裁判字號：臺灣新北地方法院106年保險字第9號民事判決
裁判日期：民國107年10月05日
裁判案由：給付保險金
臺灣新北地方法院民事判決106年度保險字第9號原告 莊昇融 訴訟代理人 謝志明 律師被告南山人壽保險股份有限公司法定代理人 許妙靜 訴訟代理人 陳乃慈 律師上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國107年9月3日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣伍拾柒萬叁仟元，及自民國一百零六年三月一日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔五分之四，餘由原告負擔。
本判決第一項於原告以新臺幣壹拾玖萬壹仟元供擔保後，得假執行；但被告如以新臺幣伍拾柒萬叁仟元為原告預供擔保後，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、按關於訴訟之法定代理，依民法及其他法令之規定，民事訴訟法第47條定有明文。又在股份有限公司，董事長對內為股東會、董事會及常務董事會主席，對外則代表公司，公司法第208條第3項前段定有明文；又公司之經理人，在執行職務範圍內，亦為公司負責人，公司法第8條第2項亦有明定。是以，股份有限公司之董事長及經理人，均得單獨對外代表公司。查被告公司於起訴時之董事長為 杜英宗 ，總經理為 陳潤權 ，有保險公司營業執照可按（見本院卷一第43頁）。
又保險業負責人具備資格準則第4條第1項規定：「保險業應置總經理一人，負責綜理全公司（社）業務，且不得有其他職責相當之人。」，堪認陳潤權在執行職務範圍內，為被告公司負責人，至原告起訴狀所載之被告公司董事長杜英宗，雖亦為該公司之負責人，然被告公司於本院應訴所為之訴訟行為，均係以總經理陳潤權代表該公司，是本件起訴時被告公司法定代理人自應列總經理陳潤權代表該被告。又被告公司總經理於民國106年12月29日由陳潤權變更為許妙靜，有保險公司營業執照可按（見本院卷二第43頁），並經許妙靜於107年2月5日向本院聲明承受訴訟在案，經核於法尚無不合，應予准許，合先敘明。
二、原告主張：㈠原告於87年2月27日與被告訂立保險契約，即保單號碼Z000000000之20年繳費保險契約，其險種包括南山人壽綜合意外
險、日額型住院醫療補償保險附約、手術醫療保險、住院費用給付保險附約（含住院費用日額給付、居家療養給付）、新人身意外傷害保險附約。而原告前因水腫、表皮囊腫，依醫師囑咐於長庚醫院財團法人桃園長庚紀念醫院（下稱桃園長庚醫院）自104年11月18日起接受住院治療至105年2月
5日出院，共80天（下稱住院一），其後又因左胸第三第四肋骨骨折，於105年2月15日住院治療至105年4月20日出院，共66天（下稱住院二），共計住院144日。按住院醫療保險附約，住院每日應給付新臺幣（下同）1,000元、住院費用日額給付住院每日應給付3,000元、居家療養給付住院每日應給付1,000元，依上所述，被告於原告住院每日應給付共計5,000元，則144日共計720,000元（計算式：5,00
0元/日×l44日＝720,000元）。依保險法第34條第1項及南山康樂限期繳費終身契約基本條款第12條約定：「本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。逾期本公司應按年利一分加計利息給付。」。查原告於105年8月24日檢附相關病歷資料與診斷證明，向被告申請保險給付，詎料，被告竟以「檢付之診斷證明書及出院病歷摘要等資料綜合判讀，並無留置住院之理由…」等語，拒絕給付保險金。依上開規定，被告應於15日（105年9月8日）內給付之，然被告至今仍未給付，逾期自105年9月9日起依上開請求金額按年息百分之10計算利息。再原告於106年2月間就上開事件向被告提出申訴，然被告於106年3月1日以106南壽保服北字第079號函，拒絕給付保險金，為此提起本件訴訟。
㈡被告於105年5月23日以105南壽保服中字第109號函文說
明二：「…住院係指被保家庭成員因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療。而對於住院之必要性之解釋，應依客觀情形通常會診具有必要性者」等語。然查，依住院醫療保險附約第
2條第5項就「住院」定義：「被保險人若有因疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實醫院接受診療者。」。原告上開疾病業經醫師診斷並建議辦理住院治療，住院醫療保險附約並無被告謂「關於住院之必要性之解釋，應依客觀情形通常會診具有必要性」之要件。然被告自行曲解住院定義之解釋，且創設保險契約條款所無法律要件，倘若，保險契約條款得由保險人自行創設或增加契約條款所無條件者，則保險人均得以此方式，規避保險契約應履行責任。再者，有無住院必要究係由何人認定判斷？若由被告認定判斷，則所有保險住院給付，被告（保險公司）均可辯稱無住院必要性，藉以規避保險契約應負責任。甚且，依保險法第54條第2項與住院醫療保險附約第1條約定：「本附約的解釋，應探求當事人的真意，不得拘泥於所用的文字，如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準。」之解釋原則，保險契約有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則，被告不得自行創設或增設保險契約條款所無之法律要件。
