裁判字號：臺灣高等法院101年醫上字第21號民事判決
裁判日期：民國101年11月27日
裁判案由：侵權行為損害賠償
臺灣高等法院民事判決101年度醫上字第21號上訴人余 吳金鳳 （兼 余文遠 之承受訴訟人）
余汶汶 （即余文遠之承受訴訟人） 余青峯 （即余文遠之承受訴訟人） 余青貴 （即余文遠之承受訴訟人）共同訴訟代理人 許進德 律師
劉金玫 律師被上訴人 鄭惠升
臺北市立聯合醫院上一人法定代理人 張聖原 共同訴訟代理人 李鳳翱 律師複代理人 江信志 律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，上訴人對於中華民國101年5月22日臺灣士林地方法院98年度醫字第18號第一審判決提起上訴，本院於101年11月13日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人起訴主張：上訴人 余吳金鳳 、余汶汶、余青峯、余青貴之被繼承人余文遠於民國96年7月間因尿道炎及肺炎前往被上訴人臺北市立聯合醫院（下稱市立聯合醫院）中興院區感染科診療並住院，預定96年8月3日出院，詎於96年8月2日上午8時40分許，該院之泌尿科鄭惠升醫師前來病房為余文遠更換膀胱造瘻口尿管，其先將余文遠舊的尿管拔出，拔除時無阻力且無出血，更換新的尿管後，本應注意確認導尿管是否有正確進入膀胱，並觀看有無尿液順利流出，惟其竟疏未注意是否正確插管，且在沒有尿液正常引流出來之情況下，於醫療行為未完成前即離去，現場僅留下一名實習護士（ 護生 ）進行清洗、消毒並包紮傷口，而余文遠更換完新的尿管之後，一直都未有尿液引流出來，於當日10時起開始出現出血情況，顯見導尿管並未正確插置，而因醫師、護士早已離去，留於現場包紮以及消毒之實習護士並不諳程序，消毒包紮近2個半小時才離去，直至11時實習護士包紮完畢預備離開病房時，余文遠之妻即上訴人余吳金鳳發現余文遠之尿袋不但一直無尿液引流出，且尿袋中還有少量血液及血塊附於管壁上，余文遠更呈現燥動不安、盜汗的情況，尿管不斷引流出大量血液及血塊，因自當日8時40分被上訴人鄭惠升為余文遠裝完尿管之後，並無任何之正職醫生或是護士在場，余吳金鳳遂於11時30分許呼叫護士 戴煜涵 前來，並由戴煜涵聯絡被上訴人鄭惠升，惟被上訴人鄭惠升表示其在用餐，一直到下午4點多才前來余文遠之病房為其診視，延誤救治時間，且疏未施作膀胱超音波檢查有無插錯位置或其他情形無法排尿，亦未用膀胱鏡止血，嗣因余文遠有呼吸衰竭之情況，院方即為余文遠插管後轉入加護病房，進入加護病房後，余文遠併發膽囊炎及肺膿瘍，必須為余文遠進行氣切手術才能呼吸，並須賴安裝呼吸器以及氧器罩才有辦法呼吸以及維持生命跡象。余文遠自96年8月2日進入加護病房，至97年
7月22日才轉出至普通病房，自發生上述事件後，余文遠均必須依賴呼吸器、氧氣罩並進行心電血壓血氧偵測始有辦法存活，且完全沒有意識，無法再與人交談，而於99年7月28日死亡。余文遠因被上訴人鄭惠升之醫療疏失，需支出醫療費用新臺幣（下同）115萬4,864元、看護費144萬0,200元，且余文遠因身體受到不法侵害，精神受到極大痛苦，得請求200萬元之精神慰撫金，余文遠於訴訟中死亡，前開請求權因已起訴得由上訴人繼承，上訴人亦因余文遠之死亡而支出喪葬費49萬2,100元，亦得請求賠償，被上訴人鄭惠升自應賠償上訴人508萬7,164元。