裁判字號：臺灣臺中地方法院102年保險字第53號民事判決
裁判日期：民國103年04月25日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺中地方法院民事判決102年度保險字第53號原告 方瑞裕 訴訟代理人 林益輝 律師複代理人 董佳政 律師被告中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽 訴訟代理人 吳光陸 律師訴訟代理人 陳彥价 律師上列當事人間給付保險金事件，本院於103年3月26日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：㈠原告於99年12月6日與被告公司業務人員於台中市簽立保單
號碼B150B724692保險契約，併附加「住院健康保險附約（甲型）」日額新臺幣（下同）1,000元、「住院健康保險附約（乙型）」日額2,000元及「新康泰綜合住院醫療保險附約」20單位。原告於101年4月9日因罹患憂鬱症，於童綜合醫院住院至101年5月25日，嗣原告依上開保險單約定向被告申請保險理賠，被告皆依保險單完全給付。然被告分別於下述期間，因憂鬱症等精神疾病住院接受治療，並依保險契約向原告請求保險金，惟被告均未依保險契約給付：
⑴於101年5月26日原告再度憂鬱症至童綜合醫院住院至101年
9月3日，上開住院期間除於星期六、日及請假日外，原告實際住院日為68日，原告依保險單約定請求68日之保險金，共計34萬元，然被告僅核准給付175,310元，是此部份被告尚應給付164,690元。
⑵於101年9月4日原告復因憂鬱症至童綜合醫院住院至101年
9月17日，期間扣除星期六、日、請假日，實際住院日為8日，經向被告請求理賠，被告核准理賠20,570元，被告應再給付19,430元。
⑶於101年10月16日原告又因憂鬱症等至童綜合醫院住院至1
01年12月15日，共住院61日，且此次因急症，61日皆住於急性病房，被告依約得請求甲型住院保險金61,000元、乙型住院保險金122,000元、出院在家療養金10,000元、新康泰住院保險金122,000元，但被告僅核准理賠245,000元，餘70,000元未予給付。
⑷另於102年1月17日至102年7月9日因重鬱症改至台中榮民
總醫院治療，共住院115日全日、5個半日即117.5日，被告依約得請求甲型住院保險金117,500元、乙型住院保險金235,000元、出院在家療養金90,000元、新康泰住院保險金235,000元，共計677,500元，被告僅核准理賠352,500元，尚有325,000元未給付。
⑸綜上，被告應給付之金額為579,120元，並依保險法第34
條第2項之規定，自102年1月23日起依年利一分（年息百分之十）起算遲延利息。
㈡依中國人壽住院健康保險附約保單條款第2條第10款「住院
」：「係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，並未針對「全日住院」、「日間住院」、「夜間住院」予以詳細區分，是被保險人確有經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療時，符合上開保單條款第2條第10款「住院」之定義，保險公司即應依住院日數給付住院醫療保險金，被告卻擅自扣減原告之住院日數而為給付，顯然已有違兩造保險契約之約定。並聲明：⑴被告應給付原告579,120元，及其中184,120元自102年1月
23日起至清償日止，其中70,000元自102年7月2日起至清償日止，其中325,000元自102年9月17日起至清償日止，均依年息10%計算利息。
⑵原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、原告對被告抗辯之陳述：㈠原告向被告投保之醫療保險附約條款「住院」之定義，係指