㈢原告確有住院之必要，業經桃園長庚醫院105年12月7日函文回覆敘明：
該函文謂，就醫學而言，原告因病情複雜有腎臟病、高血壓、糖尿病、胃食道逆流諸多疾病並陳述西醫治療效果不佳而尋求中醫治療，並符合病房收治住院標準，原告血壓及血糖控制不佳，且病情時有變化之情形，而有住院接受監控並調整藥物之必要性，以上仍應以病人實際恢復情形為準。綜上，原告確有住院之必要性，住院情形以原告實際恢復情形為準。
㈣另由臺北榮民總醫院鑑定意見回覆可知，原告兩次住院均「
有住院需求」，合理之住院日數由主治醫師判斷之，又藥物外加門診方式治療是否亦可達到與住院相同之治療效果，其回覆病情不一，需求不同，且過程的變化難料因此無法推測判斷之。是患者是否須住院治療本屬醫師之醫療專業判斷與決定之範圍，應尊重醫師專業建議、判斷與決定，尤以患者之病情複雜時，更須尊重其判斷與決定。
㈤併為聲明：被告應給付原告720,000元，及自105年9月9
日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。並陳明願供擔保，請准宣告假執行。
三、被告則以：㈠原告於87年2月27日與被告訂立主約為「南山康樂限期繳費
終身壽險」之保險契約，保單號碼Z000000000，同時訂有9項附約，被告因發現原告多次利用微傷久住醫院，於出院後再向被告申請高額理賠，其家人亦多次利用此一模式向其他保險公司申請高額保險金，後經財團法人保險事業發展中心調處決定均「建議保險人無須給付保險金」，被告因原告有上揭道德危險之虞，於92年10月31日以存證信函表示就附約中之「南山傷害保險」、「南山新人身意外傷害保險」、「傷害醫療保險金─無社會保險」於93年2月27日屆期後不再續保而終止契約。然原告主張上開三附約仍有效存續並訴請保險金，經臺灣彰化地方法院95年度保險字第28號、臺灣高等法院臺中分院97年度保險上易字第5號判決認定上開三附約已屆滿終止在案。嗣原告於101年9月20日申請變更要保人，經被告受理後處理完畢，故保單號碼Z000000000之要保人為 莊依婷 ，被保險人為原告，現有效之保單除前開主約外，另有「二十年期定期壽險附約」、「二十年限期繳費終身個人防癌保險」、「南山人壽手術醫療保險附約-被保險人」、「南山人壽住院醫療保險附約-被保險人」（下稱住院醫療附約）、「南山人壽住院費用給付保險附約-被保險人」（下稱住院費用附約）、「南山人壽住院費用給付保險附約居家療養附加條款-被保險人」（下稱居家療養附約，與住院醫療附約、住院費用附約，合稱系爭保險契約），先予敘明。
㈡原告就住院一，向被告申請系爭保險契約保險金，其診斷證
明書記載「水腫；表皮囊腫，已切除」之原因住院接受中醫藥治療，而係自費住院治療，入院當時檢查水腫情形並無明顯下壓水腫之狀況（Noobviouspittingedema），水腫評估值均在0-1之間，顯見水腫情形並未嚴重，參考原告提供之出院病歷摘要記載：「3.主訴：自覺雙下肢浮腫已數周。
4.病史：原告自覺下肢浮腫，四肢活動不受影響，小便量正常、尿色清、無混濁，解尿偶有無力感、常解完後自覺仍有餘尿，無解尿頻率改變、無尿急感、無漏尿，睡眠狀況普通，白日精神佳…病患告知近來血糖數值稍高，但未經醫療院所診斷，想藉由本次住院一併檢查…病患因雙下肢浮腫住進中醫病房接受中醫治療。5.檢體發現：EXTREMITIES：Noobviouspittingedema（即四肢：無明顯下壓水腫）」及10
4年12月19日至25日住院期間接受皮膚科診斷發現表皮囊腫部分係建議門診手術即可，顯然「表皮囊腫之病症」亦無住院必要性，並參考其他各項檢查結果後認為：原告住院期間接受之血液、尿液、腎功能、心臟超音波等各項檢查，均無異常。鼻竇炎、背部粉瘤狀況經會診胸腔科及皮膚科醫師，亦採門診檢查及建議門診手術等治療。住院期間僅使用口服藥治療，此應可採用門診方式治療，且未接受其他積極性之治療及處置等情形，確實無住院之必要性，不符合系爭保險契約給付住院保險金之規定，於105年5月23日以「不符住院定義」，未符合系爭保險契約保險金約定給付範圍回覆原告。嗣原告於105年8月3日以被告105年5月23日未同意給付保險金之事向財團法人金融消費評議中心申訴，被告考量住院治療經過記載：「11/18-11/30病人住院後抱怨下肢水腫，檢視水腫約1+，…目前症狀穩定下肢無水腫。」，且住院一期間因個人因素請假日數達15次之多，其中12次更告假1日之久，顯見原告水腫之症狀，實無必要住院達80日之情形，合理評估住院天數給付13日住院醫療保險金70,439元，原告亦已收受。
㈢再原告就住院二，其診斷證明記載「左胸第三第四肋骨骨折
」之情形係於105年3月5日至6日住院後請假期間跌倒所致，被告審查原告提供之出院病歷摘要記載：「4.病史：病患自述過去幾周注意到雙下肢浮腫明顯，無明顯時間變化或姿勢性變化…病患因雙下肢浮腫於2015/11/18住進中醫病房接受中醫治療。住院後檢視水腫約1+…因為仍覺下肢水腫，故安排繼續住院治療。5.體檢發現：EXTREMITIES:Noobviouspittingedema（即四肢：無明顯下壓水腫）」、「