又上訴人余吳金鳳為余文遠之配偶，因余文遠之死亡，精神十分痛苦，被上訴人鄭惠升另應賠償上訴人余吳金鳳100萬元之精神慰撫金。而被上訴人市立聯合醫院為被上訴人鄭惠升之僱用人，依民法第184條第1項前段、第188條第1項、第192條至第195條等規定，應就上開金額與被上訴人鄭惠升負連帶損害賠償責任；另被上訴人市立聯合醫院依民法第227條、第227條之1規定，亦應就上開金額負擔債務不履行之損害賠償責任等情，求為命：㈠被上訴人連帶給付上訴人508萬7,164元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。㈡被上訴人應連帶給付上訴人余吳金鳳100萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息之判決。
二、被上訴人則以：被上訴人鄭惠升為余文遠更換膀胱造瘻口尿管之行為乃必要之醫療行為，自不構成所謂不法之侵害，又實施該醫療行為之時均依據其專業及標準實施程序進行，置換尿管後業施打生理食鹽水並順利回抽確認尿管通暢無誤，後續接口處之消毒包紮交由專責護理師與護生處理，並繼續照護觀察乃依照一般醫護分工，亦無違醫療規則與護理慣例之處，被上訴人鄭惠升於更換膀胱造瘻口尿管之醫療過程並無任何疏於注意之處。而余文遠入院以來下腹部持續即有多處水泡傷口，為避免刺激傷口，故包紮、固定勢必較為費時，惟於當日上午9點30分護理紀錄前即已完成。余文遠之出血係肇因於其本人泌尿系統感染綠膿桿菌，加上長期服用抗凝血劑藥物導致自身凝血功能不佳所致，與被上訴人鄭惠升更換尿管之醫療行為實無相當因果關係。而被上訴人鄭惠升醫師在8時40分完成膀胱造瘻口尿管更換後，當日12時30分及下午4時20分亦分別到場行生理食鹽水膀胱沖洗術，期間復以膀胱超音波檢視確認尿管確實位於膀胱內，業就病人家屬針對換管過程疑點加以解釋，並於會診紀錄上給予意見，且已告知醫療行為可能發生之併發症，而因余文遠係屬廣泛性出血，故無法以膀胱鏡找出止血點進而止血，是其未施作膀胱鏡並無不符醫療常規之處。被上訴人鄭惠升已盡所有應盡之注意義務，余文遠係因不可預期之不明原因導致血尿及大量出血，與被上訴人鄭惠升之醫療行為並無直接、相當之因果關係。再者，余文遠於7月急診入院時已意識不清，早經診斷有右下肺肺炎、慢性阻塞性肺炎等症狀，其後所患膽囊炎乃消化系統疾病，肺膿瘍則係呼吸系統疾病，與上訴人主張因泌尿系統部位更換膀胱造瘻口尿管所導致血尿、出血，根本分屬不同生理系統，是上訴人所主張該等損害之發生，與被上訴人鄭惠升之醫療行為絕無因果關係存在。故上訴人不得本於侵權行為法律關係向被上訴人鄭惠升請求損害賠償，被上訴人市立聯合醫院自無須負僱用人之連帶賠償責任或債務不履行之賠償責任等語，資為抗辯。
