臺灣臺中地方法院民事判決 103年度中保險簡字第3號
原 告 蔡靜怡
訴訟代理人 劉復
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 黃文欣
蘇維國
陳彥嘉
彭玉君
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國104年9月10日言
詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。
事實與理由
壹、程序部分：
一、按分別提起之數宗訴訟，其訴訟標的相牽連或得以一訴主張
者，法院得命合併辯論，民事訴訟法第205條第1項固定有明
文，惟是否命為合併辯論，法院仍有裁量之權限，並非一經
當事人聲請，法院即應命為合併辯論。又同法第436條之16
規定：「當事人不得為適用小額程序而為一部請求。但已向
法院陳明就其餘額不另起訴請求者，不在此限。」其立法理
由為：如許當事人就不屬小額事件之請求，割裂而為一部請
求，以利用小額程序，適用特別規定，非但增加法院之案件
負擔，影響小額程序功能之發揮，於被告程序上權益之保護
，尤嫌欠周，爰明文禁止之，可見民事訴訟法第436條之16
規定主要在於避免增加法院之負擔，及保護被告之訴訟程序
利益。查被告於民國103年4月15日具狀聲請就本件訴訟與本
院102年度中保險小字第9號、103年度中保險小字第1、3、5
、4、6、7、8、9、10號、103年度中保險簡字第4號等12件
民事訴訟合併辯論並適用通常訴訟程序，理由為本件訴訟與
前開12件民事訴訟之主要爭點相同，且小額訴訟程序略式調
查證據程序，嚴重侵害被告之訴訟防禦權，及避免造成裁判
歧異等語，惟當事人提起民事訴訟，其因訴訟標的金額不同
，或有適用小額、簡易及通常等訴訟程序之區別，此乃涉及
原告行使程序選擇權，原告若選擇適用小額程序而提起民事
訴訟，倘因小額程序而有限制被告聲請調查證據之情形，亦
相對限制原告為訴之變更、追加或行使調查證據之權利，至
被告聲請調查證據應否調查，端視該項證據是否確有關聯性
及必要性，並非當事人聲請調證據，法院即有調查之義務，
此與究係適用小額、簡易或通常等訴訟程序無涉。而本件訴
訟既已達可為裁判之程度，倘依被告聲請將本件訴訟與其他
件民事訴訟採合併辯論，並依通常訴訟程序審理，將可能因
各該案件所主張不同之攻擊、防禦方法，而須重啟調查證據
程序，反而有礙本件訴訟之終結，對兩造即非有利。至於本
件訴訟與其他件民事訴訟之裁判結果有無發生歧異，不在本
院審酌範圍。從而，本院認為尚無將本件訴訟與其他件民事
訴訟命為合併辯論之必要，被告此部分聲請不應准許，合先
敘明。
二、次按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張
或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第25
5條第1項第3款定有明文，依同法第436條第2項規定於簡易
程序準用之。查本件原告起訴聲明請求：「被告應給付原告
新臺幣（下同）132,000元，及自102年10月26日起至清償日
止，按年息百分之10計算之利息」，原告嗣於本院104年9月
10日言詞辯論日當庭變更聲明為：「被告應給付原告132,00
0元，及自102年10月30日起至清償日止，按年息百分之10計
算之利息」，核屬減縮應受判決事項之聲明，合於前開規定
，應予准許。
貳、實體部分：
一、原告主張：
㈠原告於民國78年10月14日向被告投保長青終身保險（保險單
號碼：00000000000號），約定被保險人為原告，保險期間
自78年10月14日起至155年10月14日止，並於89年4月21日附
加「住院健康保險附約甲型」、「住院健康保險附約乙型」
（下稱系爭保險契約)，其中住院保險金甲型為每日新臺幣
（下同）1,000元，乙型為每日3,000元，出院在家療養保險
金則為每日1,500元。原告因重度憂鬱症自102年9月5日起至