12.住院治療經過：…3/5-3/6請假期間跌倒，自述左肩左肋疼痛，外觀無紅腫瘀青外傷…3/14傷科醫師判斷X光：肩關節撕脫…」，被告認為原告水腫病症並無嚴重致須採取住院治療之必要，且請假期間跌倒所致之傷害亦係僅以貼布及口服藥治療。因原告未提供住院二之護理紀錄單，無法查知住院二期間之請假狀況，然依住院二之出院病歷摘要資料亦可查知原告之水腫及跌倒骨折之症狀，均無必要住院達66日。被告於106年3月1日以106南壽保服北字第079號函覆原告，參酌一般醫療常規及臨床實務，評估合理住院天數給付8天住院醫療保險金，並加計利息共計42,148元，然該支票原告並未收受，信件退回被告。
㈣按住院醫療附約第2條第5項約定：「本附約所稱『住院』
係指被保家庭成員因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，準此，住院必須實際住在醫院接受治療方屬契約約定之要件。則保險契約所生權利糾葛，應從整個危險共同團體之利益觀點出發，針對保險事故之發生認定，不得過寬認定，以避免保險金給付過於浮濫，有害整個危險共同團體成員之利益。且保險契約為「最大善意」及「最大誠信」之射倖性契約，保險契約當事人應本諸善意與誠信之最高原則締結保險契約並履行，始得避免道德危險之發生。因此，有關契約條款之解釋原則依保險法第54條第2項規定，除應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義時，以做有利於被保險人之解釋外，亦應符合上述保險契約為最大善意及最大誠信契約之最高原則。基此，被告於審查給付住院保險金之要件時，均會審查是否具有「住院必要性」此一要件，以避免道德危險發生而有害危險共同團體成員之利益，並未逾越上開契約解釋原則。
㈤縱認被告應給付原告住院醫療保險金，則應給付之金額及計算方式亦非如原告主張之數額：
1.按住院醫療附約第3條：「被保家庭成員於本附約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，必須住院治療兩次以上時，若其再次入院日期與其最近前一次出院日之間隔未超過十四日者，其各項保險金的給付及其限額，均視為同一次住院辦理。」、第19條第2項：「若被保家庭成員未以社會保險保險對象身分住院治療者，本公司依被保家庭成員住院日數，按日依附表二『每日病房費用保險金限額』給付『住院費用補償保險金』。惟同一次住院期間給付最多以五十天為限。」。經查，原告住院二之住院期間與住院一之出院期間間隔未超過14日，依住院醫療附約條款第3條約定，視為同一次住院，故各項保險金給付及其限額，均視為同一次住院辦理，並依第19條第2項規定同一次住院期間給付上限為50天，故原告就住院醫療附約部分得請求之金額上限為50,000元。
2.次按全民健康保險醫療辦法（下稱醫療辦法）第13條：「保險對象住院後，不得擅自離院。因特殊事故有離院必要者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出。晚間不得外宿。未經請假即離院者，視同自動出院。」。原告雖非健保身分住院，仍可參考醫療辦法就住院期間請假相關規定之立法意旨。基此，住院期間雖得請假，然並不得外宿，倘若外宿顯然即不符住院之定義，更顯見無住院之必要性。
3.次按住院費用附約第14條第1項：「被保險人依第十三條之約定而『住院』診療時，本公司按下列約定，給付『住院日額保險金』。一、被保險人同一次『住院』之『住院日數』在三十日（含）以內者，按其實際『住院日數』，依所投保單位之『每日保險金額』給付『住院日額保險金』。二、被保險人同一次『住院』之『住院日數』在三十一日至九十日（含）以內者，就超過三十日部分，按其所投保單位之『每日保險金額』的一‧二五倍乘以超過部分實際『住院日數』，加計第一款計算金額給付『住院日額保險金』。但應扣除本公司已給付之住院日額保險金。」。經查，原告於住院一期間共請假15日，住院二期間共請假17日，如附表一、二所示。上述請假日數均與系爭保險契約所約定之住院定義不符，被告認為應予以刪除32日之住院日數。
4.依原告住院一之病歷資料記載「105年1月25日病情已然穩定，建議可門診追蹤治療，且高血壓應到心臟內科門診」及鑑定意見說明：105年1月25日病情穩定，建議可於門診追蹤。住院二病歷資料記載「105年4月20日病人與 陳俊良 主治醫師討論後，表示今日出院，辦理出院手續。」及鑑定意見說明：4月20日病情穩定，但原告拒量血壓等情。顯示原告住院至105年1月25日及同年4月20日，病情均已穩定控制，其後已無住院之必要，然僅因原告不配合辦理出院手續，鑑定意見稱原告有其他困擾，然不足以構成原告有住院之必要，故自105年1月25日及同年4月20日以後之住院期間，均不符住院之必要性而應予以扣除住院日數，即住院一應扣除自105年1月25日至同年2月5日之住院日數12日；住院二應扣除105年4月20日至同年4月26日之住院日數7日。則住院一實際住院日數為53日，住院二實際住院日數為48日，再依據住院費用附約第3條、第14條第1項規定，計算住院保險金。
5.再按居家療養附約第4條第1項第2款、第3項約定：「被保險人於本附加條款有效期間內，因『疾病』或『傷害』經『醫師』診斷必須『住院』診療，且已『住院』診療時，其出院後，本公司依下列約定，給付『居家療養保險金』：二、被保險人非因重大傷病『住院』者，其出院後，本公司按其所投保單位之『居家療養保險金額』乘以實際『住院日數』給付。」、「同一保單年度同一次『住院』，本公司給付『居家療養保險金』最高以『居家療養保險金額』的一百倍為限。」。經查，依據居家療養附約之規定，原告同一保單年度同一次住院，給付上限為10萬元。因原告住院一、二之期間依條款解釋屬於同一次住院，因此居家療養部分請求給付之上限為100,000元。
