臺灣嘉義地方法院民事判決 107年度嘉保險簡字第1號
原 告 黃水春
訴訟代理人 張清榮
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 蘇維國
楊家易
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國107年5月22日
言詞辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣279,500元。
訴訟費用新臺幣2,980元由被告負擔。
本判決第1項得假執行。但被告如以新臺幣279,500元為原告預供
擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、原告主張之事實：原告於民國100年9月30日以自己為要保人
及被保險人向被告投保第Q150B000000號保險契約，並附加
「住院健康保險附約（乙型）」，住院保險金日額新臺幣（
下同）3,000元、出院在家療養保險金1,500元，附加「新康
泰綜合住院醫療保險附約」20單位，住院日額保險金2,000
元（下合稱系爭保險契約），嗣原告於106年10月13日至107
年1月8日間因「其他非物質或生理狀況所致之精神疾患」，
於臺中榮民總醫院嘉義分院住院治療共88日，經向被告申請
理賠，被告竟僅給付原告住院45日之住院醫療保險金共計29
4,824元，剩餘43日之住院醫療保險金共計279,500元竟拒絕
理賠，按原告住院係醫師之專業判斷，被告竟以無住院必要
拒絕理賠，實無道理，爰依系爭保險契約之法律關係，提起
本訴訟等語，並聲明：如主文第1項所示。
二、被告方面之抗辯：
(一)按系爭保險契約就「住院」之定義均約定，被保險人除須有
住院事實外，尚須符合「必須入住醫院」、「確實在醫院接
受診療」等要件，是住院應採客觀判斷原則，即是否有住院
必要，應就患者本身所罹患之疾病或遭遇之外傷是否在醫學
客觀上各項檢驗或檢查已達需要住院方式始生治療或照護之
效果，換言之，雖正式辦理住院手續並有入住醫院之形式，
然依保險制度之本旨與系爭保險契約條款約定，保險事故是
否發生，仍須就一般醫療合理之治療程序、被保險人之傷病
情形、實際診療經過及復原狀況等種種因素綜合判斷實質上
被保險人是否確實存有住院治療之必要性，並非醫師或患者
本身之主觀意願即可稱為必須入住醫院即可謂符合系爭保險
附約中關於住院之定義，藉以保障危險共同體之利益。又參
臺灣臺南地方法院99年度保險字第23號判決，認為應以具有
相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，
始屬之，故實際治療之醫師認定有住院必要固應尊重，但仍
須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險契
約為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。再按全民健康保
險爭議委員會「輕病住院之爭議案例」，縱患者正式辦理住
院手續並有入住醫院之形式，然仍須就一般醫療合理之治療
程序、被保險人之傷病情形、實際診療經過及復原狀況等種
種因素綜合判斷實質上被保險人是否確實存有住院治療之必
要性。
(二)觀原告之就醫護理紀錄，似僅因情緒低落、失眠入院，且為
家人要求住院，於住院期間之治療處置內容僅為言語鼓勵與
口服藥物，並未行積極與顯著性之治療，況原告住院過程服
用安眠藥及抗精神病劑抗憂鬱劑，此亦得經醫師開立處方讓
原告於家中施用，並無必須入住醫院始能施打服用之情事，
自難認原告有因嚴重精神病症而必須長期住院治療之必要，
是以，尚難認原告之請求符合系爭保險契約定之給付保險金
要件，原告所請核與系爭保險契約約定未符，被告尚毋庸負
給付保險金之責。
(三)經查，原告於100年9月至101年2月間，曾密集投保各家保險
公司之健康保險，住院醫療日額共計高達約12,000元，僅自
本案住院88日觀之，原告即可獲取高達約105萬元以上之保
險金，況原告所罹精神疾病難以自外觀判定，僅得依患者主
觀描述為醫師收治入院與否之評估依據，與一般疾病之患者
