裁判字號：最高行政法院96年判字第370號判決
裁判日期：民國96年03月09日
裁判案由：勞保
最高行政法院判決
96年度判字第00370號上訴人甲○○被上訴人勞工保險局代表人乙○○上列當事人間因勞保事件，上訴人對於中華民國94年9月2日臺北高等行政法院93年度訴字第3251號判決，提起上訴，本院判決如下：
主文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理由
一、緣上訴人係由高雄縣泥水業職業工會申報參加勞工保險之被保險人，因罹患軟腭白斑病術後，於民國（下同）92年9月15日檢附財團法人長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）高雄分院同年月5日開具之勞工保險殘廢診斷書，向被上訴人申請普通疾病殘廢給付，案經被上訴人審查結果，以其所患經手術治療，只要少量進食仍可進食一般食物，不符勞工保險殘廢給付標準表規定之給付標準，乃以92年11月28日保給殘字第09260846620號函否准所請。上訴人不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以93年4月2日（93）保監審字第0353號審議駁回。上訴人猶未甘服，提起訴願，遭駁回後，遂提起行政訴訟。
二、上訴人在原審起訴主張：上訴人因軟腭白斑病術後仍無法正常進食，須頭向後仰始能進食流質食物，否則，食物會從鼻子跑出，且其於93年因吃1小塊蛋糕，卡在咽喉窒息而送急診，又其已領取身心障礙手冊，故所患已符合勞工保險條例第55條第6款規定，被上訴人自應予以給付。為此求為撤銷訴願決定、審議審定、原處分之判決等語。
三、被上訴人則以：㈠本件既經被上訴人及監理會兩位專科醫師審查，咸認上訴人所患經施行手術治療後，仍可進食一般食物，未達勞工保險殘廢給付標準表第41障害項目請領規定，故被上訴人所為處分並無違誤。又有關勞工保險條例第55條第6款規定，被上訴人在實務上通常係針對被保險人身體確實同時遺存數種障害，其中包含精神神經障害項目之障害，然又不適合以該障害項目審定其殘廢程度時，則被上訴人將依上開規定，衡量其殘廢程度，綜合審定其殘廢等級，例如：被保險人殘廢程度符合第7障害項目第3殘廢等級，原應係終身不能從事工作，且須退保，惟其可能尚有工作能力，則經被上訴人綜合審定其為第3殘廢等級，而不予退保。㈡被上訴人再行調閱病歷資料送請被上訴人專科醫師批示意見，其意見略以：「所患為軟腭良性病變，經切除表層病變組織，並以大腿內側表皮重建病灶位置（85.3.21），之後軟腭有纖維化情形。門診追蹤發現有輕度咽帆閉鎖不全，此影響為進食大口食物時（尤其是流質）會從鼻腔跑出來，但若是少量進食就較不會有此問題。因此適宜的進食方式為：少量食物、多次進食，固體及半固體食物均可，而流質則須更少量進食，以防從鼻腔湧出。」、「所言因『吃蛋糕致卡在咽喉而窒』在理論上應不易出現，因其並無第9、10對腦神經之障礙，應不會有此後遺症，且所附病歷上亦無此紀錄，充其量是食物跑入鼻腔，而非喉頭。」、「因此其進食障礙原因在於85年手術後軟腭纖維化造成之輕度咽帆閉鎖不全，進食障礙為不能大口進食（尤其是流質食物），否則食物會跑入鼻腔，但若小口進食，此狀況較不會出現。故其進食問題並非不能進食固體食物。」，是上訴人雖有因軟腭纖維化造成之輕度咽帆閉鎖不全，而有不能大口進食之障礙，惟其仍非屬因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、嚥下運動，致除流質食物或粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者，故被上訴人所為處分於法並無不合等語，資為抗辯。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：㈠上訴人以因罹患軟腭白斑病術後致殘，於92年9月15日向被上訴人申請殘廢給付，據其所檢送長庚醫院高雄分院同年月5日開具之勞工保險殘廢診斷書，載略：「傷病初發時間：85年3月20日」「傷病名稱：軟腭白斑病」「治療經過：患者於85.3.21施行手術，並於91.12.6至92.2月間施行復健治療」「初診日期：85年3月20日」「住院診療期間：自85年3月20日至85年3月28日」「門診診療期間：自85年4月1日至92年9月5日共門診29次」「殘廢遠因（空白）」「殘廢近因：軟腭白斑病」「殘廢部位：吞嚥障礙」「其他既往症及殘廢部位與程度：不詳」「殘廢詳況：七、咀嚼嚥下機能障害：咀嚼機能遺存顯著障害：因器質障害或機能障害以致不能作咀嚼或嚥下障害運動除粥、糊或類似之食物外，不能攝取或嚥下」等語。