6.綜上所述，倘鈞院認為原告之病況有住院之必要性，則住院一必要住院日數為53日、住院二必要住院日數為48日，再依據保險契約條款內容計算保險金額，合計保險金為483,750元（如被證20，見本院卷二第195頁），並應扣除原告已收受之保險金70,439元，故倘若被告應給付保險金，依約應為413,311元。
㈦桃園長庚醫院之回覆說明無法證明原告有住院之必要性，陳述如下：
1.有關住院一部分：⑴函覆說明僅客觀陳述原告有腎臟病、高血壓、糖尿病等慢性
疾病，而該些慢性疾病病情嚴重程度如何均未為說明，亦未說明中醫藥病房收治住院標準究竟為何，被告認為該說明並無法證明原告確實有住院之必要性，無證明力存在。且按一般醫學常理慢性疾病若未達嚴重程度，常見之治療方式係以定時赴醫院檢查，並輔以慢性處方箋按時用藥以控制病情。況查原告於住院期間治療方式亦僅以口服藥物或膏藥貼布之方式進行，此種治療方式亦可於門診後領藥返家治療，並非必須以住院方式進行，原告之狀況究竟有何住院必要性，上開函覆內容實未能證明。
⑵病歷上記載慢性腎臟病、高血壓、糖尿病等病史，然原告於
住院一期間所做之各項檢查結果皆未異常，此經被告整理原告住院一之出院病歷摘要中理學檢查、血液檢查、尿液檢查之數值表（即被證14，見本院卷二第33頁），更可一目了然，原告之各項檢查結果數值均在正常值範圍內，確實無住院之必要性。
⑶又基於一般常理西藥治療效果較中藥治療快速且明顯，原告
主張西藥治療不佳轉求中醫治療，實乃因原告不願配合西藥治療所致，此由其於住院期間不願服用西藥治療之情況可證。再由出院病歷摘要中「12.住院治療經過」可知原告高血壓之慢性疾病，於中醫病房住院期間係以服用西藥降血壓之方式治療，然原告經常拒絕服用西藥降血壓藥控制病情，中醫病房乃增加中藥藥方治療。於104年11月28日住院期間血壓高至160/110mmHg時，亦建議原告先服高血壓西藥之方式讓血壓控制，然原告仍拒絕服用，顯見中藥病房治療高血壓或稱能有效控制高血壓之方式主要亦以服用西藥方式進行，並由上揭中醫藥病房控制高血壓此一慢性疾病之治療方式來看原告是否有住院必要性，令人質疑。且原告一直拒絕服用藥物，拒絕配合治療，是否有藉此使病症延續而得以持續留院增加住院日數，亦不免令人有所懷疑。
2.有關住院二部分：⑴函覆說明亦僅客觀陳述原告有腎臟病、高血壓、糖尿病等慢
性疾病，而該些慢性疾病病情嚴重程度如何未為說明，亦未說明中醫藥病房收治住院標準究竟為何，被告認為該說明並無法證明原告確實有住院之必要性。
⑵住院二診斷證明上記載原告因「水腫、左胸第三第四肋骨骨
折」於105年2月15日再次住院接受中醫藥治療，然參照出院病歷摘要資料記載，入院當時檢查水腫情形亦無明顯下壓水腫之狀況（Noobviouspittingedema），水腫評估值均在1-2之間，顯見水腫情形並未嚴重，住院期間亦僅採用口服中藥治療，顯無住院之必要性。而「左胸第三第四肋骨骨折」係於105年3月5日住院期間因個人因素請假外出後，自述有跌倒之情形並經檢查後得知，並非105年2月15日辦理入院當時醫師之診斷而據以判斷有住院之必要性依據，更遑論有關骨折之處置方式亦僅以膏藥療法治療，輔以服用止痛藥方式進行，有何住院之必要性實令人費解。
⑶原告住院二之護理紀錄單（參鈞院卷一第727頁至832頁）
，均未見關於水腫治療之處置方式以及記錄，亦未見原告反映水腫情況嚴重，僅有中醫每周定期診療時紀錄水腫狀況，然程度最重僅屬輕微水腫，且由護理紀錄單可知，自105年
3月5日之後至出院前水腫狀況均為正常，原告有何住院之必要性，實難以理解。
⑷再查原告住院二期間，自105年2月15日甫住院，2月16日
即因個人因素請假外出，請假次數亦高達17次，如附表二所示，原告之病症有何嚴重性實難苟同。且105年2月28日即進行出院評估，105年3月13、27日、同年4月10、24日均有進行出院評估，亦見原告症狀均未嚴重並已可進行出院評估，105年4月19日甚至有未假即外出紀錄。且觀察護理紀錄於105年4月20日主治醫師與原告討論後準備出院，嗣後又拒絕測量生命徵象及尿液檢查，並表示若血壓較高則不願意出院，醫師便同意原告所請。105年4月21日預計出院然原告仍然拒不配合測量血壓、血糖等數值，迨至105年4月26日夜間，原告仍拒絕接受血壓測量，亦未理會護理人員之勸阻即私自離院，種種跡象均顯示原告之病況並未有何住院治療之必要性存在。且原告屢次拒絕配合治療，致病症延續而延長住院日數，不免令人質疑原告是否藉此而領取高額理賠金之道德風險存在。
⑸再住院二期間治療方式多以口服中藥治療，至多輔以針灸療
法（然亦僅有3次治療紀錄：105年2月19日，時間30分鐘、105年2月22日，時間30分鐘、105年3月7日，時間30分鐘），放血療法（治療紀錄2次：105年2月17日，含觀察時間共30分鐘、105年2月24日，含觀察時間共30分鐘），並測量血壓、血糖之數值控制病情，此等控制、治療方式均非必須住院方能進行。
㈧就臺北榮民總醫院之鑑定意見，陳述如下：
1.鑑定意見並無說明中醫判斷原告符合住院必要之要件為何，也未考量原告之理學檢驗數值：
⑴鑑定意見內容並未說明中醫住院標準之判斷依據，僅泛稱經