得由各項檢查之結果，客觀呈現病情嚴重之程度者大相逕庭
，另查，原告尚有親戚因相同病症經同一主治醫師收治入院
住院長達85日，又該原告親戚亦以本公司為被告起訴請求給
付保險金，現於鈞院107年度嘉保險簡調字第1號審理中，經
查兩案之原告住院日期及住院日數均相近，發病症狀亦相同
，且均密集於100年間投保高額醫療保險，衡情尚難排除有
引發道德危險之風險，又醫院尚有獲利與病房入住率之考量
，是以，原告主治醫師既已安排原告入院，恐難期待其得為
客觀合理之評估，為釐清事實，仍請鈞院送請第三方機構鑑
定以明原告住院期間之治療計畫，進而評估是否有住院必要
等語，並聲明：原告之訴駁回。如受不利判決，願供擔保請
准宣告免為假執行。
三、本院之判斷：
(一)本件原告起訴主張於100年9月30日與被告簽立系爭保險契約
，嗣原告於106年10月13日至107年1月8日間因「其他非物質
或生理狀況所致之精神疾患」，至臺中榮民總醫院嘉義分院
住院治療共88日，但被告僅給付原告住院45日之住院醫療保
險金共計294,824元，剩餘43日之住院醫療保險金共計279,5
00元則拒絕理賠等情，業據原告提出理賠審核給付通知書、
診斷證明書、出院病歷摘要等資料為憑，且為被告所不爭執
，自堪信為真實。
(二)被告就拒絕理賠剩餘43日之住院醫療保險金一事，辯稱依原
告之就醫紀錄，其乃因情緒低落、失眠等症狀入院，其病情
至106年10月中以後，已趨穩定，未再行積極與顯著性之治
療，故從106年10月中後應已無住院必要等語。經本院依職
權函詢為原告進行治療之臺中榮民總醫院嘉義分院結果，主
治醫師 司徒惠禎 回覆稱：「病患是否需要住院（以精神科而
論），應考量病情嚴重度，對自身或他人危害性，支持系統
是否完備等因素，而有偏向絕對性或相對性需要住院之可能
。本病患一開始因情緒低落，死亡意念，幻聽干擾，失眠等
症狀而入院治療，有其必要性。10月中以後，情緒及睡眠較
有改善，僅存輕微幻聽干擾，後續之治療屬於延續性治療或
鞏固性治療…」等情，有病歷摘要表（補充）1份可佐（本
院卷第231頁），足認本件原告主治醫師針對原告病情及復
原情形，建議原告於106年10月13日至107年1月8日接受住院
接受治療，乃出於醫療上必要，且原告已正式辦理住院手續
，並確實在院接受治療，則原告前開住院治療流程既均符合
系爭保險契約規定，被告即應依約理賠保險金。
(三)被告再爭執稱住院必要應採客觀判斷原則，有無住院必要，
不能僅以主治醫師判斷為準，應送交第三客觀單位鑑定等語
，並引用臺灣臺南地方法院99年度保險字第23號判決、95年
度南保險小字3號判決等其他法院判決為論據。惟按「保險
契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之
文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」，
保險法第54條第2項定有明文；「本附約的解釋，應探求契
約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以
作有利於被保險人的解釋為原則」，系爭保險契約第1條第3
項亦有明定。經查系爭保險契約有關住院之定義，在系爭保
險契約第2條名詞定義中明定「『住院』：係指被保險人經
醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續
並確實在醫院接受診療者」，此有被告所提系爭保險契約影
本1份在卷可佐，由上開契約文字以觀，兩造在系爭保險契
約中就「住院」之定義，僅要求被保險人須具備「經醫師診
斷其疾病或傷害必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及
「確實在院接受診療」等要件，即可請求保險人即被告依約
給付住院保險金，顯見兩造並未就診斷醫師之條件施以積極
或消極之限制，準此，本院認依上開契約文字內涵，所謂「
經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」，自應指實際為被
保險人即原告之疾病或傷害進行診治之主治醫師之判斷意見
而言，被告辯稱不能僅以主治醫師判斷為準，尚乏實據。