被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，此有系爭保險附約在卷可稽。則參酌上述附約所示定義以觀，所謂住院，應包括下列三項事實，即⑴經醫師診斷被保險人因疾病或傷害入住醫院；⑵正式辦理住院手續；⑶並確實在醫院接受診療（下稱系爭要件）。原告確實因憂鬱症、重鬱症，經醫師診斷需入住醫院接受治療，原告亦確實辦理住院手續並在醫院接受治療，業已符合系爭要件，自得請領此部分住院保險金。至於原告住院期間，究應採取日間住院或全日住院方式治療，則由主治醫師參酌原告病程及病症等綜合判斷。若病患依醫師判定須依照醫院安排之復健治療流程辦理住院治療，且採取日間住院之方式，則在日間住院期間，苟在醫師之指導下進行活動，無論在外或住家治療等，均符合醫師診斷入院治療及在醫院接受治療的定義，蓋日間住院雖夜間無需住院，然於日間住院期間亦需受醫院住院規範及治療流程之約束，「留院」或「住院」，僅為名詞上不同，實際臨床內涵上並無差異，顯與一般門診治療之情形不同，此與被保險人投保醫療險之目的，係預定以保險金彌補被保險人因住院而受有之經濟上損失，包括不能工作之損失、醫療費用之支出或其他因住院之花費等，就此觀點而論，應認日間住院亦屬住院之範疇。
㈡被告援引全民健康保險醫療辦法第13條第1項、第2項規定及
中央健康保險局民國92年8月20日函文、行政院衛生署100年12月5日函文等，指稱日間住（留）院應係在特定時間留在醫院，與上課相同，應屬門診、復健，非一般所指住院云云，顯有誤會。系爭保險附約兩造係於99年間簽訂，然依當時有效施行之精神衛生法第35條規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：
一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。前項居家治療之方式及認定標準，由中央主管機關定之」，已將「全日住院」與「日間留院」加以區分，且門診與日間留院亦屬不同治療方式。兩造在簽訂系爭保險附約時，被告即明知或可得而知精神衛生法第35條將「全日住院」、「日間留院」加以區分，且該等診療方式均為全國醫院醫師因病患需要所分別採用，惟被告於系爭附約中仍僅概括約定「住院」之定義，而未針對「全日住院」、「日間住院」、「夜間住院」予以詳細區分，可見被告於本件締約前，就系爭保險附約之設計，應已本於其作為商業保險公司之專業判斷，將非24小時之日間或夜間住院情形均納入針對系爭健康保險被保險人個人危險性及理賠水準而為危險共同分擔之保險費計收、住院保險金精算之範圍。
㈢被告援引中央健康保險局92年8月20日健保醫字第000000000
0號函雖載有：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療，其於日間照護期間，如因非精神科相關疾病需至同一院所就醫中醫時，得依本局91年1月11日健保醫字第0000000000號函釋之日間住院申報規定辦理，至於非精神科患者仍應依本局85年10月19日健保醫字第00000000號函釋之『西醫住院可否會診中醫』規定辦理」等內容。惟細稽其文義僅係說明：因「日間住院」之性質相當於定時門診治療，故日間住院病患可會診中醫，就該部分申報請領健保給付，非為解釋界定日間住院即為門診治療而非屬住院。
㈣被告另提出之行政院衛生署100年12月5日衛署純字第000000
0000號函，其內容亦僅係針對該署之「全民健康保險醫療統計年報」報表中，「日間留院」應歸類於門診或住院及出院部分之分類方法說明，其認定基礎與本件屬於商業性之系爭附約明顯不同，亦無從作為援引解釋之依據。商業性之健康保險係以被保險人個人之危險性及理賠水準訂定保費計收水準，社會性之健康保險則係以投保薪資定率訂立保費計收水準，兩者危險分擔計算之基準實有不同。基此，健保局針對屬於社會性保險之全民健康保險之相關保險給付所為之說明，與屬於商業性保險之系爭附約，本質上實難認有得比附援引之處。
三、被告抗辯：㈠系爭附約第2條第10項所約定之「住院」，係指入住醫院。
按此文義解釋，即指居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，如夜晚未於該院睡覺，即非住院。日間留院確不屬系爭保險附約第2條第10項約定之「住院」。
㈡再依「臺北市政府衛生局執行心理衛生業務作業要點」第3