醫師判斷有住院之必要，亦未就原告之檢查結果、病歷資料、護理紀錄等判斷分析是否有住院必要性。鑑定意見除客觀載明病歷上之各項檢查數值之外，針對請求鑑定及分析之問題，均泛稱由主治醫師判斷，形式上雖名為鑑定意見，實質上並未就原告之病情做分析研判，其鑑定意見實無足採。
⑵再者，請求鑑定之待證事實中請求鑑定機關按一般西醫及中
醫之醫學常規及臨床經驗做出判斷，然該鑑定意見除中醫部分無判斷分析只泛言主治醫師判斷有住院必要之外，就西醫部分亦無分析說明，顯然未依請求鑑定之內容就中、西醫之一般醫學常規及臨床經驗分析。
2.鑑定意見回覆均稱病患「有住院之需求」並不代表病患有住院之必要：
⑴鑑定意見稱健保尚未同意給付中醫住院，故中醫住院病人必
須全額自費，並引用醫療辦法第11條規定（鑑定意見誤植為第15條）：「保險對象有下列情形之一者，特約醫院不得允其住院或繼續住院：一、可門診診療之傷病。二、保險對象所患傷病，經適當治療後已無住院必要。」、第12條（鑑定意見誤植為第16條）：「特約醫院對於住院治療之保險對象經診斷認為可以出院療養時，應即通知保險對象。保險對象拒不出院者，有關費用應由保險對象自行負擔。」，並稱醫院仍可讓病人住院，無強迫出院之規定。並說明病患有住院之需求，病患也簽署住院同意書即認同有住院必要等語。
⑵然是否有住院必要性與病患有住院之需求並不相同，現行中
醫住院並無健保給付，入住中醫病房均須自費，倘病情嚴重程度尚未達住院之必要，但因病患有醫療保險，並同意自費住院，為能申請保險金，符合病患之需求，而由醫師配合開立有住院必要性之診斷證明亦不無可能，此時即有道德風險之虞，故鑑定意見稱原告有住院之需求，顯然不能代表原告確實有住院之必要。更遑論鑑定意見並未就原告有何住院必要性進行鑑定僅泛稱原告有住院之需求，鑑定意見顯不可採。
3.鑑定報告引用之臺灣高等法院98年度保險上易字第11號判決，僅為單一個案之案例：
⑴該則判決僅為高等法院單一法庭之見解，並非最高法院之判
決先例，無拘束下級法院之效力之外，鑑定意見所稱之原則亦僅其歸納該單一判決之結論，亦非司法實務之通說見解。至臺灣高等法院104年度保險上易字第15號判決，該判決即認為「經醫師診斷有住院之必要性」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定「有住院之必要性」即屬符合前揭系爭保險契約條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之。
⑵鑑定意見依其所提之實務見解及其所認為之原則，就本件未
進行實質鑑定，是否已達中醫住院之必要，亦未分析探究，顯然並未提供任何鑑定意見，其鑑定結論不足憑採。
㈨併為答辯聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回。並陳明若受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
四、原告主張其於87年2月27日與被告訂立主約為「南山康樂限期繳費終身壽險」之保險契約，保單號碼Z000000000，並附加「住院醫療保險附約」、「南山住院費用給付保險」、「居家療養附加條款」等附約，原告因有於桃園長庚醫院住院
一、住院二之事實，因而請求被告應給付保險金720,000元本息等情，惟被告拒絕給付，並以前揭情詞置辯。是本件兩造爭點厥為：原告住院一、住院二之事實，是否具備「住院必要性」之要件？原告依前開保險附約，請求被告應給付保險金720,000元，是否有據？茲說明論述如下：
㈠查原告因「1.水腫。2.表皮囊腫，已切除。」、「1.水腫。
2.左胸第三第四肋骨骨折。」，而於桃園長庚醫院有住院一、住院二之事實，有診斷證明書在卷可按。然兩造對於原告是否已具備「住院必要性」則有所爭執，觀諸系爭南山住院醫療保險附約第2條第5項、第10項約定：「本附約所稱『住院』係指被保家庭成員因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、「本附約所稱『醫師』係指合法領有醫師執照之執業醫師。」；另系爭南山人壽住院費用給付保險附約第2條第9項約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經『醫師』診斷其『疾病』或『傷害』必須入住『醫院』，且正式辦理住院手續並確實在『醫院』接受診療者。」。是依上開約定綜合以觀，可見系爭醫療保險契約所稱之「住院」，係指被保險人因疾病或傷害，經領有醫師證書之合法執業醫師診斷其疾病或傷害必須住院，且已辦理住院手續，並確實在醫院接受診療之謂。被告固抗辯：被告就原告申請給付保險金之請求，應審查個案是否具備「住院必要性」，並未逾越契約解釋原則，就原告住院一、二之事實，依原告住院期間之病歷記載及治療方式，參酌一般醫療常規及臨床實務，合理評估原告之住院期間分別為13日、8日，於法應無不合云云。惟按，保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。保險制度之目的，在於自助互助，共同分擔危險。保險契約乃典型之附合契約，並具有最大善意契約之特性，故保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能而為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，參諸保險法第54條第2項之規範意旨，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，有違對價平衡原則，致喪失保險應有之功能。