裁判字號：臺灣高等法院臺中分院91年保險上易字第11號民事判決
裁判日期：民國92年04月23日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院臺中分院民事判決九十一年度保險上易字第一一號
上訴人即附帶被上訴人南山人壽保險股份有限公司法定代理人乙○○訴訟代理人甲○○附帶上訴人丙○○右當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國九十一年十月四日臺灣彰化地方法院八十八年度保險字第一四號第一審判決提起上訴，被上訴人亦提起附帶上訴，本院判決如左：
主文原判決關於命上訴人給付部分及訴訟費用之裁判均廢棄。
右開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。
被上訴人之附帶上訴駁回。
第一、二審訴訟費用，均由被上訴人負擔。
事實及理由
一、本件被上訴人即附帶上訴人（以下簡稱被上訴人）於原審起訴請求上訴人即附帶被上訴人（以下簡稱上訴人）應給付被上訴人新台幣（下同）四十七萬七千三百七十八元，及自起訴狀繕本送達（於八十八年十二月十七日送達）翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息，經原審判決上訴人應給付被上訴人十二萬七千三百七十八元，及自八十八年十二月十八日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息，嗣被上訴人於本院審理中，提起附帶上訴，請求上訴人應再給付被上訴人五十三萬四千三百五十元，及自八十八年十二月十八日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，係屬擴張應受判決事項之聲明，核與民事訴訟法第四百四十六條第一項但書、第二百五十五條第一項第三款之規定相符，應予准許，事涉程序，合先敘明。
二、本件被上訴人主張：（一）伊於八十七年六月間，向上訴人申請投保壽險、意外險及醫療險，並同時交付保險費三萬七千五百三十九元（應保三萬七千五百九十六元之誤載），被上訴人於同年七月三日因車禍受有頭部外傷、右臉、雙手、雙膝、左小腿嚴重挫傷、胸部挫傷、右鎖骨骨折，並因頭部受撞擊致左眼視網膜剝離及青光眼。被上訴人受傷後至彰化縣北斗鎮祝霖醫院住院六天，期間為八十七年七月三日至同年月九日，嗣因車禍導致左眼視網膜剝離，於八十七年七月十三日至長庚醫院住院，八十七年七月十四日行視網膜剝離手術，八十七年七月十七日出院，後因續發性青光眼，再於八十七年八月二十一日住進長庚醫院行左眼青光眼手術，八十七年八月二十四日出院，則依據上訴人提出之人壽保險要保書中健康險之投保金額與傷害險內每次傷害醫療保險金限額之投保金額及南山住院醫療保險附約、南山手術醫療保險附約、南山住院費用給付保險附約、南山住院費用給付保險附約居家療養附加條款、南山傷害醫療保險金附加條款等契約內容以觀，被上訴人得請求醫療保險金為十二萬七千三百七十八元。（二）被上訴人進行視網膜剝離手術及青光眼手術後，左眼裸視視力僅十公分前手指數，視力永久在萬國式視力表零點零二以下，已達失明之程度，則依據前揭要保書傷害險內關於身故、殘廢及重大燒燙傷保險金之保險金額及新南山人身意外傷害保險附約內容，被上訴人左眼之視力已合乎上開人身意外傷害保險附約表一殘廢程度與保險金給付表第四級第十五項一目視力永久完全喪失之給付標準為百分之三十五，因被上訴人此部分之投保金額為一百萬元，故上訴人應給付被上訴人殘廢保險金三十五萬元。（三）依保險法施行細則第二十七條第三項規定，保險人應何時為同意承保之表示，並未限制，則保險人於預收保險費後可作觀察性之拖延，若被保險人之健康狀況良好，則使保險契約溯及保費交付之日生效，收受保費而免承擔任何風險；若被保險人之健康情況欠佳，乃退還保費，免負給付義務。為此財政部特為函示：「人壽保險於同意承保前，預收相當於第一期保險費，應於預收保險費後五日內為同意承保與否之表示，逾期未為表示者，即視為承諾。」