點㈣之⒈「提供本市精神疾病患者之門急診、住院治療、日間留院及各類型精神醫療服務、心理治療與心理諮商等服務」，明顯將住院及日間留院個別獨立列出，即未住於醫院者，僅屬留院。又宜蘭縣政府衛生局對於精神醫療服務，亦明白區分「日間留院治療」與「住院治療」之不同功能，益見日間留院實不能與住院等同視之；復依三軍總醫院北投分院日間病房照護簡介，其中提及日間照護之目的係為「一般來說可幫助症狀穩定，降低再『住院』機會。」高雄醫學大學精神科亦認「日間病房是一種開放性的精神疾病復健治療環境設施，屬於部份留院性質」，行政院衛生署嘉南療養院及行政院衛生署豐原醫院護理長等所提出之文獻認「日間留院治療是介於住院治療與社區生活的一個過渡站」，均明白指出日間留院並非住院；郭綜合醫院則認「日間留院的服務給予了患者『出院』後一個很好的選擇和照顧」，更清楚表示日間留院為精神病患者出院後之照護方式。
㈢依全民健康保險醫療辦法第10條規定「特約醫院於保險對象
辦理住院手續時，除精神科日間住院外，應留置其健保卡，於其出院時發還」，顯見日間留院與一般住院不同，毋庸將健保卡留置於醫院；同法第13條規定「保險對象住院後，不得擅自離院。因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出。晚間不得外宿。未經請假即離院者，視同自動出院」，苟日間留院即屬住院，則何以原告可於晚間回家而外宿？又其未經同意提早離院，依上開規定既視同出院，何以未經醫師同意之情況下，即可於隔日再度留院治療？凡此種種均足見「日間留院」與「住院」之差異，是原告主張日間留院即為住院，實不足採。
㈣依童綜合醫院103年1月9日函文記載「二、…出院後轉介於
101年4月9日至9月17日在日間病房住院，給予精神復健治療」，可知原告於童綜合醫院之日間留院為屬復健性質之精神治療，且依護理記錄所載，期間原告具工作能力，其均僅在院加工摺紙蓮花、代工成品、環境打掃、與其他學員玩牌或打麻將情，顯見無住院必要性。雖上揭函文載稱「另又於101年10月16日至12月15日因自殺意念及情緒不穩在急診病房住院」云云，然查：依原告於101年9月17日之出院病歷摘要載稱「出院時情況：門診追蹤」，及護理記錄所載，原告睡眠正常、無暴力行為，尚可於同年11月1日、11月9日、11月19日、12月1日、12月3日等與其妹外出等，均可見原告爾後僅需門診追蹤即可、自身亦無危險性，益見其無住院之必要。
㈤另依台中榮民總醫院護理記錄所載，原告有工作能力及意願
，能確認治療目標、能規律作息、參與團體復健活動、引導檢視近一個月生活及工作適應，評估精神症狀表視、休假時間安排、藥物作用及副作用表現，協助統整及回饋，肯定其能，配合規律服藥、穩定出席、作息規律、積極參壓團體活動及能勝任團體及能勝任清潔工作，提供持續協助意願、能接受衛教指導，及日常生活照顧能獨立完成，穩定來日間復健，能接受目前藥物治療及持續於日間復健治療等，可證明原告各方面均正常，持續且能接受持續日間復健治療，故原告亦無住院之必要。並聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回。如受不利之判決，願供擔保請准宣告假執行。
四、得心證之理由：㈠原告主張其於99年12月6日向被告投保第B150B724692號保險
契約，附加「住院健康保險附約（甲型）」日額1,000元、「住院健康保險附約（乙型）」日額2,000元（含出院在家療養金日額為3,000元）及「新康泰綜合住院醫療保險附約」2,000元，其因罹患精神疾病，於101年5月25日起至同年9月3日、同年9月1日起至同年9月17日、同年10月16日至同年12月15日及102年1月17日至同年7月9日止分別在童綜合醫院及台中榮民總醫院入院治療等情，為被告所不爭執，並有保險單及診斷證明書影本在卷可稽，自堪信為真正。
㈡兩造所爭執者為原告於上開期間於童綜合醫院及台中榮民總
醫院入院治療是否符合系爭保險附約所稱之「住院」？經查：
⑴按系爭保險契約關於「住院」之約定，係指被保險人經醫師
診斷因疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，有系爭保險附約可稽，並為兩造所不爭。是被保險人需具備上開「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」且「確實在醫院接受診療」等要件，始符合系爭保險契約所稱「住院」之定義無疑。