三、原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴，上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應連帶給付上訴人508萬7,164元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。㈢被上訴人應連帶給付上訴人余吳金鳳100萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。㈣訴訟費用由被上訴人連帶負擔。㈤上訴人願供擔保，請准宣告假執行。被上訴人則答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡第二審訴訟費用由上訴人負擔。㈢如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
四、兩造不爭執之事實：㈠病患余文遠因發燒於96年7月15日11時12分由119救護車送至
市立聯合醫院中興院區急診室，到院時意識模糊，有鼻胃管及膀胱造瘻口連管留置，經尿液常規檢測呈現有血尿及膿尿之陽性反應，收治入院當時經診斷有泌尿道感染併敗血症、右下肺肺炎、慢性阻塞性肺炎、陳舊性中風併癲癇等症狀。㈡余文遠因膀胱造瘻口尿管於96年8月1日屆更換期限，由主治
醫師 呂嘉峰 於同年7月31日照會泌尿科鄭惠升醫師請求協助更換，8月2日上午8時40分由被上訴人鄭惠升醫師為余文遠更換該管路。
五、兩造爭執事項：㈠被上訴人鄭惠升於96年8月2日為余文遠更換膀胱造瘻口尿管
之過程，是否符合醫療常規？㈡病患余文遠於96年8月2日發生血尿及低血溶性休克，與被上
訴人鄭惠升實施膀胱造瘻口尿管更換之醫療行為間，有無因果關係？㈢余文遠於更換尿管後一直未排尿及有出血之情事，被上訴人
鄭惠升是否應施行而未施行必要之醫療行為？與病患余文遠之死亡結果間有無因果關係？㈣上訴人得請求賠償之金額為若干？
六、本院得心證之理由：㈠被上訴人鄭惠升於96年8月2日為余文遠更換膀胱造瘻口尿管
之過程是否符合醫療常規？⒈經查，余文遠患有腦中風併癲癇症、右側大腿骨骨折術後及
前列腺肥大併尿滯留經恥骨上膀胱造瘻術後病史，而長期服用血小板抑制劑（plavix），平日臥病在床需他人照顧起居，由鼻胃管管灌進食。於96年7月15日上午11時12分由救護車送至市立聯合醫院中興院區急診室就診，當時主訴症狀為發燒三日及意識模糊，經急診室 林煌嘉 醫師診視後，發現病人昏迷指數9分（GlascowComaScaleE3V2M4），體溫38℃，心跳121次/分，呼吸27次/分，血壓111/89mmHg，尿液檢驗呈現膿尿及血尿，因泌尿道感染合併敗血症，右下肺葉肺炎及慢性阻塞性肺病而收治入感染科住院，由主治醫師呂嘉峰治療。治療期間，因病人有腦中風病史，於96年7月15日至7月20日，7月23至8月2日給予抗血小板製劑（plavix75mg1＃poqd）。住院中尿液及痰液細菌培養均呈現綠膿桿菌感染（7月20日sputumculture：pseudomonasaeruginosa，7月30日及8月5日urineculture）。嗣因病人之恥骨上膀胱造瘻管，將於8月1日屆更換期限，遂由呂嘉峰醫師於7月31日照會泌尿科被上訴人鄭惠升醫師請求協助更換膀胱造瘻尿管。依護理紀錄記載，於8月2日上午8時40分由被上訴人鄭惠升醫師在護理師協助下將舊尿管移除併置入新尿管，然後由護生協助膀胱造瘻傷口換藥及敷料等情，為兩造所不爭執，並有余文遠於被上訴人醫院之病歷及行政院衛生署99年11月9日衛署醫字第0000000000號函附之醫事審議委員會編號0000000鑑定書1件在卷可稽（見原審卷㈠第61頁背面，下稱系爭第一次鑑定書），自堪信為真實。
