臺灣桃園地方法院民事簡易判決 109年度桃保險簡字第85號
原 告 施淑滿
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 朱均霖
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國110年5月7日
言詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序部分：
一、按簡易訴訟之訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴
，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴
訟法第436條第2項、第255條第1項但書第3款分別定有
明文。本件原告起訴時請求：「㈠被告應給付原告11萬7,00
0元，及自109年5月15日起以原告送達被告日起15日後至
清償日止，按週年利率10％計算之利息。㈡被告應給付原告
9萬4,500元，及自109年7月15日起至清償日止，按週年
利率10％計算之利息。」，嗣於109年8月31日言詞辯論期
日，具狀變更聲明為：「㈠被告應給付原告11萬7,000元，
及自109年5月15日起以原告送達被告日起15日後至清償日
止，按週年利率10％計算之利息。㈡被告應給付原告9萬
4,500元，及自109年7月23日起以原告送達被告日起15日
後至清償日止，按週年利率10％計算之利息。」（見本院卷
第82頁），核原告所為僅係減縮應受判決事項之聲明，依上
揭規定，應予准許。
貳、實體部分：
一、原告主張：原告於民國88年11月10日向被告投保新癌症終身
健康保險3單位（下稱系爭保險契約），依系爭保險契約第
15條約定：被保險人於本契約保險責任開始後，經醫院診斷
確定罹患癌症，並以癌症為直接原因，未住院而接受門診醫
療時，每一投保單位被上訴人公司按實際門診次數乘以每次
新臺幣（下同）1,500元給付癌症門診醫療保險金。嗣原告
於91年間經醫師診斷罹患甲狀腺癌，經治療後，迄今仍陸續
回診，被告原均依約理賠，但自101年6月26日後之門診即
拒不理賠。今原告於109年5月14日以其108年7月16日起
至109年2月25日間共32次回診申請理賠，被告僅就其中6
次給付保險金，其餘26次均未給付；原告又於109年7月15
日以其109年3月3日起至109年7月14日間共21次回診申
請理賠，被告亦僅就其中2次給付保險金，其餘19次均未給
付。為此，爰依系爭保險契約之約定，請求被告給付保險金
等語。並聲明：㈠被告應給付原告11萬7,000元，及自109
年5月15日起以原告送達被告日起15日後至清償日止，按週
年利率10％計算之利息。㈡被告應給付原告9萬4,500元，
及自109年7月23日起以原告送達被告日起15日後至清償日
止，按週年利率10％計算之利息。
二、被告則以：
㈠系爭保險契約第15條約定：「被保險人於本契約保險責任開
始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因，未
住院而接受門診醫療時，每一投保單位本公司按實際門診次
數乘以每次新台幣一千五百元給付『癌症門診醫療保險金』
。前項給付每日以一次為限。」，查上開條款並無將「癌症
之併發症」及「癌症治療引起之後遺症」明文約定於給付範
圍之內，且依「明示其一，排除其他」之法理，即系爭癌症
門診醫療保險金給付之要件，必以被保險人於罹患癌症後，
在所罹患之癌症未痊癒或控制前，直接因治療癌症而接受門
診醫療時，始該當系爭保險契約約定給付癌症門診醫療保險
金之要件。反之，倘被保險人雖曾罹患癌症，然其就醫之原
因係為癌症之併發症或因癌症治療引起之後遺症而與治療癌
症本身無涉，甚或僅為預防調養、追蹤檢查癌症是否復發，
而無實際治療癌症等門診醫療行為，亦均非系爭保險契約給
付範圍，此為基於條款文意之當然解釋，可觀上開條款第13
條癌症身故或殘廢保險金部份，明文將「癌症所引起之併發
症」列入給付範圍之差異自明。
㈡原告就系爭保險契約之給付保險金爭議，前向被告提起訴訟
，經鈞院以102年度桃保險小字第9號、第42號，102年度
保險小上字第7號、第8號，103年度桃保險簡字第31號，
105年度保險簡上字第1號，108年度桃保險小字第624號
，109年度保險小上字第1號判決確定在案。其中105年度
保險簡上字第1號及108年度桃保險小字第624號判決均認
定，倘僅接受甲狀腺素補充劑處方治療，係為治療術後所引
起甲狀腺素低下之後遺症，即非屬系爭保險契約門診醫療保
險金之給付範疇。
㈢原告於109年5月14日以其於108年7月16日至109年2月
25日間，前往敏盛綜合醫院共32次門診為由，向被告公司申
請理賠，嗣經被告公司調閱原告之病歷觀之，僅6次門診係
屬實施癌症治療後為確認治療成效、監控癌症病況之定期追
蹤（被告已賠付27,000元），其餘僅接受甲狀腺素補充藥物
治療；原告又於109年7月15日以其109年3月3日起至10
9年7月14日間共21次回診申請理賠，亦僅2次門診係屬實
施癌症治療後為確認治療成效、監控癌症病況之定期追蹤（
被告已賠付9,000元），其餘所治療者，係甲狀腺切除後之
後遺症，不符合系爭保險契約第15條之要件。
㈣並聲明：原告之訴駁回。如受不利之判決，願供擔保請准宣