被上訴人遂再調閱上訴人於長庚醫院高雄分院就診之病歷資料，連同上訴人所送申請書件、殘廢診斷書，送請專科醫師審查，審查意見明載：「軟腭白斑經手術治療，只要少量進食，仍可進食一般食物。」等語，有該審查意見表影本附原處分卷可稽。嗣上訴人不服被上訴人核定，申請審議，亦經監理會將前揭資料送請該會專科醫師審查，審查意見明載：「本例因軟腭白斑經手術治療，只要少量進食一般食物，仍可進食一般食物，不符請領規定，核定不給付，並無不當。」等語，亦有該審查意見表在卷為憑。從而，本件依被上訴人、監理會之兩位專科醫師之審查意見，均認上訴人未符合勞工保險殘廢給付標準表之給付標準，是被上訴人否准上訴人所請殘廢給付，尚非無據。㈡然本院審理時，經被上訴人再次調閱上訴人於長庚醫院高雄分院就診之病歷資料，送請專科醫師審查，其審查意見明載：「所患為軟腭良性病變，經切除表層病變組織，並以大腿內側表皮重建病灶位置（85.3.21），之後軟腭有纖維化情形。門診追蹤發現有輕度咽帆閉鎖不全，此影響為進食大口食物時（尤其是流質）會從鼻腔跑出來，但若是少量進食就較不會有此問題。因此其適宜的進食方式為：少量食物、多次進食，固體及半固體食物均可，而流質則須更少量進食以防從鼻腔湧入。所言因『吃蛋糕致卡在咽喉而窒息』，在理論上應不易出現，因其並無第9、10對腦神經之障礙，應不會有此後遺症，且所附病歷上亦無此紀錄，充其量是食物跑入鼻腔，而非喉頭。因此，其進食障礙原因在於85年手術後軟腭纖維化造成之輕度咽帆閉鎖不全，進食障礙為不能大口進食（尤其是流質食物），否則食物會跑入鼻腔，但若小口進食，此狀況較不會出現。故其進食問題並非不能進食固體食物。」等語，有該審查意見表影本附原審法院卷可考。因此，上訴人雖有因軟腭纖維化造成之輕度咽帆閉鎖不全而有不能大口進食之障礙，惟其仍非屬除流質食物、粥、糊或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者，仍然不符合勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼、嚥下及言語機能障害」系列附註一之規定，故被上訴人否准上訴人所請殘廢給付，即無違誤等由，而駁回上訴人之訴。
五、上訴意旨略謂：勞工保險條例第55條第6款規定被保險人身體遺存障害，不適合殘廢給付標準表所定之各項目時，得衡量其殘廢程度，比照同表所定之身體障害狀態，定其殘廢等級。原審指稱上訴人有咽帆閉鎖不全，此影響為進食大口食物時會從鼻腔跑出來。也就是說上訴人確實有吞嚥障害。被上訴人因上訴人所患病狀不符勞工給付標準表之障害，而不予理賠，不符制定勞工保險條例係為保障勞工生活之目的。為此請求廢棄原判決，被上訴人應依勞工保險條例第53條、第55條，核付上訴人勞保殘廢給付等語。
六、本院查：（一）按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表二。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條定有明文。次按勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」系列第39障害項目「喪失咀嚼、嚥下或言語之機能者」為第4等級殘廢，給付標準為740日；第41障害項目「咀嚼、嚥下或言語之機能遺存顯著障害者」為第7等級殘廢，給付標準為440日。同表「咀嚼、嚥下及言語機能障害」系列附註一規定：咀嚼機能發生障害之主要原因，由於牙齒之損壞者，本表已另有專項訂明，此處規定之咀嚼機能障害，係專指由於牙齒以外之原因（如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害），所引起者。