，被上訴人於八十七年七月二日向上訴人投保，並於投保當天交付第一期保險費三萬七千五百九十六元，惟上訴人未於預收保險費後五日內為同意承保與否之表示，卻遲至八十七年八月二十日才拒絕承保，依上開函示，兩造間之保險契約顯已有效成立。（四）上訴人以保險法施行細則第二十五條第三項之規定及送金單生效日一欄之記載，主張本件之保險契約附有保險人即上訴人同意承保之停止條件，並不因預收相當於第一期保險費之金額而喪失核保之權，惟上訴人提出被上訴人所投保之南山康寧終身壽險契約基本條款第三條第二項規定：「要保人在本公司簽發保險單交付相當於第一期保險費而發生應予給付之保險事故時，本公司仍負保險責任。」，準此，縱上訴人於發生保險事故後不同意承保，上訴人仍應負保險責任。又本件保險原非體檢件，雖於核保過程中發現被上訴人於八十二年二月二十八日有不明熱及慢性肝炎理賠記錄而轉為體檢件，並於八十七年七月二十一日第一次體檢，惟體檢後並未發現有不明熱及慢性肝炎，上訴人卻以發現血小板異常偏高為由拒不承保，此舉有違誠實信用原則，蓋一般保險公司之核保準則並無血小板異常偏高即拒絕承保之規定，況被上訴人於八十七年十二月十二日至長庚醫院檢查結果血小板數目正常，可見上訴人實因保險事故發生後，為避免理賠才拒絕承保，上訴人以被上訴人血小板異常偏高為由拒不承保，顯無理由，本件之保險契約應已成立生效，且上訴人曾以信函及傳真應允理賠十二萬二千二百二十八元，倘保險契約未有效成立，上訴人豈願理賠？爰依兩造所訂之保險契約提起本件訴訟，請求判決上訴人應給付被上訴人四十七萬七千三百七十八元，及自起訴狀繕本送達（於八十八年十二月十七日送達）翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。並答辯聲明：請求駁回上訴，及為附上帶上訴聲明：（一）上訴人應再給付被上訴人五十三萬四千三百五十元，及自八十八年十二月十八日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
三、上訴人對於被上訴人主張被上訴人向上訴人投保，並同時交付保險費三萬七千五百九十六元，被上訴人於同年七月三日因車禍受有頭部外傷、右臉、雙手、雙膝、左小腿嚴重挫傷、胸部挫傷、右鎖骨骨折，並因頭部受撞擊致左眼視網膜剝離及青光眼，如兩造之保險契約成立生效，則被上訴人因此得請求醫療保險金為十二萬七千三百七十八元之事實，並不加爭執，惟上訴人除以被上訴人係於八十七年七月二日向上訴人要保為辯外，另以：（一）按保險契約以雙方意思表示一致為成立要件，自要保人提出要保申請後，尚需保險人為同意承保之意思表示，保險契約始為成立，雖上訴人預先收取相當於第一期保險費之金額，然保險法施行細則第二十五條第三項定有明文：「人壽保險人於同意承保前，得預收相當於第一期保險費之金額。保險人應負之保險責任，以保險人同意承保時，溯自預收相當於第一期保險費金額時開始。」，即以上訴人同意承保為停止條件，條件成就保險契約方成立生效，並不因預收相當於第一期保費之金額，而喪失核保之權。上訴人亦依上開規定，製作預收第一期保險費相當額送金單，並於生效日一欄明文：「經本公司同意承保時，溯自預收相當於第一期保險費金額時開始。」，送金單背面另明文之注意事項：「如本公司不同意承保，則無息退還所繳保險費，並收回註銷本送金單。」，本件保險因於核保過程中，發現被保險人即被上訴人於八十二年二月二十八日有不明熱及慢性肝炎（含酒精性肝炎）理賠記錄，因此從原非體檢件轉為體檢件，並於八十七年七月十四日照會體檢，嗣於八十七年七月二十一日第一次體檢，及於八十七年七月二十九日第二次體檢，因二次體檢結果皆出現異常即血小板指數過高，故於八十七年八月十九日判定為拒保件，而被上訴人已繳付予上訴人之保險費三萬七千五百九十六元，經上訴人公司業務代表退還予被上訴人，卻遭被上訴人拒收。本件保險上訴人完全依照正常核保時間、流程，進行核保程序，亦依一般壽險業作業程序要求其體檢，並非因個案而做出不合常態之要求。如果知道血小板異常原因的話，通常會要求加費承保，如果原因不明的話，可能會作延期承保或拒保，等到血小板指數降到標準值以內，再予承保，而血小板濃度過高可能會造成心臟病、肝硬化、慢性胰臟炎等疾病。