(四)至被告雖辯稱原告曾密集投保各家保險公司之健康保險，住
院醫療日額共計高達約12,000元，且原告所罹精神疾病難以
自外觀判定，應送交客觀第三單位鑑定住院必要性云云。然
本件所牽涉爭點主要為「住院醫療保險金」是否應理賠給付
，而非一般醫學理論之研究探討，自應回歸兩造契約約定為
基礎進行判斷，而非窮究醫學理論上之治療方法或住院必要
性，觀諸前揭兩造所訂系爭保險契約，就有關被保險人即原
告是否有住院必要乙節，兩造既僅約定被保險人「經醫師診
斷其疾病或傷害必須入住醫院」等文字，並無事後必須接受
客觀第三者審查判斷始得請領保險金之約定，則被告辯稱應
由其他醫療單位進行鑑定以審查住院之必要性云云，顯係增
加契約所無之限制，已難採信。更何況，基於醫療資源有限
性及合理分配，除非醫院與病患間就住院及醫療行為，已有
明顯違反醫療常規或不合常理之處，甚或發生病患主動要求
住院或醫師不當浮報健保給付等情形，否則臨床主治醫師針
對個案病患之醫療作為與判斷，應受原則性尊重，蓋倘如被
告所辯，若所有牽涉保險理賠之案件，均須逐案進行事後專
業審查有無「住院必要」，無異將使眼下有限之醫療資源，
形成更扭曲之不合理分配，難謂允當。本件原告之主治醫師
司徒惠禎就此已回覆本院「未因病患個人要求等因素而考量
（是否須住院）」等語（本院卷第231頁），且其回覆住院
必要性之專業意見中，又無悖於醫療常規或顯不合理之處，
本院認此個案與他院判決所示案例情形不同，並無另外送交
鑑定之必要。
(五)況醫療行為本身即具有高度變動性與不確定性，主治醫師於
診斷過程必須針對病患當時所呈現病徵及其所提供資訊，綜
整後以醫療專業加以判斷，選擇其所認定最有利病患之處置
與治療，此外，不同醫師所屬醫院之層級、規模、硬體設備
與相應資源，亦常影響醫師醫療作為之判斷，例如倘若醫院
病床不足，則就住院必要性之審核，勢必趨嚴，反之則寬。
經查，臺中榮民總醫院嘉義分院於回覆本院意見中已指明「
根據該病患過去生活鬆散，漫無目標，症狀經常復發之情形
，予以加強治療，譬如安排規律性職能復健、活動治療、建
立常規、加強病識感、服藥配合度等，可減少病患復發性」
等語，足認臺中榮民總醫院嘉義分院係針對原告個人特殊症
狀與病況需要進行診療，其住院必要性之判斷具有合理性，
故原告依系爭保險契約約定請求被告理賠住院醫療保險金，
自屬有據。
四、綜上所述，本件原告主張其於系爭保險契約有效期間之106
年10月13日至107年1月8日間，因「其他非物質或生理狀況
所致之精神疾患」，至臺中榮民總醫院嘉義分院住院治療共
88日，但被告僅給付原告住院45日之住院醫療保險金，尚餘
43日之住院醫療保險金共計279,500元未給付，並請求被告
應依約給付各情，經本院審理結果，認原告之主張於法有據
，從而，原告請求被告給付279,500元，為有理由，應予准
許。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊與防禦方法核與判決結果
不生影響，爰不贅行論述，附此敘明。
六、本件原告勝訴部分，係適用簡易程序所為被告敗訴之判決，
依民事訴訟法第389條第1項第3款之規定，應依職權宣告假
執行。本院併依聲請宣告被告如為原告預供擔保，得免為假
執行。又本件第一審訴訟費用2,980元，應由受敗訴判決之
被告負擔。
七、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第436第2
項、第78條、第389條第1項第3款及第392條第2項，判決如
主文。
中華民國107年6月5日
臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭
法官周俞宏
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本庭（嘉義市○○路
○○○○○號）提出上訴狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。如
委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國107年6月6日
書記官葉昱琳