⑵次按「住院」，依文義解釋及社會一般通常觀念，應係指病
患為診療、修養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂。且參以79年12月7日頒布之精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，96年7月4日該條酌作文字修正後移列為該法第35條第1項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式」，就精神疾病治療方式，區分「全日住院」、「日間留院」，足見兩者性質不同。又觀之健保局92年8月20日健保醫字第0000000000號函示謂：「精神科日間住院治療，性質相當於定時之門診治療」（見卷二第85頁），可知精神科日間住院治療之性質僅屬門診治療，並非住院治療，故系爭保險附約關於住院之約定，當指全日住院治療，而非日間留院治療。原告雖稱：兩造在簽訂系爭保險附約時，被告即明知或可得而知精神衛生法第35條將「全日住院」、「日間留院」加以區分，且該等診療方式均為全國醫院醫師因病患需要所分別採用，惟被告於系爭附約中仍僅概括約定「住院」之定義，而未針對「全日住院」、「日間住院」、「夜間住院」予以詳細區分，可見被告應已將非24小時之日間住院情形均納入保險費計收、住院保險金精算之範圍云云。惟依上開精神衛生法規定，精神疾病之治療方式係分為「全日住院」、「日間留院」，並無原告所稱「日間住院」、「夜間住院」之區分可言，兩造所訂系爭保險附約自無可能將「日間住院」、「夜間住院」之治療方式納入保險範圍，原告之主張，洵無可採。
⑶原告雖因罹患精神疾病至童綜合醫院及台中榮民總醫院入院治療，惟經台中榮民總醫院於103年1月9日函覆本院說明：
「…二、病患於101年12月26日起於本院精神科就診，102年1月17日起於本院日間留院進行精神復健治療迄今，診斷為情感性精神病...。三、本院日間病房稱為「日間留院」，此類病房有別於一般病床，依醫療機構設置標準，病房、病室均有其規定，而日間病房是一種開放性的精神疾病復健治療環境設施，非實體的病床，故於健保醫療給付並無給付病房費。四、日間病房其收療病人有其一定要件，目前均比照住院流程辦理，…。日間病房每日上午8時至9時之間到院，下午3至4時之間離院，每日出勤之記錄皆於電腦記錄中。另病房有簽到簿可供備查」等語；童綜合醫院於103年1月9日函覆本院說明：「…三、日間病房出席時間為週一至週五8：00-15：30，出席卡簽名紀錄保留一年」等語，有上開醫院函文可稽（見卷一第130頁、157頁），足見原告經醫師診斷罹患精神疾病，係安排於上開期間每日於日間固定時間至院報到（自行簽到，上午8時至9時到院，下午3時至4時離院），接受精神醫療復健活動治療，並非使用床位居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之情形。揆諸前揭說明，原告於上開期間在童綜合醫院及台中榮民總醫院入院治療，乃屬「日間留院」，並非「住院」，不符系爭保險契約所約定「住院」之要件，自不得依系爭保險契約請求住院保險金。從而原告依系爭保險契約請求被告給付此段期間差額住院保險金579,120元，即屬無據。
五、綜上所述，原告本於系爭保險契約及保險法第34條規定，請求被告給付579,120元，及其中184,120元自102年1月23日起至清償日止，其中70,000元自102年7月2日起至清償日止，其中325,000元自102年9月17日起至清償日止，均依年息10%計算利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回之。
六、本件事證基礎已臻明確，兩造其餘攻防方法及所舉證據，經斟酌後，核與判決結果不生影響，無再予一一論斷之必要，併予敘明。
七、結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國103年4月25日
民事第四庭法官吳蕙玟正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國103年4月25日
書記官廖曉鐘