而若保險條款之文義業已明確，已能充分明白表示保險契約之承保範圍時，則不宜逸脫條款文義之界限，捨棄其文義，另為額外之補充，否則保險契約之解釋將流於恣意，有礙保險市場之正常發展，自非妥適。茲由系爭保險契約前揭約定關於「「住院」所為之文義解釋以觀，顯然並未限制須依據一般醫學常規及臨床實務，在客觀情形下通常會診斷必須住院治療，始得認被保險人確實符合「住院之必要性」。則衡諸保險法第54條第2項之規範旨趣及上開說明，應認只須負責診治之醫師，係合法領有醫師執照之執業醫師，並經其診察結果，依其醫療專業之判斷，認被保險人有住院治療之必要，且已確實辦妥住院手續，並於醫院接受診療，即應認已符合「住院必要性」之本旨。本件原告既經桃園長庚醫院之合法執業醫師診斷其疾病必須住院，且已辦理住院手續，並確實在該院接受診療，自應認已符合「住院必要性」。況本件經依被告聲請送兩造合意選定之臺北榮民總醫院鑑定，經該院函覆本院稱：「（住院一是否僅能採住院治療否則無法治療？抑或可改成門診方式治療？）病人病情有住院需求，病人也簽署住院同意書。可待病情穩定後，門診追蹤治療。」、「（住院二是否僅能採住院治療否則無法治療？抑或可改成門診方式治療？）病人莊０融第二次住院的診斷同第一次，惟住院期間有跌斷肋骨的情形，併同治療之。因此同回覆（一），有住院需求，經治療後病情穩定，則可由門診追蹤治療」、「（住院一、住院二倘僅能採住院治療，按一般醫學常規及臨床經驗而言〈西醫及中醫〉，其合理之住院日數各應為幾日？判斷依據為何？）一般並無合理住院日數規定，是依病人病情由主治醫師判斷之」、「（倘住院一、住院二改以『藥物外加門診方式治療』，是否亦可達到與住院相同之治療結果？）由於病人莊０融病情不一，需求不同，且過程的變化難料，因此無法推測不同治療途徑的治療結果。」等情，亦難認原告並不具備「住院必要性」。是被告就上開保險約款所為之解釋，無異限縮其承保危險之範圍，自難執為有利於被告之認定。
㈡復按，系爭南山住院醫療保險附約第3條約定：「被保家庭
成員於本附約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，必須住院治療兩次以上時，若其再次入院日期與其最近前一次出院日之間隔未超過十四日者，其各項保險金的給付及其限額，均視為同一次住院辦理。」、第19條第2項約定：「若被保家庭成員未以社會保險保險對象身分住院治療者，本公司依被保家庭成員住院日數，按日依附表二『每日病房費用保險金限額』給付『住院費用補償保險金』。惟同一次住院期間給付最多以五十天為限。」。經查，原告住院一係因「1.水腫。2.表皮囊腫，已切除。」，住院期間為
104年11月18日至105年2月5日，共80日；住院二係因「
1.水腫。2.左胸第三第四肋骨骨折。」，住院期間為105年
2月15日至105年4月20日，共66日，且依桃園長庚醫院10
5年12月7日函覆本院之函文可知，原告均係因主訴雙側下肢浮腫數周而住院，而住院二雖另有「左胸第三第四肋骨骨折」之病症，然依其病程記錄記載：「3/5-3/6請假期間跌倒，自述左肩左肋疼痛，外觀無紅腫瘀青外傷，…，照胸腔
X光發現左肋骨骨折…」等情（見本院卷一第325頁），是應認原告住院一、住院二，均係因「水腫」之同一疾病而住院，且原告住院二再次入院日期與住院一之出院日，僅間隔10日，未逾14日，則依系爭南山住院醫療保險附約第3條約定，其各項保險金給付及其限額，均應視為同一次住院辦理，又原告住院一、住院二之實際住院日數共計114日（計算式：65＋49＝114，實際住院日數之計算詳後述），依系爭南山住院醫療附約第19條第2項約定，住院期間給付最多以50日為限，則原告就住院醫療保險金得請求被告給付50,000元（計算式：1,000元/日×50日＝50,000元）。
㈢次按，系爭南山人壽住院費用給付保險附約第14條第1項約
定：「被保險人依第十三條之約定而『住院』診療時，本公司按下列約定，給付『住院日額保險金』。一、被保險人同一次『住院』之『住院日數』在三十日（含）以內者，按其實際『住院日數』，依所投保單位之『每日保險金額』給付『住院日額保險金』。二、被保險人同一次『住院』之『住院日數』在三十一日至九十日（含）以內者，就超過三十日部分，按其所投保單位之『每日保險金額』的一‧二五倍乘以超過部分實際『住院日數』，加計第一款計算金額給付『住院日額保險金』。但應扣除本公司已給付之住院日額保險金。三、被保險人同一次『住院』之『住院日數』超過九十日者，就超過九十日部分，按其所投保單位之『每日保險金額』的一‧五倍乘以超過部分實際『住院日數』，加計第一、二款計算金額給付『住院日額保險金』。但應扣除本公司已給付之住院日額保險金。」。經查，原告在住院一期間，於104年11月25日、12月1日、12日、19日、27日、105年