102年10月7日在台中榮民總醫院接受日間住院診療，依照原
告於89年4月21日向被告所投保之長春終身壽險附加「住院
健康保險附加甲、乙型」保單契約條款約定，被告應給付原
告上述住院共計24天（22個全日、4個半日），以日額5500
元計算之住院保險金。詎料，原告向被告提出理賠申請後，
經被告102年10月11日受理迄今仍未給付。
㈡原告因重度憂鬱症引起情緒障礙、焦慮及社會人際功能退化
，經醫師診斷必須住院診療，並正式辦理住院手續，自102
年6月6日起在台中榮民總醫院接受日間住院診療，已符合系
爭保險契約之保單條款第2條第11款所約定「住院」之定義
，且系爭保險契約所有條文並未限制住院必須24小時居住在
醫院，亦未明示住院僅指「全日住院」而不及於「日間住院
」、「半日住院」，被告卻以日間留院與全日住院有差異，
不願給付保險金，顯失誠信精神。又系爭保險契約先後於78
年、89年簽訂，依當時有效之修正前精神衛生法第25條規定
：精神醫療方式包括門診、急診、全日住院；日間或夜間住
院、社區復健及居家治療，足見「全日住院」、「日間住院
」及「夜間住院」均為「住院」，此一上位概念，與「門診
」、「急診」有別。且查全民健康保險醫療費用支付標準雖
就一般慢性精神病床住院照護費，與精神科日間住院診療費
(日間全天)、精神科日間住院治療費(日間半天)訂有不同之
給付標準，然系爭保險附約並未如健保局事先就24小時住院
及非24小時住院(日間留院)之給付為區別，則本件既符合系
爭保險附約住院之定義，被告即應依約給付保險金，自不得
以健保局就「住院」給付與「日間住院」給付有區別，而謂
其得拒絕給付保險金或減少保險金給付。
㈢況對於系爭保險契約之附約設計，被告應本於其作為商業保
險公司之專業判斷，將非24小時之日間或夜間住院情形，均
納入危險共同分擔之保險費計收精算範圍，縱被告未將之納
入精算範圍，亦屬被告就本件定型化商業性保險約定應為有
利於被保險人之解釋適用時所應自行吸收之風險，被告卻任
意曲解文字真義，以限縮原告之權利，規避理賠，顯然違反
契約條款及誠信原則。
㈣再依全民健康保險法第39條規定，日間住院係不給付之項目
，但精神病照護，不在此限。足認政府對精神疾病之不同診
療方式已有認知，早於79年間即於精神衛生法規定精神醫療
得採日間住院之醫療方式，並自83年即針對精神疾病病患之
日間住院提供健保給付。另於96年11月1日之後，根據金管
會所頒佈保單示範條款，已刪除精神疾病除外之項目，亦即
於96年11月1日之後，精神疾病住院均須理賠包含日間住院
，兩造雖未就此重新約定保單條款，但根據被告網站最新續
約保單內容，已將精神疾病除外責任拿掉，故兩造間系爭保
險契約內容應以示範條款為依據。
㈤另自醫療內容本質而言，日間住院在精神醫學上稱之為「部
分住院」，性質上屬於全日住院之替代方案，係具有時效性
、機動性積極治療計畫，並於穩定之治療環境中，提供密集
、整合、結構化之醫療行為，較之一般門診，為高密度之精
神醫學臨床治療模式，而與住院相類。最後，自補償經濟上
損失之觀點，保險公司因被保險人住院而給付保險金之理由
，無非為彌補被保險人因住院而受有之經濟上損失。故以此
觀點，日間住院與全日住院並無差別，均應屬系爭保險契約
應賠償之部分等語。並聲明：⑴被告應給付原告132,000元
，及自102年10月30日起至清償日止，按年息10%計算之利息
。⑵原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：
㈠依日間住院之意義與內容，其醫療本質與住院有別：原告所
接受之「日間留院」治療，並非系爭保險契約所約定之住院
。因日間留院，係一種讓病患白天到醫院接受醫療復健，晚
上回家與家人相處之醫療復健模式，其功能在於訓練病人適
應社區生活的能力，與全日住院之短期內安全地接受完整的
精神醫療、快速治癒病情，有顯著的不同，故自醫療本質觀
之，因病患接受治療之自由度極高、接受治療時間短，其實
際上與門診治療無異，而與住院治療之目的及情狀不同。
㈡依系爭保險契約條款之文義解釋，住院不包含日間住院：系