（二）保險法與保險法施行細則並未對核保期間及何種情形下可構成默示承保有明文規定，亦未規定對於法律所未規定者，得或應由主管機關自行訂定之，是關於保險契約之要保與承諾，應適用民法第一百五十七條之規定。在各國立法例對保險契約之要約拘束期間設有特別規定，如期間經過後，並不視為保險人已為承諾，而係視為拒保，故財政部於六十四年台財錢發第二０二七六號關於壽險首期保費逾期五日視同承保之函示，實不符合壽險核保原理，並不合理。（三）被上訴人以南山康寧終身壽險契約基本條款第三條第二項：「要保人在本公司簽發保險單前先交付相當於第一期保險費而發生應予給付之保險事故時，本公司仍負保險責任。」，而主張上訴人應負保險責任云云。惟前開契約第三條第二項乃承接第一項而來，即「本公司對本契約應負的責任，自本公司同意承保且要保人交付第一期保險費時開始，本公司並應發給保險單作為承保的憑證。」，且被上訴人所填具之要保書中「人壽保險投保人須知第五項㈠前段亦明定：「保險公司的保險責任，是自保險公司同意承保且要保人交付第一期保險費時開始，保險公司並應發給保險單作為承保的憑證。」，再者，上開基本條款第三條第二項係依據舊保險法施行細則第二十七條第二項規定而來，而依最高法院六十四年度台上字第一九九八號判決意旨，除要保人交付第一期保險費外，仍需保險公司同意始負保險責任。上訴人於核保過程中發現被上訴人於八十二年二月二十八日有不明熱及慢性肝炎理賠記錄而轉為體檢件，並不意謂上訴人僅能就不明熱及慢性肝炎進行體檢，被上訴人顯然對於保險契約訂立前之體檢與核保程序有所誤解。（四）被上訴人主張一般保險公司之核保準則並無血小板異常偏高即拒絕承保之規定，以及上訴人應允理賠十二萬二千二百二十八元一事，應由被上訴人負舉證責任。被上訴人所提出其於八十七年十二月十二日至長庚醫院檢查血小板數正常云云，惟系爭保險契約是以訂定當時之核保、體檢時間與流程進行，當時二次體檢結果確實皆出現異常之情形，並不因為被上訴人之事後檢查正常，而推翻契約訂定當時被上訴人體檢確實不符合承保標準之事實等情置辯，爰為上訴聲明：（一）原判決不利於上訴人部分廢棄。（二）被上訴人在第一審之訴駁回。（三）第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔，及另為答辯聲明：請求駁回附帶上訴，附帶上訴費用由被上訴人負擔。
四、本件被上訴人主張其於八十七年六月間向上訴人申請投保壽險、意外險及醫療險，並同時交付保險費三萬七千五百九十六元，被上訴人於同年七月三日因車禍受有頭部外傷、右臉、雙手、雙膝、左小腿嚴重挫傷、胸部挫傷、右鎖骨骨折，並因頭部受撞擊致左眼視網膜剝離及青光眼，如兩造之保險契約成立生效，則被上訴人因此得請求醫療保險金為十二萬七千三百七十八元之事實，除上開申請投保日期上訴人抗辯應為八十七年七月二日外，其餘為上訴人所不爭執，並有上訴人公司八十七年九月二日函影本一紙、人壽保險要保書影本一件、預收第一期保險費相當額送金單影本一紙、診斷證明書影本二紙、臺灣彰化地方法院檢察署檢察官八十七年度偵字第七八一四號不起訴處分書影本一件在卷可稽，而依卷附被上訴人所填寫之人壽保險要保書所載，其申請日期載明為八十七年七月二日，再參酌被上訴人於原審亦曾陳述係於八十七年七月二日向上訴人申請投保等情，堪認被上訴人應係於八十七年七月二日向上訴人申請投保南山康寧終身壽險及南山住院醫療保險附約、南山手術醫療保險附約、南山住院費用給付保險附約，並交付保險費等情，自不待言。
五、被上訴人復主張其於車禍發生後，依約向上訴人申請理賠，惟上訴人則以被上訴人因血小板指數過高，經上訴人判定為拒保件，兩造間保險契約即因上訴人拒絕承保而未成立生效等語為辯。因此，本件首應審究者，厥為系爭保險契約已否成立生效？經查：
（一）、按保險費分一次交付或分期交付二種。保險契約規定一次交付，或分期
