臺灣高雄地方法院民事判決 100年度雄保險簡字第7號
原 告 游淑妃
訴訟代理人 辜俊傑
被 告 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 劉中興
訴訟代理人 郭憲文 律師
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國101年3月20日言詞
辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣貳拾萬伍仟玖佰元，及其中陸萬伍仟玖佰
元自民國一○○年二月十七日起，其中壹拾肆萬元自民國一○○
年九月十六日起，均至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決得假執行。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或
減縮應受判決事項之聲明者不在此限，民事訴訟法第255條
第1項第3款定有明文。查原告起訴請求被告給付新臺幣（
下同）100,000元，及其自民國100年2月17日起至清償日
止按年息10%計算之利息，嗣於訴訟進行中更正聲明為如主
文第1項所示，核其所為，屬應受判決事項聲明之擴張，原
告所為訴之變更合於法律規定，應予准許，合先敘明。
二、原告主張：伊於98年3月5日，以其女 辜詩秦 為被保險人，
伊為要保人及受益人，向被告投保保單號碼000000000000號
之祥安終身壽險，並附加「三商美邦新住院醫療保險附約」
計畫D(下稱系爭附約)。嗣辜詩秦於99年9月間因「混合性
發展遲緩」至財團法人長庚紀念醫院高雄分院（下稱長庚醫
院）就診，經醫師診斷伊必須入住日間病房，伊遂正式辦理
住院手續並確實在醫院接受診療，住院期間為99年9月10日
至100年8月止，依系爭附約之約定，每日病房費用保險金
限額2,000元，又每次住院申請日數最高不得逾120日，故
被告依約應給付保險金240,000元（2,000×120），扣除
被告已給付之保險理賠34,100元，被告尚應給付205,900元
。並聲明：被告應給付原告205,900元，及其中65,900元自
100年2月17日起、其中140,000元自100年9月16日起，
均至清償日止，按年息10%計算之利息。
三、被告則以：系爭附約第2條第5項所稱「住院」並不包含日
間半日式住院，且辜詩秦每日到院2小時，係屬定時門診之
性質而已，住院應係24小時在院，此由系爭附約第11條規定
日額保險金之給付以日數作為條件即可得知。另辜詩秦每日
到院2小時乃療養或靜養，為系爭附約第15條第5款規定除
外責任之項目。縱令本件符合系爭附約住院之定義，然本件
日間半日式住院健保局僅給付半日438元之給付，依比例原
則，被告至多僅需給付每日1/2之保險金等語資為抗辯，並
聲明：原告之訴駁回。
四、原告主張其於98年間，以辜詩秦為被保險人，伊為要保人及
受益人，向被告投保保單號碼000000000000號之祥安終身壽
險，並附加系爭附約，辜詩秦於99年9月間因「混合性發展
遲緩」至長庚醫院就診，並於99年9月10日至100年8月止
，入住日間病房，被告已給付之34,100元等情，為被告所不
爭執，復有診斷書、理賠同意書、系爭附約、保險給付同意
書在卷可參，堪信屬實。原告主張系爭附約第2條第5項所
稱「住院」包含日間住院，則為被告所否認，並以前揭情詞
置辯，是本件爭點即為本件住院有無符合系爭附約第2條第
5項之定義；辜詩秦入住長庚醫院日間病房，是否屬於系爭
附約第15條第5款規定除外責任之「療養或靜養」；如認原
告得依系爭附約第2條第5項請求保險金，被告抗辯應依1/
2比例給付保險金，有無理由。經查：
㈠系爭附約第2條第5項約定：「本附約所稱『住院』係指被
保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理
住院手續並確實在醫院接受診療者。」（下稱系爭約款），
按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原
則，保險法第54條第2項定有明文。是兩造對於系爭附約所
約定之「住院」是否限於全日住院有疑義時，自應依上開法
律而為解釋。依系爭約款並未區別日間住院、夜間住院，全
日住院或半日住院，亦未特別載明住院須24小時在院接受治
療，是以只要「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式
辦理住院手續」並「確實在醫院接受診療」，即符合系爭附
約「住院」之意涵。
㈡被告雖辯稱：系爭附約第11條約定之「住院日額保險金」之