食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之嚥下障害，往往併發咀嚼機能障害，故兩項障害合併定為「咀嚼、嚥下障害」：㈠「喪失咀嚼、嚥下之機能」，係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下者。㈡「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。（二）本件上訴人係由高雄縣泥水業職業工會申報參加勞工保險之被保險人，因罹患軟腭白斑病術後，於92年9月15日檢附長庚醫院高雄分院開具之勞工保險殘廢診斷書，向被上訴人申請普通疾病殘廢給付，案經被上訴人調閱上訴人於長庚醫院高雄分院就診之病歷資料，連同上訴人所送申請書件、殘廢診斷書，一併送請專科醫師審查，審查意見明載：「軟腭白斑經手術治療，只要少量進食，仍可進食一般食物。」上訴人申請審議時，亦經監理會將前揭資料送請該會專科醫師審查，審查意見明載：「本例因軟腭白斑經手術治療，只要少量進食一般食物，仍可進食一般食物，不符請領規定，核定不給付，並無不當。」上訴人提起行政訴訟，原審於審理時，經被上訴人再次調閱上訴人於長庚醫院高雄分院就診之病歷資料，送請專科醫師審查，其審查意見明載：「所患為軟腭良性病變，經切除表層病變組織，並以大腿內側表皮重建病灶位置（85.3.21），之後軟腭有纖維化情形。門診追蹤發現有輕度咽帆閉鎖不全，此影響為進食大口食物時（尤其是流質）會從鼻腔跑出來，但若是少量進食就較不會有此問題。因此其適宜的進食方式為：少量食物、多次進食，固體及半固體食物均可，而流質則須更少量進食以防從鼻腔湧入。所言因『吃蛋糕致卡在咽喉而窒息』，在理論上應不易出現，因其並無第9、10對腦神經之障礙，應不會有此後遺症，且所附病歷上亦無此紀錄，充其量是食物跑入鼻腔，而非喉頭。因此，其進食障礙原因在於85年手術後軟腭纖維化造成之輕度咽帆閉鎖不全，進食障礙為不能大口進食（尤其是流質食物），否則食物會跑入鼻腔，但若小口進食，此狀況較不會出現。故其進食問題並非不能進食固體食物。」綜上專科醫師多次審查意見，足認上訴人雖有因軟腭纖維化造成之輕度咽帆閉鎖不全而有不能大口進食之障礙，惟其仍非屬除流質食物、粥、糊或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者，仍然不符合勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼、嚥下及言語機能障害」系列附註一之規定，被上訴人以92年11月28日保給殘字第09260846620號函否准上訴人所請殘廢給付，自無不合。原審認原處分認事用法，俱無違誤，維持原處分、審議審定及訴願決定，並對上訴人在原審之主張如何不足採之論據取捨等，均已詳為論斷，而駁回上訴人在原審之訴，並無判決理由不備、適用法規不當等情事，其所適用之法規與該案應適用之現行法規並無違背，與解釋判例，亦無牴觸，並無所謂原判決有違背法令之情形；又證據之取捨與當事人所希冀者不同，致其事實之認定亦異於該當事人之主張者，不得謂為原判決有違背法令之情形。上訴人對於業經原判決詳予論述不採之事由再予爭執，核屬法律上見解之歧異，要難謂為原判決有違背法令之情形，此外，上訴人主張其領有身心障礙手冊，符合請領殘廢給付乙節。查身心障礙者保護法係政府為身心障礙者規劃並推行各項扶助及福利措施，核與勞工保險條例之性質有別，其立法目的、規範對象、請領要件、給付內容或補助措施亦均不相同，勞工保險之被保險人如欲請領殘廢給付，自應依勞工保險條例及殘廢給付標準表之相關規定辦理，上訴人尚難執其領有身心障礙手冊，資為本件對其有利之論據。本件上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決違誤，求予廢棄，並命被上訴人核付勞保殘廢給付，難認有理由，應予駁回。
七、據上論結，本件上訴為無理由，爰依行政訴訟法第255條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國96年3月9日
第五庭審判長法官林茂權
法官鄭小康法官劉介中法官鄭忠仁法官黃本仁以上正本證明與原本無異中華民國96年3月9日
書記官彭秀玲