告免為假執行。
三、本件不爭執事項如下：
㈠原告以自己為要保人兼被保險人，於88年11月10日向國寶人
壽保險股份有限公司（業經金融監督管理委員會核准由被告
公司概括承受其資產、負債及營業）投保系爭保險契約。
㈡原告於91年間經醫師診斷罹患甲狀腺癌，且業於91年1月28
日手術切除甲狀腺。
㈢原告就系爭保險契約之給付保險金爭議事，前分別向國寶人
壽保險股份有限鄰司及被告公司提起民事訴訟，並經本院以
102年度桃保險小字第9號、第42號，102年度保險小上字
第7號、第8號，103年度桃保險簡字第31號，105年度保
險簡上字第1號，108年度桃保險小字第624號，109年度
保險小上字第1號判決確定在案。
㈣原告以其於108年7月16日起至109年2月25日間，前往敏
盛綜合醫院共32次門診為由，向被告公司申請理賠，經被告
公司審核後，業給付108年8月6日、8月13日、11月5日
、11月12日及109年2月4日、2月11日共6次門診之保險
金共27,000元在案。
㈤原告以其於109年3月3日起至同年7月14日間，前往敏盛
綜合醫院共共21次門診為由，向被告公司申請理賠，經被告
公司審核後，業給付同年5月5日及同年5月12日共2次門
診之保險金共9,000元在案。
四、原告再主張依系爭保險契約向被告請求給付癌症門診醫療保
險金乙節，然為被告所否認，並以前詞置辯，是本件之爭點
厥為：原告於本件所主張之各次門診，是否係以癌症為直接
原因所為之門診醫療行為？茲析述如下：
㈠按「確定判決之既判力，固以訴訟標的經表現於主文判斷之
事項為限，判決理由並無既判力。但法院於判決理由中，就
訴訟標的以外當事人主張之重要爭點，本於當事人辯論之結
果，已為判斷時，其對此重要爭點所為之判斷，除有顯然違
背法令之情形，或當事人已提出新訴訟資料，足以推翻原判
斷之情形外，應解為在同一當事人就該重要爭點所提起之訴
訟中，法院及當事人就該已經法院判斷之重要爭點法律關係
，皆不得任作相反之判斷或主張，始符民事訴訟上之誠信原
則。」（見最高法院73年度台上字第4062號民事判決要旨）
。
㈡經查，本院105年度保險簡上字第1號、108年度桃保險小
字第624號審理時，已就該案之重要爭點即：原告接受甲狀
腺素補充劑處方治療，是否符合系爭保險契約第15條所約定
之「以治療癌症為直接原因」。而前案確定判決就該項重要
爭點，業已依據兩造辯論作出判斷，本院認前案確定判決所
為重要爭點之判斷並無違背法令之處，是以被告於本案並無
提出新訴訟資料足以推翻原判斷，是以依據民事訴訟法上之
誠信原則，就該前案確定判決重要爭點之判斷，本院認有爭
點效之適用。
㈢依系爭癌症保險契約保單條款第15條約定：「被保險人於本
契約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症
為直接原因，未住院而接受門診醫療時，每一投保單位本公
司按實際門診次數乘以每次新台幣一千五百元給付『癌症門
診醫療保險金』。前項給付每日以一次為限。」（見本院卷
第58頁），換言之，被保險人申請「癌症門診醫療保險金」
，須以治療癌症為「直接原因」，並於醫院接受門診治療為
要件，包括實施癌症治療前所需的各項門診檢查；實施癌症
治療時所進行之各種腫瘤切除、化療、荷爾蒙治療等項目；
以及實施癌症治療後為確認治療成效、監控癌症病況等定期
追蹤診療。若非以治療癌症為直接原因之醫療行為，而屬於
癌症治療後之後遺症、併發症、體質調養，與癌症有間接之
關係，亦非屬系爭保險契約醫療保險金之給付範圍。
㈣依被告所提出卷附敏盛綜合醫院門診病歷單所示（見本院卷
第61至76頁反面、第93至102頁反面），原告於108年8月
6日、同年11月5日、109年2月4日、同年5月5日回診
，係為抽血進行甲狀腺素分析，應屬實施癌症治療後為確認
治療成效、監控癌症病況而定期追蹤診療，原告已就上開4
次門診及並於108年8月13日、同年11月12日、109年2月
11日、同年5月12日觀看抽血報告之4次門診，依系爭保險
契約給付8次門診醫療保險金。
㈤至原告其餘45次回診，依前開病歷單所示，未見醫師進行治
療或處置，僅有開立甲狀腺素補充劑處方（ 昂特 欣錠）。此
等藥物門診醫療行為，係為治療術後所引起甲狀腺素低下之
後遺症（甲狀腺機能減退症，見本院卷第77頁藥品基本資料
），與甲狀腺癌至多為間接關係，然非屬以癌症為直接原因
之門診治療行為，準此，即非系爭保險契約門診醫療保險金
之給付範疇。
五、綜上所述，原告依系爭保險契約之約定，請求：㈠被告應給
付原告11萬7,000元，及自109年5月15日起以原告送達被
告日起15日後至清償日止，按週年利率10％計算之利息。㈡
被告應給付原告9萬4,500元，及自109年7月23日以原告
送達被告日起15日後起至清償日止，按週年利率10％計算之
利息，均無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及所提證據，
於判決結桃園市大果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法78條。
中華民國110年5月21日
桃園簡易庭法官汪智陽
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國110年5月21日
書記官陳家蓁