給付，係以「日數」作為給付保險金之條件，而所謂「一日
」，依民法第121條規定，必須由0時至24時屆滿為止為一
日，是辜詩秦並未住院「一日」，自不得請求「一日」保險
金。惟依系爭附約第2條第5項之約定，就住院保險金之請
求，明定僅須被保險人「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住
醫院」，即得依約請求，至於該附約第11條之約定不過是住
院保險金數額計算之依據，並非「保險範圍」或「保險事故
」是否發生之定義，不得以此推定系爭保險契約有關「住院
」之定義即係以24小時入住為限。況且，本件保險契約係簽
訂於98年間，當時「日間住院」制度已行之多年，被告若不
願將日間住院列入承保範圍，或認為日間住院應與一般住院
之理賠條件分開處理，當可在契約條款中明文約定或加以排
除，此顯非訂約當時所無法預料之情形，自不能以未一日住
院即謂不符合「住院」之定義。
㈢被告雖抗辯辜詩秦每日到院2小時，屬定時門診，並聲請本
院函詢長庚醫院，辜詩秦之前揭治療可否以門診代替，經函
覆以「因發展障礙之重要治療黃金期為3-6歲，故病童需在
密集的醫療介入及家長共同參與治療、學習治療教材的方式
，方能使病童在最短的時間內恢復正常發展，住院治療確有
其必要性，也較每週1次之門診治療為佳。」，亦肯認因應
原告之病情，住院相較門診之治療，較有療效，是原告應具
住院之必要性，堪以認定。而辜詩秦於長庚醫院住院期間，
雖每日僅至醫院2小時，惟其餘在醫院以外之時間，係因有
家庭介入及生活訓練之必要，此種日間病房之住院型式，較
全日住院應更能提供適合之治療，如強令其24小時入住醫院
，恐不利於其病情之療癒，是辜詩秦於每日至長庚醫院2小
時以外之時間，難認無接受治療之效果，亦難認不符系爭保
險契約約定之住院。綜合上述，辜詩秦於99年9月10日至10
0年8月止，入住長庚醫院日間病房，雖每日僅至醫院2小
時，仍應符合系爭約款「住院」之定義。
㈣系爭附約第15條第5款：「被保險人因下列原因所致之疾病
或傷害而住院治療者，本公司不負給付該被保險人各項保險
金的責任：五、健康檢查、療養、靜養、（…略）」，然辜
詩秦在長庚醫院所接受之治療乃包括發展向度、家庭介入及
生活訓練，並非「療養」。而詳細內容甚多，僅列舉部分如
下：語言表達、理解能力、認知能力、感覺動作、動作協調
、平衡能力及動作計畫能力。此經長庚醫院前揭函文函覆明
確，足認辜詩秦所接受之治療乃醫療行為，顯非療養、靜養
之項目，是被告抗辯該日間住院係系爭附約第15條第5款規
定除外責任之項目，亦不足採。
㈤被告雖以日間半日式住院健保局僅給付半日438元，抗辯應
依比例計算保險金，惟健保給付之標準核與本件保險金給付
之標準無涉，系爭附約附表一明定計畫D每日病房費用保險
金限額為2,000元，被告抗辯應以比例給付，惟此非保險契
約所明定，顯屬無據，亦不足採。
㈥被告在長庚醫院進行日間病房住院共120日，為被告所不爭
，上開住院核符系爭約款之定義，依系爭附約第10條第1項
約定：被告依被保險人實際住院日數按本附約所載每日病房
費用保險金限額（如附表一）給付住院日額保險金，但每次
住院申請日數最高不得逾120日，依附約附表一明定計畫D
每日病房費用保險金限額為2,000元，是原告得請求240,00
0元之保險金，扣除被告已給付之34,100元，被告尚應給付
205,900元，故原告之主張，應屬可採。又被告應給付205,
900元之利息之起算日及計算依據，其中65,900元自100年
2月17日起、其中140,000元自100年9月16日起，均至清
償日止，按年息10%計算乙節，亦為被告所不爭，亦應准許
之。
五、綜上所述，系爭附約第2條第5項所稱「住院」包含日間住
院，且原告請求之住院日數120日亦有住院之必要，並正式
辦理住院手續而確實在醫院接受診療，則原告依系爭附約之
法律關係，請求被告給付原告205,900元，及其中65,900元
自100年2月17日起、其中140,000元自100年9月16日起
，均至清償日止，按年息10%計算之利息，為有理由，應予
准許。
六、本件係就民事訴訟法第427條訴訟適用簡易程序所為被告敗
訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，應依職權宣
告假執行。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中華民國101年4月3日
高雄簡易庭法官顏銀秋
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國101年4月3日
書記官湯正裕