爭保險契約之附約第2條第11項，將住院定義為：「係指被
保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，
經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，依一般
經驗法則及對住院之誠信理解，住院係病人須因疾病或傷害
答一定程度嚴重性，經專業醫師診斷，須辦理入住醫療院所
，有必要進行積極治療及持續看顧者，若欲離院，亦須經醫
師評估；反觀日間住院治療，形式上如同上下班制，請假亦
可不附理由，無庸經醫師評估，亦可自行選擇是否到院接受
治療，故系爭保險契約之附約條款之住院於解釋上，應不包
括日間留院。且依行政院衛生署（現為衛生福利部）100年
12月5日衛署純字第0000000000號函及中央健保局92年8月
20日健保醫字第0000000000號函均示：「日間留院性質為門
診，而非住院」。另自保險契約對價衡平、保險業經營保費
充分性之角度，對於保險契約所約定外之事件，亦不能濫行
給付。
㈢退步言之，縱認日間留院屬住院，原告亦無接受日間留院治
療之必要性：原告雖有正式辦理住院手續並入住醫院之形式
，然保險給付係以有實際必要者為限，對於不必要之住院治
療，必須把關審查，日間住院之診療主要以精神科症狀治療
以及復健為主要目標，相較於全日住院，醫療人員照護密度
較低，與系爭保險契約約定之「必須入住醫院」要件不符，
且復健治療屬系爭保險契約附約第7條第6款之「療養、靜養
」情形，而與住院情形有別，故難認原告之健康情形已達「
住院」治療之必要性。
㈣另縱認原告係住院，且有治療必要性，惟原告所得請求之保
險金，應按其日間住院之時間比例酌給，而不得與全日住院
之病患所請領之保險金相類，方不致對分攤損失之共同團體
內之人不公平等語，資為抗辯。並聲明：⑴原告之訴駁回。
⑵如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、本院之判斷：
㈠原告主張於78年10月14日向被告投保長青終身保險，約定被
保險人為原告，並於89年4月21日附加投保「住院健康保險
附約甲型」、「住院健康保險附約乙型」，後因重度憂鬱症
，自102年9月5日起至102年10月7日在臺中榮民總醫院接受
日間住院診療，並依照系爭保險契約，請求被告給付原告共
計24天（22個全日、4個半日），以日額5500元計算之住院
、出院療養保險金，共計132,000元，經被告拒絕給付等情
，業據原告提出台中榮民總醫院診斷證明書、護理部護理記
錄、病人報到歷史、住院醫療費用收據、理賠申請限時掛號
收據、中國人壽長青終身保險保險單、中國人壽股份有限公
司契約變更申請書、中國人壽股份有限公司住院健康保險附
約保單條款影本為證，被告雖以上情抗辯，惟其對原告提出
上開文書之真正並不爭執，是原告此部分主張自堪信為真實
。
㈡另原告主張被告應給付住院日額及居家療養保險金部分，則
為被告所否認，並以前詞置辯。是本件應審酌者，在於原告
102年9月5日起至102年10月7日止，在臺中榮民總醫院日間
住院治療，是否屬於系爭保險契約所指之住院，而得依約請
領住院日額及居家療養保險金？
⑴按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原
則，保險法第54條第2項固然定有明文。惟按解釋契約，固
須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契
約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨
契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號民事判例
意旨參照）。且當事人間所訂契約，除與強行法令相反外，
其契約中所表示之意思，法院自應依據以為判斷（參見最高
法院19年上字第2584號民事判例意旨參照）。是以，保險契