交付之第一期保險費，應於契約生效前交付之；依本法（保險法）第四十三條規定簽發保險單或暫保單，須與交付保險費全部或一部同時為之；人壽保險人於同意承保前，得預收相當於第一期保險費之金額；保險人應負之保險責任，以保險人同意承保時，溯自預收相當於第一期保險費金額時開始，保險法第二十一條前段、保險法施行細則第二十五條第一項、第三項分別定有明文。又保險契約（保險單或暫保單）之簽訂，原則上須與保險費之交付同時為之，此觀保險法施行細則第二十七條（現行法第二十五條）第一項之規定甚明。若保險人向要保人先行收取保險費，而延後簽訂保險契約，則在未簽訂保險契約前，發生保險事故，保險人竟可不負保險責任，未免有失公平，故同法條第二項、第三項又作補充規定，以杜流弊。其中第三項之補充規定，既謂：「人壽保險人於同意承保前，得預收相當於第一期保險費之金額。保險人應負之保險責任，以保險人同意承保時，溯自預收相當於第一期保險費金額時開始。」，足見此種人壽保險契約，係於預收相當於第一期保險費金額時，附以保險人「同意承保」之停止條件，使其發生溯及的成立效力。如果依通常情形，保險人應「同意承保」，而因見被保險人已經死亡，變為不「同意承保」，希圖免其保險責任，是乃以不正當行為阻其條件之成就，依民法第一百零一條第一項規定，視為條件已成就，此時保險人自應負其保險責任，最高法院六十九年度台上字第三一五三號著有判例要旨足供參照。是以本件上訴人於八十七年七月二日被上訴人申請投保時，既已向被上訴人預收相當於第一期保險費之金額三萬七千五百九十六元，依首揭說明，應認系爭保險契約，附有以保險人即上訴人同意承保之停止條件，使其發生溯及的成立效力，應可認定。
（二）、本件保險原非體檢件，上訴人於核保過程中發現被上訴人於八十二年二
月二十八日有不明熱及慢性肝炎（含酒精性肝炎）理賠記錄，因此從原非體檢件轉為體檢件，並於八十七年七月十四日照會體檢，嗣於八十七年七月二十一日第一次體檢，及於八十七年七月二十九日第二次體檢，被上訴人先後二次檢驗，血小板指數分別為五十三萬五千ＵＬ及四十六萬ＵＬ，依上訴人所提出之血小板指數標準表所示，血小板指數超過四十四萬ＵＬ為血栓溶解（Ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｅｓ）之病症，依血小板指數高低，其異常等級可分為：
⑴指數在四十四萬至五十萬ＵＬ之間，其異常等級為輕微（Ｍｉｌｄ）；⑵指數在五十萬零一至八十萬ＵＬ之間，其等級為中等（Ｍｏｄｅｒａｔｅ）；⑶指數在八十萬零一至一百萬ＵＬ間，其等級為顯著（Ｍａｒｋｅｄ）；⑷指數超過一百萬ＵＬ，其等級則為嚴重（Ｓｅｖｅｒｅ）等情觀之，顯然被上訴人二次體檢結果皆出現異常即血小板指數過高，其異常等級分別為中等及輕微，故上訴人於八十七年八月十九日判定為拒保件，即於同年九月二日函知被上訴人不予承保，並退還被上訴人已繳付予上訴人之保險費三萬七千五百九十六元，上訴人於照會被上訴人體檢及函知被上訴人不予承保時，被上訴人並未向上訴人提出本件理賠申請等事實，為兩造所不爭執，並有上訴人公司八十七年九月二日函、血液檢驗申請單影本及血液檢驗報告單等件影本各一紙在卷可稽，復有上訴人提出血小板指數標準表二紙存卷為證，又有童綜合醫院以九一童醫字第五五二號函覆「病患（指被上訴人）血小板指數確實偏高，正常值約二十萬左右」，及伍倫綜合醫院以員倫字第九一０四五四號函覆「丙○○君之健康檢查結果，其血小板指數值有偏高現象，一般正常標準值為十五萬至四十萬ＵＬ」等情在卷可考，是本件保險，上訴人完全依照正常核保時間、流程，進行核保程序，並依一般壽險業作業程序要求被上訴人體檢，並非因個案而做出不合常態之要求，至為灼然，顯然本件保險契約，上訴人未以不正當之行為阻礙停止條件之成就，則本件保險契約自不能依民法第一百零一條第一項規定，應視為條件已成就，亦即系爭保險契約並不能溯自上訴人預收相當於第一期保險費金額時即八十七年七月二日成立生效，要無庸疑。
（三）、保險法與保險法施行細則並未對核保期間及何種情形下可構成默示承保