⒉按更換膀胱造瘻口尿管之標準程序為：⑴讓病人平躺，在無
菌技術操作下將膀胱造瘻尿管插入處，以beta-iodine溶液消毒。⑵用10cc空針將造瘻尿管前端水球抽乾，緩緩將尿管拔出，查看有無血塊、結石、黏膜或其他異物沾黏尿管前端，檢視膀胱造瘻傷口完整性。⑶在無菌技術操作下將新尿管垂直造瘻口緩緩置入，待尿管前端觸碰至膀胱後壁時，注入10cc生理食鹽水，將尿管前端水球鼓起，緩拉新尿管至水球卡住膀胱前壁。⑷執行膀胱超音波或經膀胱灌注生理食鹽水，確認新尿管位於膀胱內且通暢無誤，更換過程中偶有膀胱內膜出血引致血尿。尤其在使用血小板抑制劑之病人較常見。⑸再次以beta-iodine消毒造瘻口並固定尿管，避免拉扯引起出血，有系爭第一次鑑定書1件在卷可稽（見原審卷㈠第62頁背面）。而被上訴人鄭惠升因余文遠之主治醫師呂嘉峰照會請求更換余文遠之膀胱造瘻口尿管，於96年8月2日上午8時40分間拔除舊尿管後置換新尿管並施打生理食鹽水順利回抽確認尿管通暢無誤，核與上揭標準置換程序相符，而被上訴人鄭惠升所更換新尿管業正確置放於余文遠膀胱內，除被上訴人鄭惠升為余文遠更換尿管完成當下即施打生理食鹽水順利回抽確認通暢外，當日11時30分及12時許分別再有護理師 馮翠萍 及被上訴人鄭惠升施行膀胱沖洗術引流無誤，而被上訴人鄭惠升亦陳明確有照膀胱超音波檢查（見本院卷第72頁），並有余文遠病歷資料內會診紀錄單P.226頁膀胱超音波檢查結果可證（放卷外），上訴人空言指摘被上訴人鄭惠升並無作膀胱超音波檢查云云，尚無可採。且據證人 李文凱 醫師到庭證稱：「（問：鄭醫師在換造瘻管的處置結果是否適當？）事後都是我在換的，原來的造瘻管的位置是沒有問題的。」、「（問：更換尿管後，是否要待病人排尿後才離開，才算完成程序？）分二種情況來說，如果是新裝的尿管，病人膀胱很漲馬上就會排尿，如果是舊的尿管，所以膀胱裡面不會有尿，放進去要等一段時間，一般人自然產生的尿是一個小時排30到50cc，一分鐘0.5到1cc，大概要等5分鍾之後。基本上我們把尿管放進去把水球卡住就算完成了，一般來說水球能打水進去就表示尿管在膀胱裡面，等病人排尿的目的也是要確定尿管是放在膀胱裡面。」等語綦詳（見原審卷㈡第8頁、第6頁背面），則被上訴人鄭惠升當日為余文遠更換尿管之程序，於順利置放水球並施打生理食鹽水順利回抽確認尿管通暢無誤後即屬完成，至於余文遠因膀胱內無尿液積存而未立即有尿液流出，核屬為病患更換舊尿管時之常態，後續接口處之消毒包紮交由專責護理師與護生處理，並交由在場專責護理師後續觀察排尿情形，乃依照一般醫護分工，尚難認有何疏失。至上訴人雖主張被上訴人鄭惠升未待排尿即行離去，致無法發現出血阻塞尿管，顯有疏失云云，然對照證人李文凱上開「等病人排尿的目的也是要確定尿管是放在膀胱裡面」及「水球能打水進去就表示尿管在膀胱裡面」之證述內容，更換尿管後等病人排尿之目的係要確定尿管放在膀胱裡，而灌注食鹽水於尿管前端水球並順利回抽同樣能確認尿管通暢及尿管正確置放於膀胱無誤。而證人呂嘉峰亦到庭證稱：「（問：更換尿管後，是否要待病人排尿後才離開，才算完成程序？）有尿出來應該幾分鐘尿就會出來，正常的人一分鐘會有1cc的小便，所以只要幾分鐘就可以觀察到有無小便，是很簡單的程序，有些醫師不會等待就直接離開。