臺灣高雄地方法院民事判決 96年度鳳保險小字第37號
原 告 甲○
法定代理人 朱素貞
兼法定代理人 乙○○
被 告 南山人壽保險股份有限公司
法定代理人 丙○○
訴訟代理人 朱惠君 律師
上列當事人間請求給付醫療保險金事件，於民國96年12月12日辯
論終結，本院判決如下：
主文
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。
事實及理由
一、原告二人起訴主張：
原告乙○○之配偶朱素貞，於民國87年8月26日以其為要保
人，其子即原告甲○為被保險人，與被告南山人壽保險股份
有限公司（下稱被告公司），訂立終身壽險並附加手術醫療
保險附約（保單號碼：Z000000000）；同時並於與被告公司
所訂立，以朱素貞為要保人及被保險人之自身終身壽險中，
以其配偶即原告乙○○為附加被保險人，與被告公司訂立手
術醫療保險附約（保單號碼：Z000000000）在案。本件原告
甲○於96年4月8日因意外事故，致右上及左上、正中門齒
牙冠斷折，經送往高雄醫學大學附設中和紀念醫院，急診手
術接回斷折之兩顆牙齒；另原告乙○○因右下顎生長粉瘤，
於96年4月24日在高雄榮總醫院，經門診手術切除。詎原告
於96年5月17日向被告公司申請手術醫療保險金各新臺幣（
下同）一萬元，遭被告公司以未符合：「…必須住院手術醫
療…」而拒絕理賠。按保險契約之解釋，應探求契約當事人
之真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義時，以作有利於
被保險人之解釋為原則，保險法第五十四條第二項定有明文
。又定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費
者保護法第十一條第二項亦規定甚明。查被告公司售有手術
醫療及住院手術醫療之保險，原告二人與被告公司所簽訂之
保險契約名稱為「手術醫療保險」，而非「住院手術醫療保
險」，而原告二人所為之手術既與系爭保險契約之名稱相符
為手術醫療，而甲○因意外而折斷之兩顆牙齒而實行之接回
手術亦得排除系爭保險契約第二十一條第二項第三款之除外
責任之規定，且揆之上開法條之意旨，對保險契約之解釋，
應以作有利於被保險人之解釋為原則，今原告二人已有手術
醫療之事實，符合兩造所訂保險契約之規定，被告公司自應
各給付原告保險金等語。並聲明：求為判決被告應給付原告
甲○一萬元、給付原告乙○○一萬元，及各自96年6月1日
起至清償日止，按年利率百分之十計算之利息。
二、被告則以：
就原告乙○○、甲○主張為被告公司之保險契約（保單名稱
：南山手術醫療保險附約，保單號碼：Z000000000、Z00000
0000）之被保險人乙事，被告並不爭執，惟就原告二人主張
其得依系爭保險契約請求手術醫療保險金各一萬元部分，原
告之主張實無理由。按南山手術醫療保險附約第十三條「保
險範圍」明文約定：「被保險家庭成員於本附約有效期間內
，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院手術治療，本公司依
本附約之約定給付保險金」，是以系爭保險契約承保之手術
，係以經醫師診斷必須「住院」之「手術」治療者為限。而
依原告二人所提出之診斷證明書，原告乙○○係於96年4月
24日至高雄榮民總醫院「門診」切除粉瘤；而原告甲○則係
於96年4月9日至高雄醫學大學附設中和紀念醫院牙科「門
診」進行牙體復形治療，均未符合經醫師診斷必須「住院」
手術治療之要件。另原告甲○所進行之治療為「牙體復形治
療」，所謂牙體復形治療，係針對自然牙齒結構發生齲蝕、
磨耗、咬耗、裂耗、牙齒先天缺陷、破裂缺損以及根管治療
後等情形時，所施行的復形處置，並無「手術」之名，自非
屬系爭手術醫療保險附約之承保範圍。復按系爭手術醫療保
險附約附表中明定「腫瘤或單純切除除外」，原告乙○○所
進行之單純切除粉瘤，雖有手術之名，惟該類手術已遭除外
。是原告二人所施行之手術不符合系爭保險金給付要件，故