有明文規定，亦未規定對於法律所未規定者，得或應由主管機關自行訂定之，是關於保險契約之要保與承諾，應適用民法第一百五十七條之規定，而上訴人既依一般正常核保時間、流程，進行本件保險契約之核保，並於八十七年九月二日函知被上訴人拒絕承保，再參酌上訴人所稱其在電腦上發現被上訴人在八十二年間之理賠資料，才通知被上訴人體檢，以確認在簽約當時是何種身分，雖然有核保流程，但核保需相當期間，在契約沒有合意前，上訴人自無需負擔責任等語，尚合常情，顯然上訴人於受理被上訴人之投保後，即積極進行核保之流程，則財政部於六十四年台財錢發第二０二七六號關於壽險首期保費逾期五日視同承保函示之情況，與本件保險契約之情狀並不相當，自不能適用於本件保險契約，當不待多論。
（四）、按保險契約以雙方意思表示一致為成立要件，自要保人提出要保申請後
，尚需保險人為同意承保之意思表示，保險契約始為成立，雖上訴人預先收取相當於第一期保險費之金額，然保險法施行細則第二十五條第三項定有明文：「人壽保險人於同意承保前，得預收相當於第一期保險費之金額。保險人應負之保險責任，以保險人同意承保時，溯自預收相當於第一期保險費金額時開始。」，即以上訴人同意承保為停止條件，條件成就，保險契約方成立生效，並不因預收相當於第一期保費之金額，而喪失核保之權。本件保險，因上訴人於核保過程中發現被上訴人於八十二年二月二十八日有不明熱及慢性肝炎（含酒精性肝炎）理賠記錄，因此從原非體檢件轉為體檢件，並於八十七年七月十四日照會體檢，嗣於八十七年七月二十一日第一次體檢，及於八十七年七月二十九日第二次體檢，因二次體檢結果皆出現異常即血小板指數過高，故於八十七年八月十九日判定為拒保件，並退還被上訴人已繳付予上訴人之保險費三萬七千五百九十六元，是本件保險，上訴人完全依照正常核保時間、流程，進行核保程序，亦依一般壽險業作業程序要求其體檢，並非因個案而做出不合常態之要求，業如前述，再稽諸上訴人於本院所陳，本件被上訴人如要投保，須提高保費或批註除外條款等情（見本院卷第八十四頁），顯然兩造間就系爭保險契約，尚未達雙方意思表示一致之程度，則上訴人抗辯稱系爭保險契約已因上訴人拒絕承保而未成立生效，上訴人自無需負擔責任乙節，應可採信。
（五）、被上訴人另主張上訴人曾以信函及傳真，應允理賠十二萬二千二百二十
八元，因認兩造間之保險契約業已有效成立云云，姑不論該信函及傳真，上訴人業已否認為其出具之資料，即就本件上訴人業於八十七年九月二日函知被上訴人不予承保，是兩造間系爭之保險契約，並未成立生效乙節，既如前述，則上訴人縱如被上訴人所陳，於八十八年十月二十九日再傳真予被上訴人同意理賠，亦係兩造間事後另成立之法律關係，並不能影響兩造間系爭保險契約，於八十七年七月二日上訴人預收相當於第一期之保險費時，仍未成立生效之事實，則被上訴人主張依兩造所訂之保險契約提起本件訴訟，請求判決上訴人理賠，亦屬無據。
六、綜上所述，本件上訴人抗辯兩造間系爭之保險契約，已因上訴人拒絕承保而未成立生效，自屬可信，從而被上訴人本於兩造所訂之保險契約提起本件訴訟，請求判決上訴人理賠，即屬無據，不應准許。原審判命上訴人應給付被上訴人壹拾貳萬柒仟叄佰柒拾捌元，及自八十八年十二月十八日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息，自有未洽。上訴人上訴意旨指摘原判決該部分不當，求予廢棄改判，為有理由，自應由本院將原判決該部分予以廢棄改判如主文第二項所示。至被上訴人之附帶上訴，請求上訴人應再給付被上訴人五十三萬四千三百五十元，及自八十八年十二月十八日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經核與判決結果不生影響，爰不一一申論，併此敘明。
八、據上論結，本件上訴為有理由，附帶上訴為無理由，依民事訴訟法第四百五十條、第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。
中華民國九十二年四月二十三日~B1民事第一庭審判長法官林陳松~B2法官王重吉~B3法官李寶堂右為正本係照原本作成。
不得上訴。
~B書記官廖次芬中華民國九十二年四月二十五日
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