約條款之解釋，固應先行探求契約當事人之真意為何，倘當
事人之真意仍有爭執時，原則上應作有利於被保險人之解釋
，但契約條款文字若已相當明確，在客觀上已無另為解釋之
餘地時，則保險契約當事人即應均受契約條款之拘束，法院
亦應以該契約條款呈現之真意作為裁判之基礎。
⑵依系爭保險契約第2條第10款關於住院之約定，係指被保險
人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院
手續並確實在醫院接受診療者。是被保險人需具備上開「經
醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及
「確實在醫院接受診療」等要件，始符合系爭保險契約所稱
住院之定義無疑。上開要件中所謂「入住醫院」，依文義解
釋暨一般民眾對此之認知或理解，應係指病患為治療之需而
居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並暫時
以醫院為家之謂，若僅於醫院短暫停留而未過夜者，應不合
於上開文義，且悖於一般民眾之普遍認知。執此，系爭保險
契約就「入住醫院」一詞為前揭之解釋或定義，既合於一般
事理及大眾客觀認知、契約主要目的，亦未違反當事人於訂
約當時對住院認知之真意。排除未實際居住於醫院之留院治
療為住院範圍，自無侵害或損及要保人、被保險人對於住院
之合理了解或合理期待之問題，亦無致喪失保險應有功能之
虞。則基於上開說明，系爭保險契約就住院之「入住醫院」
解釋，以文義及一般人之理解認知而言，其意已甚明瞭，縱
在保險法第54條第2項所定有利被保險人解釋原則之適用下
，其亦不得悖於社會所普遍認知之情形，否則即違誠信契約
制度之目的。查原告因重度憂鬱症自102年9月5日起至102年
10月7日在台中榮民總醫院接受日間留院診療，惟「日間留
院乃部分住院之一種，顧名思義，其在留院處所活動之時間
僅為日間，晚間回家過夜，日間留院處所之治療模式，猶如
『上學』、『上班』一般，留院處所並無嚴格門禁管制，病
人活動自由度較高，留院處所之活動主要以精神科症狀治療
及復健為主要目標，相較於全日住院，醫療人員照護之密度
較低（治療人力時間密度較低）」，卷附行政院衛生福利部
醫事審議委員會0000000號鑑定書之鑑定意見業已明確記載
，是以原告於台中榮民總醫院接受「日間留院」診療，並無
嚴格門禁管制，醫療人員照護之密度亦有不同，與一般社會
大眾普遍認知須受病房嚴格門禁管制之「住院」照護不同，
排除「日間留院」治療為系爭保險契約約定之「住院」範圍
，即無侵害或損及要保人、被保險人對於住院之合理了解或
合理期待，難謂違反誠信原則。
⑶原告主張系爭保險契約先後於78年、89年簽訂，依當時有效
之修正前精神衛生法第25條規定：精神醫療方式包括門診、
急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療，
足見全日住院、日間住院及夜間住院均為「住院」，此一上
位概念，與「門診」有別等語。經查，79年12月7日頒布之
精神衛生法第25條原規定：「精神醫療方式包括門診、急診
、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，96
年7月4日該條酌作文字修正後移列為該法第35條第1項規定
：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險
等情事，採取之方式如下：一、門診；二、急診；三、全日
住院；四、日間留院；五、社區精神復健；六、居家治療；
七、其他照護方式」，依修正後之前揭條文，就精神疾病治
療方式，區分「全日住院」、「日間留院」，足見兩者性質
不同，「留院」與「住院」之法律概念亦不相同，否則在法
律用語上應無必要區別。又該條文之修正理由謂「原條文第
25條分款規定治療方式，列為第1項」，可見醫療單位對精
神疾病之處置方式並無改變，僅將舊法第25條「日間住院」
及「夜間住院」名稱修正為「日間留院」，並非醫療本質有
