事服務機構醫療服務案件抽樣及回推方式核減點數為24,345點（約新台幣﹝下同﹞20,931元），其理由為「代碼319A」（意即未依臨床常規逕用第一線藥物）。原告不服，提出申復，說明Statin與Fibrate皆為第一線藥物，仍經被告審查醫師以「可先使用Statin看反應」為由，核定不予補付。惟此理由令人甚感詫異，蓋本件被核扣之藥物Zolotin正係Statin類藥物，被告審查醫師既認應先使用Statin，卻又不補付原告使用Statin之藥物費用，豈非自相矛盾？再者，被告於其所舉辦之專業審查訓練會議中，亦要求審查醫師審核時，應以初審核扣之理由為審查範圍，不得另以其他理由審查，故被告複核核定不但與其理由自相矛盾，更明顯違背正當法律程序原則。原告不服上開複核核定，申請爭議審議，卻經爭審會以「已同時使用同性質藥物Fenofibrate，無法顯示需給付所申請費用之正當理由」為由審定駁回，顯然忽視複核核定違法之處，未依實證醫學之證據補付原告Statin藥物之給付，審定書甚至救濟途徑之教示都漏未記載。為此，原告提起本件行政訴訟以資救濟，而本件爭點為系爭病例是否需要同時使用兩種降血脂藥物？⒉經查被告降血脂藥物給付規定之法源根據為「ATPIII」
，而「ATPIII」乃一依實證醫學作成之國際準則，其對醫界就高血脂之治療具有聖經般之地位，證據力極高。依「ATPIII」，如高血脂僅係膽固醇過高，應使用Statin類藥物；如只係三酸甘油脂高，應使用Fibrate類藥物；如二者皆高，可先使用Statin，因為Statin除了可以降低膽固醇外，也有較Fibrate為差之降三酸甘油脂之作用。
本例中，患者兩種血脂肪都高，且因三酸甘油脂超過500ml/dl，有併發急性胰臟炎之虞，故須同時使用Statin與Fibrate藥物。是本件病例同時使用Statin與Fibrate兩種藥物，乃係醫療上必須，具有實證醫學之堅實依據，爭審會未盡調查審究之能事，率爾審定駁回原告爭議審議，實屬擅斷，其認事用法顯有違誤。綜上，被告應給付原告20,931元。
㈡被告答辯意旨略謂：
⒈按「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事
服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」、「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」，分別為全民健康保險法第51條第1項、第52條所規定。次按「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。．．．四、治療內容與保險支付標準規定不符。．．．七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。．．．一七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」，復為全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條第4款、第7款、第17款所明定。
⒉查被告於初審時如有核減意見，均於特約醫事服務機構門
診醫療服務點數及醫令清單上列出被告專業審查不予支付理由代碼，有專業審查不予支付理由代碼表附卷可稽；申復時如不予補付，亦會於門診診療費用申復清單審核意見註明不予補付之理由。本件原告於96年8月間申報其96年7月份醫療給付門診診療費用，經被告複核結果，不予補付病患廖勝義部分之診療費用，其理由為「可先使用statin，看反應」。原告不服，申請爭議審議，經爭審會略以「經查所附病歷資料診斷為高脂血症，惟查已同時使用同性質藥物Fenofibrate，無法顯示需給付所請費用之正當理由。」為由予以審定駁回。綜上，原告之訴為無理由，應予駁回。
理由
一、按「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」、「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」，全民健康保險法第51條第1項、第52條分別定有明文。又按「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。．．．四、治療內容與保險支付標準規定不符。．．．七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。．．．一七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」，復分別為全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條第4款、第7款、第17款所規定。
二、本件原告於96年8月間申報其96年7月份醫療給付門診診療費用，經被告複核結果，不予補付病患廖勝義部分之診療費用，其理由為「可先使用statin，看反應」。原告不服，申請爭議審議，經爭審會以「經查所附病歷資料診斷為高脂血症，惟查已同時使用同性質藥物Fenofibrate，無法顯示需給付所請費用之正當理由。」為由予以審定駁回等情，有健保合約、被告特約醫事服務機構點數及醫令清單、被告醫療給付門診診療費用申復清單等影本附於原處分卷可稽。原告雖主張本件病例同時使用Statin與Fibrate兩種藥物，乃係醫療上必須，具有實證醫學之堅實依據，是被告所為處分殊有違誤，爭議審議審定予以維持，實屬擅斷，認事用法顯有錯誤等語。惟查：
㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，
民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀全民健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，然在制度上，其保險事故實際上係由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。因此，在健保制度設計上，必須「透過對保險醫事服務機構之嚴格監督」，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限之保險醫事服務機構之管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當之需求。從而直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機關即應負嚴格之舉證責任。當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機關不同時，醫事服務機關必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，始可推翻保險人之審核結果，若保險人醫師之意見僅屬「具爭議性」或「見人見智」，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤；又爭議審議審定或申復見解，縱容或有與初審理由不同之處，但因其結論相同，亦難因此而認定原審核有所錯誤，均先予說明。
㈡本件被告依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第
15條第4款、第7款、第17款規定，就保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有「治療內容與保險支付標準規定不符」、「病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容」、「其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定」之情形，固就不予支付不當部分之服務，業已註明不予支付之內容及理由。惟查原告診所病患廖勝義於96年7月13日之血液檢查中，其總膽固醇達262mg/dl，三酸甘油脂達551mg/dl，依全民健康保險降血脂藥物給付規定表所示，血中三酸甘油脂高於500mg/dl者，得使用降血脂藥物，原告乃為其開立處方Zolotin及Fenofibrate，其中Zolotin屬Statin類藥物，則被告以「可先使用statin，看反應」為由，複核核定不予補付廖勝義部分診療費用，殊有違誤，自堪認原告業已提出實證醫學之證據證明被告醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤。而爭議審議審定駁回原告之爭議審議申請，爭審會所持理由為「．．．已同時使用同性質藥物Fenofibrate，無法顯示需給付所請費用之正當理由」，因Zolotin既屬Statin類藥物，被告初核及複核核定即屬違誤，本應撤銷，審議審定予以維持，自屬有誤，且同時使用Zolotin及Fenofibrate藥物，既未經被告於原核時加以指摘並認定為係屬不當部分之服務，爭議審議審定復未就何以不能同時使用Zolotin及Fenofibrate藥物及同時使用該2藥物係屬不當等節敘明理由，所為「．．．無法顯示需給付所請費用之正當理由」之認定顯屬率斷，原告起訴指摘非無理由，自應將原審定及原核定均予撤銷。至原告所提給付訴訟部分，其訴之聲明為請求判命被告給付原告20,931元（即初審決定刪扣Statin藥物藥費558點，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務案件抽樣及回推方式核減點數為24,345點，折算金額約20,931元），然因究否能同時使用Zolotin及Fenofibrate藥物及同時使用該2藥物有無不當等節，尚待被告覈實查明後為適當之核定，本院自無從逕為准許，故該部分之請求為無理由，自應予以駁回。末以兩造其餘之主張及陳述等，因與本件判決結果不生影響，爰不予一一指駁論究；另本件依卷內資料，事證已臻明確，故不經言詞辯論為之，均併此陳明。
據上論結，本件原告之訴為一部有理由、一部無理由，依行政訴訟法第236條、第195條第1項、第104條、民事訴訟法第79條，判決如主文。
中華民國97年9月30日
臺北高等行政法院第五庭
法官林育如上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國97年9月30日
書記官蘇亞珍