被告公司自不需負給付保險金之責等語置辨。並聲明：原告
之訴駁回。
三、法院之判斷：
原告二人主張朱素貞於87年8月26日，以原告甲○為被保險
人投保被告公司之終身壽險，並附加手術醫療保險附約，保
單號碼：Z000000000；同時於其終身壽險之保單中，以原告
乙○○為被保險人，附加手術醫療保險附約，保單號碼：Z0
00000000；而原告甲○於96年4月8日，因意外致牙齒折斷
，前往醫院接回牙齒，原告乙○○則因右下顎長有粉瘤，於
96年4月24日前往醫科門診後，進行切除手術治療等事實，
業據原告提出南山人壽保險股份有限公司之保險契約二份、
診斷證明書二件為證，且為被告所不爭執，自堪認原告此部
分之主張為真實。惟原告二人主張被告應給付其上開手術保
險金各一萬元，則為被告所否認，並以前揭情詞置辯。是本
件應審究者，即為原告二人於所接受之醫療行為，是否符合
系爭保險契約之約定，而得向被告各請領保險金一萬元？經
查：
㈠就原告乙○○之部分：
按保險法第105條第1項規定：「由第三人訂立之死亡保險
契約，未經被保險人書面同意，並約定保險金額，其契約無
效」；同法第130條復規定：「第一百零二條至第一百零五
條…，於健康保險準用之」，此據保險法第130條於86年5
月28日立法修正理由為：「一、本條增列準用第105條、第
116條、第123條及第124條規定。二、為避免道德危險，
乃增訂為他人訂立之健康保險契約，仍須被保險人之書面承
認，始生效力，爰增訂準用第105之規定，俾資周延」，是
現行之保險法已於86年5月28日修正立法通過第130條增列
健康保險準用第105條之規定，由第三人訂立之健康保險契
約，若未經被保險人書面同意，並約定保險金額，其契約應
屬無效。查本件原告乙○○據以主張之保險契約，係其配偶
朱素貞在上開法條修正後，於其「南山康寧終身壽險」中增
加原告乙○○為「南山手術醫療保險附約」之被保險人，並
於87年10月6日起生效（見本院卷第29頁），惟朱素貞為原
告乙○○訂立之「南山手術醫療保險附約」，僅有要保人朱
素貞之簽名，其上並無被保險人即原告乙○○之簽名，即無
其書面同意，而上開附約既屬健康保險之性質，既未得被保
險人即原告乙○○之書面同意，揆諸上開修正後條文之規定
意旨，系爭保險契約即屬無效。而無效係法律行為當然、自
始、確定不發生法律上之效力，並不因兩造不爭執而使無效
之契約自始生效，況原告乙○○於本院提示系爭保險契約後
，亦主張對系爭附約其從未簽名且未曾同意過（見本院卷第
153頁）。從而，原告乙○○本於無效之保險契約，請求被
告給付一萬元，及自96年6月1日起至清償日止，按年息百
分之十計算之利息，即屬無據，應予駁回。
㈡就原告甲○之部分：
⒈原告甲○主張系爭保險名稱既為「手術醫療保險附約」，而
該附約之主要給付項目為「手術醫療」，其已進行手術，被
告即負有理賠之義務云云。惟查，原告甲○提出其為被保險
人，要保人為其母親朱素貞，投保被告公司之「南山康福二
十年期繳費終身壽險」，其憑以請求之「南山手術醫療保險
附約」關於手術保險金之給付，於該附約第13條約定：「保
險範圍被保家庭成員於本附約有效期間內，因疾病或傷害，
經醫師診斷必須住院手術治療，且已實際住院手術治療，本
公司依本附約之約定給付保險金」，則依上開約定，被告公
司手術保險金之給付要件為：被保險人應經醫師診斷必須「
住院」並接受「手術」治療。行政院金融監督管理委員會保
險局亦同此認定：「系爭保險契約之『南山手術醫療保險附
約』第13條之約定既已明載係以『住院接受手術治療』為給
付手術醫療保險金之條件之一，自須符合該條件方得依約申
請理賠，且本件保險商品之設計，係以被保險人住院且接受
手術為給付條件，並作為其計價基礎，其契約條款亦以此約
定，據此，各項保險金之給付應以契約條款之約定為之，此
有行政院金融監督管理委員會保險局以96年11月20日保局二
字第09602150380號函釋在卷可佐（見本院卷第132頁）。
⒉按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契