所改變而修法，故應屬「正名」，由此益證「日間留院」本
質並非住院，否則即無修正之必要。
⑷原告復稱：日間住院在性質上乃全日住院之替代方案云云。
經查，上開鑑定書之鑑定意見第一項固稱「…依文獻報告，
英文稱為Daycare（日間照顧）或partialhospitalizati
on（部分住院），其可區分為3種主要治療模式，第1種為日
間醫院，其主要目標乃係替代全日住院方式，對於有急性精
神疾病症狀者進行診斷治療，…，病人於台中榮民總醫院接
受之日間留院（部分住院）治療，具有替代全日住院治療之
效果，具有第1種部分住院模式之特質」，亦即「日間留院
」治療本質上為「部分住院」，並非「全日住院」，但就治
療效果而言，則具有替代全日住院之治療效果，是以日間留
院之特質仍非全日住院。再者，健保局92年8月20日健保醫
字第0000000000號函稱：「精神科日間住院治療病患，性質
相當於定時之門診治療…」（參見台灣高等法院台中分院
103年度保險上易字第10號），該局既認定日間住院屬門診
，即不屬於住院；又卷附行政院衛生署100年12月5日衛署統
字第0000000000號函則稱：「『全民健康保險醫療統計年報
』報表內容僅門診部分含『日間留院』，住院及出院部分不
含『日間留院』」，即清楚說明，住院及出院部分不包含日
間留院。足見中央衛生醫療主管機關，均認為日間留院之內
容在本質上非住院，雖上開主管機關之函釋，係針對社會保
險性質之全民健康保險而為，然因精神醫學之治療方式不因
全民健康保險與商業保險而存有差異，亦即是否屬住院，係
醫療內容本質問題，無論係商業保險或社會保險，應均無不
同，其解釋及適用上亦應一致，自無不得比附援引之疑慮。
⑸又按保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對
於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財
物之行為，保險法第1條第1項定有明文。依此，要保人給付
保險費與保險人所承保危險事故範圍及發生機率二者具有對
價平衡關係，是保險人須依醫療主管機關就各種疾病發生及
須住院醫療情形提出之統計資料，始得據以訂定系爭保險契
約之保險費率。依行政院衛生署於100年12月15日以衛署統
字第0000000000號回覆行政院金融監督管理委員會保險局之
函文所示，關於住院人數、人次、件數及出院部分等統計表
內容，僅門診部分含「日間留院」，住院及出院部分不含「
日間留院」，有上開函文在卷足稽，是以被告於訂定系爭保
險契約「住院」之保險費率時，顯無從將給付「日間留院」
保險金之風險含括在保險範圍內並依事故發生機率精算應繳
納之合理保險費數額。從而，依對價平衡原則，被告以「日
間留院」非屬系爭保險契約之保險範圍，而拒絕給付原告所
請求「日間留院」之住院保險金，亦非無據。揆諸前揭說明
，原告在臺中榮民總醫院「日間留院」治療期間，既非系爭
保險契約所定之「住院」情形，原告自不得依系爭保險契約
就其「日間留院」期間請求保險金。
㈢綜上所述，原告主張依系爭保險契約，請求被告給付住院及
出院療養保險金共132,000元，及自102年10月30日起至清償
日止，按年息10％計算之利息，洵屬無據，應予駁回。原告
之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所依附，應併予駁回。
四、兩造其餘攻擊防禦方法及經援用之證據，經本院斟酌後，認
均不足以影響本件判決之結果，爰不逐一論列，併此敘明。
五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中華民國104年9月30日
臺灣臺中地方法院臺中簡易庭
法官吳蕙玟
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，
應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國104年9月30日
書記官張捷菡