更換造瘻，經過訓練的護理師也可以操作，可以到家裡幫病人更換，這是很簡單的程序，以致於有些醫師不會在旁邊多待幾分鐘，看尿液是否順利流出，是有這種情況。」等語綦詳（見原審卷㈠第201頁），顯然就病人余文遠此類因舊尿管屆期更新之情形，完成新尿管置放後等待病患排尿尚非實施尿管更換之必經程序。上訴人謂本件被上訴人鄭惠升替余文遠更換尿管後未等余文遠尿有出來便離開，確有疏失云云，即難認為可採。至余文遠於更換尿管後嗣因置換行為以外不明原因出血，尚難認係被上訴人鄭惠升置換尿管完成並確認暢通無誤當下所可能預見，自難認被上訴人鄭惠升未盡其相當注意義務。是以，應認被上訴人鄭惠升為病患余文遠更換系爭膀胱造瘻口尿管之行為乃必要之醫療行為，且其所施行更換過程亦符合現行醫療常規，難認有何醫療疏失存在。
㈡病患余文遠於96年8月2日發生血尿及低血溶性休克，與被上
訴人鄭惠升實施膀胱造瘻口尿管更換之醫療行為間，有無因果關係？⒈經查，膀胱造瘻口尿管之材質為軟質橡膠，於實施置換新尿
管當時尿管前端更塗有潤滑劑，於放置過程中並無造成余文遠出血，形成嗣後血尿甚或引流出大量血塊導致低血容積性休克之可能，衡諸置換新尿管過程中余文遠並無任何不適反應之紀錄，置換完成後以食鹽水沖抽測試尿管暢通無誤時亦無血液或血塊併同流出，可見被上訴人鄭惠升為余文遠完成新尿管當時並無造成出血之情形；且據前述當日護理紀錄單之記載，余文遠尿管首次出現少量紅色液體與血塊之時間為10點左右（98年度士調字第112號卷，下稱士調卷，第19頁），距被上訴人鄭惠升置換尿管完成時之8點40分已近1個半小時，若謂余文遠係因置換尿管過程有疏失始導致尿道或膀胱受創出血，如何解釋當下並無出血而是逾1個小時後才出現，顯然被上訴人鄭惠升置換尿管之行為並非造成余文遠嗣後大量出血之原因。
⒉再者，依據當時之護理紀錄單記載「拔除時無阻力、無出血
」及上述測試新尿管通暢時亦無血液、血塊伴隨流出之情形，應可合理排除余文遠嗣後出血之狀況是抽換新舊尿管過程中發生舊尿管與組織黏膜沾黏致拔除時微血管破裂所造成。而觀之余文遠之病史、體質等，其入院當時已有泌尿道感染併敗血症，尿液常規檢測亦呈現血尿及膿尿之陽性反應，在院治療期間膿尿雖一度改善，但仍一直有血尿的情形，顯然8月2日置換尿管並非造成余文遠血尿之初始原因。
⒊經原審就「病患余文遠於96年8月2日發生血溶性休克之原因
為何？是否為鄭惠升醫師於當日為病患余文遠更換膀胱造瘻尿管之醫療行為所造成？」，委請行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定結果，其鑑定意見稱：「病患余文遠因有腦血管疾病病史，長期服用抗凝血劑藥物，其此次急診入院時即有右下葉肺炎及泌尿道感染合併敗血症，尿液及痰液細菌培養均呈現綠膿桿菌感染，兼之住院中有給予抗血小板製劑（plavix75mg1＃poqd）使用，此皆可能導致自發性出血，並成為休克之原因。另余文遠於診斷休克接受插管時，血紅素值並未大幅降低（96年8月2日Hb：l2.0g/dL，正常值12.3~18.3g/dL），顯見更換膀胱造瘻口尿管後之血尿，並非其休克主因，尚難以判定此二者間具有因果關係。」，亦有系爭第一次鑑定報告意見可稽（見原審卷㈠第62頁背面）。
⒋至上訴人雖以證人呂嘉峰所證稱：「（問：這次余文遠的出