約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求
者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院十七年度上
字第一一一八號判例參照）。查系爭契約中「南山住院醫療
保險附約」第二條名詞定義第五項約定「本附約所稱『住院
』係指被保家庭成員因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住
醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者
」，則就「住院」之定義，契約文字業已表明當事人之真意
，自無須別事探求，即不得反捨系爭保險契約文字而另為解
釋。是原告主張契約文字如有疑義時，以作有利於被保險人
之解釋為原則；及定型化契約如有疑義，應為有利於消費者
之解釋等情，與本件情形不相符合，自難為有利於原告之認
定。是原告甲○之上開主張，其未經醫師診斷必須入住醫院
診療，且未經正式辦理住院手續，未並不符合上開「住院」
定義之「住院」要件自明。
⒊又原告甲○主張其於96年4月8日施作手術，接回因意外而
折斷之兩顆牙齒，並提出高雄醫學大學附設中和醫院於96年
4月18日開具之診斷證明書為證。惟查，上開診斷證明書係
記載：「右上及左上正中門齒牙冠斷折，…至本院牙科門診
進行牙體復形治療…。」等語（見本院卷第9頁），而上開
牙體復形治療是否屬醫學上之「手術」，經本院函詢高雄醫
學大學附設中和紀念醫院，該院亦明確函覆：「衛生署對於
手術的範圍與定義，並不明確，不過一般之外科手術，意指
使用刀、剪做診斷及治療之醫療行為。在牙科領域中，牙體
復形治療是針對牙齒硬組織進行修磨與填補，為門診進行之
一般常規醫療，即使有些病例之嚴重度不同，狹義而言，個
人認為不屬於手術範疇。而依衛生署醫字第0000000000、
00000000與000000000號文（請參考附件），並不認定比牙
體復形治療更具侵犯性的根管治療和拔牙屬於醫療法第63條
所稱之手術，因此病患甲○所進行之治療，若依以往相關釋
文，極難稱之為手術」等情，有該院96年11月6日高醫附行
字第0950003465號函附卷可憑（見本院卷第133、134頁）
，則被告辯稱原告所施作之治療不屬於系爭保險契約之「手
術」等語，自屬可採。是原告甲○所進行牙體復形治療，不
符合「住院」及「手術」之給付保險金要件，其主張被告應
給付本件手術保險金一萬元云云，自非有理。
㈢綜上所述，原告乙○○憑以請求之系爭南山手術醫療保險附
約因未經被保險人之書面同意而無效；而原告甲○所進行牙
體復形治療不符合「住院」及「手術」之給付保險金之要件
，均已如前述，是原告二人依據保險契約之法律關係，訴請
被告各給付一萬元，及各自96年6月1日起至清償日止，按
年息百分之十計算之利息，為無理由，均應予駁回。
㈣本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經本
院審酌後，認均不足以影響本判決之結果，均毋庸逐一論述
指駁，附此敘明。
四、結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第436條之23、第
436條第2項、第78條、第436條之19第1項，判決如主文
。
中 華 民 國 96 年 12 月 26 日
臺灣高雄地方法院鳳山簡易庭
法官劉建利
以上正本係照原本作成。
民事訴訟法第436條之24第2項：對於本判決之上訴，非以違背
法令為理由，不得為之。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，並
須表明原判決所違背之法令及其具體內容與依訴訟資料可認為原
判決有違背法令之具體事實之上訴理由。（均須按他造當事人之
人數附繕本）。
中 華 民 國 96 年 12 月 26 日
書記官陳玉娥