1月2日、7日、9日、12日、15日、17日、22日、27日、28日、31日，各有如附表一所示之請假外出紀錄；另在住院二期間，於105年2月16日、20日、22日、29日、3月3日、5日、10日、17日、19日、20日、22日、24日、26日、4月1日、2日、9日、17日，各有如附表二所示之請假外出紀錄，此有卷附護理記錄可按（見本院卷一第113至137頁、第728至815頁），該請假外出期間，自客觀上而言，確非在「醫院」接受診療，自與系爭保險契約約定之經醫師診斷須入住醫院診療有間，縱使原告係依醫院請假規則經准假外出，惟該等請求外出期間既未實際入住醫院接受治療，自無請求住院保險金之權利。準此，原告在住院一期間，請假外出日數計有15日，自當扣除，是實際住院日數應為65日；又原告在住院二期間，請假外出日數計有17日，亦當扣除，是實際住院日數應為49日。又原告住院一、住院二應視為同一次住院，已如前述，則原告同一次住院之實際住院日數合計為114日。從而，依前揭契約約定，原告得請求被告給付住院日額保險金423,000元（計算式：3,000元/日×30日×1＋3,000元×60日×1.25＋3,000元×24日×1.5＝423,000元）。
㈣再按，系爭南山人壽住院費用給付保險附約居家療養附加條
款第4條第1項第2款、第3項約定：「被保險人於本附加條款有效期間內，因『疾病』或『傷害』經『醫師』診斷必須『住院』診療，且已『住院』診療時，其出院後，本公司依下列約定，給付『居家療養保險金』：二、被保險人非因重大傷病『住院』者，其出院後，本公司按其所投保單位之『居家療養保險金額』乘以實際『住院日數』給付。」、「同一保單年度同一次『住院』，本公司給付『居家療養保險金』最高以『居家療養保險金額』的一百倍為限。」。經查，原告住院一、住院二日數共計114日，已如前述，依上開約定，居家療養保險金最高以100倍為限，是以，原告得請求被告給付之居家療養保險金為100,000元（計算式：
1,000×100＝100,000）。
㈤至被告雖抗辯其就住院一部分，業於105年8月25日函覆原
告，經再評估後，認為合理住院日數為13日，故給付13日住院醫療保險金並加計利息共計70,439元予原告，原告已於10
5年9月7日收受，是自應扣除原告已收受之保險金70,439元云云，並提出105年8月25日（105）南壽申字第1050000156號函及原告105年9月7日收受回執為證。惟關於被告已給付住院醫療保險金70,439元予原告之事實，已為原告所否認，按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，是被告就此利己事實自應舉證證明之。然觀諸被告所提出上開105年8月25日函文僅記載：「…參酌相關檢查正常後即可採門診治療之臨床醫學常規，故本公司就您上述住院期間再評估合理住院天數給付13天住院醫療保險金在案，諒您已收訖無訛。…」等內容，不僅並無保險金給付日期及給付金額之記載，且亦無關於給付方式之記載，是原告縱有於105年9月7日收受上開函文，亦尚難逕認被告確實已給付住院醫療保險金70,439元予原告，此外，被告就其已給付上開保險金予原告之事實，並未提出其他證據舉證以實其說，故被告抗辯應扣除原告已收受之保險金70,439元云云，不足為採。
㈥從而，原告依系爭保險契約，請求被告給付住院醫療保險金
50,000元、住院日額保險金423,000元、居家療養保險金100,000元，共計573,000元，洵屬有據，應予准許，逾此範圍之請求，則屬無據，不應准許。
五、末按，保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定有明文。查原告雖主張已於105年8月24日備齊相關文件向被告申請給付，被告拒絕給付，利息起算日應為105年9月9日，惟原告並未舉證證明其交齊相關證明文件予被告之日期，參酌被告於106年3月1日以106南壽保服北字第79號函覆原告拒絕理賠，是本件遲延利息起算日應自106年3月1日起算為當。是原告就被告應給付之保險金，併請求自
106年3月1日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，亦屬有據，應予准許。
六、綜上所述，原告本於系爭保險契約之法律關係，請求被告應給付保險金573,000元，及自106年3月1日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許；逾此部分之請求，為無理由，應予駁回。
七、兩造均陳明願供擔保，聲請宣告假執行或免為假執行，經核原告勝訴部分，於法尚無不合，爰分別酌定相當之擔保金額宣告之；至原告敗訴部分，其假執行之聲請，因訴之駁回而失所依據，應併予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、攻擊防禦方法及所提之證據，均核與本案判決所認結果不生影響，爰毋庸逐一再加論述。至原告於本件言詞辯論終結後，雖復具狀主張其聲明請求金額計算有誤，變更聲明第一項為被告應給付原告809,
500元及自105年9月9日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，惟原告起訴時主張之金額及其計算式並無顯然錯誤情事，其變更後之聲明，既未經為本案之言詞辯論，本院自毋庸審酌，併此敘明。
九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。中華民國107年10月5日
民事第五庭法官王士珮以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國107年10月5日
書記官梁馨云附表一：原告住院一期間請假表┌──┬───────┬─────────┬─────────┐│編號│日期│請假原因│請假時間│├──┼───────┼─────────┼─────────┤│1│104年11月25日│因個人需要請假外出│15：40-18：00│├──┼───────┼─────────┼─────────┤│2│104年12月1日│因個人需要請假外出│10：10-13：00│├──┼───────┼─────────┼─────────┤│3│104年12月12日│因個人需要請假外出│18：09-隔日18：30│├──┼───────┼─────────┼─────────┤│4│104年12月19日│因個人需要請假外出│18：00-隔日18：00│├──┼───────┼─────────┼─────────┤│5│104年12月27日│因個人需要請假外出│18：00-隔日18：00│├──┼───────┼─────────┼─────────┤│6│105年1月2日│因個人需要請假外出│16：50-隔日16：50│├──┼───────┼─────────┼─────────┤│7│105年1月7日│因個人需要請假外出│19：45-隔日19：00│├──┼───────┼─────────┼─────────┤│8│105年1月9日│因個人需要請假外出│18：00-隔日18：00│├──┼───────┼─────────┼─────────┤│9│105年1月12日│因個人需要請假外出│21：40-隔日21：40│├──┼───────┼─────────┼─────────┤│10│105年1月15日│因個人需要請假外出│23：35-隔日22：35│├──┼───────┼─────────┼─────────┤│11│105年1月17日│因個人需要請假外出│15：10-隔日15：10│├──┼───────┼─────────┼─────────┤│12│105年1月22日│因個人需要請假外出│21：30-隔日21：30│├──┼───────┼─────────┼─────────┤│13│105年1月27日│因個人需要請假外出│09：30-15：33│├──┼───────┼─────────┼─────────┤│14│105年1月28日│因個人需要請假外出│12：30-隔日12：35│├──┼───────┼─────────┼─────────┤│15│105年1月31日│因個人需要請假外出│18：05-隔日18：05│└──┴───────┴─────────┴─────────┘附表二：原告住院二期間請假表┌──┬───────┬─────────┬─────────┐│編號│日期│請假原因│請假時間│├──┼───────┼─────────┼─────────┤│1│105年2月16日│因個人需要請假外出│18：00-23：00│├──┼───────┼─────────┼─────────┤│2│105年2月20日│因個人需要請假外出│22：00-隔日22：00│├──┼───────┼─────────┼─────────┤│3│105年2月22日│因個人需要請假外出│14：30-23：30│├──┼───────┼─────────┼─────────┤│4│105年2月29日│因個人需要請假外出│19：05-隔日19：05│├──┼───────┼─────────┼─────────┤│5│105年3月3日│因個人需要請假外出│15：30-23：30│├──┼───────┼─────────┼─────────┤│6│105年3月5日│因個人需要請假外出│17：00-隔日17：00│├──┼───────┼─────────┼─────────┤│7│105年3月10日│因個人需要請假外出│16：20-20：30│├──┼───────┼─────────┼─────────┤│8│105年3月17日│因個人需要請假外出│19：10-22：00│├──┼───────┼─────────┼─────────┤│9│105年3月19日│因個人需要請假外出│10：00-隔日10：00│├──┼───────┼─────────┼─────────┤│10│105年3月20日│因個人需要請假外出│13：45-20：00│├──┼───────┼─────────┼─────────┤│11│105年3月22日│因個人需要請假外出│08：30-隔日08：30│├──┼───────┼─────────┼─────────┤│12│105年3月24日│因個人需要請假外出│11：15-20：00│├──┼───────┼─────────┼─────────┤│13│105年3月26日│因個人需要請假外出│11：00-20：00│├──┼───────┼─────────┼─────────┤│14│105年4月1日│因個人需要請假外出│16：00-23：00│├──┼───────┼─────────┼─────────┤│15│105年4月2日│因個人需要請假外出│12：00-隔日12：00│├──┼───────┼─────────┼─────────┤│16│105年4月9日│因個人需要請假外出│11：00-隔日12：00│├──┼───────┼─────────┼─────────┤│17│105年4月17日│因個人需要請假外出│20：00-隔日20：00│└──┴───────┴─────────┴─────────┘