血及血塊，是否與抗凝血劑無關？）他用的是抗血小板劑，是阿司匹靈，病患長期使用阿司匹靈，也長期、固定更換尿管，阿司匹靈會造成這麼大量的出血，我認為不可能。」、「（問：余文遠身上當時是否帶有綠膿桿菌，與他當時出血有無關係？）泌尿道感染的確會造成血尿，但不會像這種大量出血，且更換尿管前，尿是清澈的。如果身上有綠膿桿菌，是漸進的，不會突然造成大量出血。」等語，因而認前開鑑定意見為不可採。然證人呂嘉峰到庭亦證稱其無法確認余文遠出血與換尿管間之因果關係（見原審卷㈠第203頁），且證人李文凱醫師到庭亦證稱：「造瘻管如果是新的話因為傷口是新的需要往回拉固定，比較可能會造成出血，但是造瘻管如果是舊的話，表示管道已經形成，只是拔掉尿管之後再放回去一般比較不可能造成出血，一般護理師也可以實行，……而且造瘻口出血的話一般不會造成那麼大的出血，所以除非病人本身凝血功能有問題，一個小出血才有可能那麼大的出血。」、「（問：更換新的尿管後如果有產生血及血塊？有何原因？依你經驗要如何處置？）產生血跟血塊的原因很多，一般正常情形不會有出血，有些情狀放置尿管的時候會造成一些小損傷，造成一些小出血，但很快就可以自行止血，大概就這樣。（問：依你的專業判斷，有無可能是因為尿管的位置插錯造成？或插到膀胱？）在換膀胱造瘻一般不可能插錯，尿管插到膀胱也不會造成出血，因為管子是軟的。（問：依你的專業判斷，余文遠先生是何原因造成大出血？）無法判斷。如果會造成這麼大的出血，要不是膀胱癌或是病人凝血功能有問題。」等語（見原審卷㈡第7頁背面），已指出置換舊的造瘻管比較不可能造成出血，並指出凝血問題有可能是造成余文遠大量出血之因素之一。綜上，自難認病患余文遠於96年8月2日發生血尿及低血容積性休克，與被上訴人鄭惠升實施膀胱造瘻口尿管更換之醫療行為間，有何因果關係存在。
㈢余文遠於更換尿管後一直未排尿及有出血之情事，被上訴人
鄭惠升是否應施行而未施行必要之醫療行為？與病患余文遠之死亡結果間有無因果關係？⒈上訴人主張：本件被上訴人鄭惠升於8月2日上午8時40分替
余文遠更換尿管後，未等余文遠尿液出來便離開，現場並無任何之正職醫師或是護士在場，僅留一名不諳程序之實習護士（護生）為余文遠清洗、消毒並包紮傷口近2個半小時才離去（一般只須20分鐘即可完成包紮消毒程序），余文遠之妻余吳金鳳發現文余文遠尿袋無尿液引流出，且尿袋還有血液及血塊附於管壁，余文遠呈現燥動不安、盜汗之情形，遂呼叫護士戴煜涵聯絡鄭惠升醫師，惟鄭惠升醫師表示其在用餐，並未前來，確有疏失云云，並以證人呂嘉峰醫師之證詞為證。惟當日被上訴人鄭惠升除於上午8時30分為余文遠更換尿管外，當日12時30分及下午4時20分另到場行生理食鹽水膀胱沖洗術，此有護理紀錄在卷可稽（見士調卷第19頁），且與證人戴煜涵到庭證述內容相符（見原審卷㈡第10頁背面），而余文遠因膀胱內無尿液積存而未立即有尿液流出，核屬為病患更換舊尿管時之常態，後續接口處之消毒包紮交由專責護理師與護生處理，並交由在場專責護理師後續觀察排尿情形，乃依照一般醫護分工，無違醫療規則與護理慣例之處，已如前述。且事實上，係因余文遠入院以來腹部持續即有多處水泡傷口，有護理紀錄可稽（見士調卷第10至18頁），為避免刺激傷口，故包紮、固定，勢必較為費時，惟於當日上午9時30分護理紀錄前即已完成，此由護理紀錄單中8月2日當日之記載可證（見士調卷第19頁），非如上訴人所指耗時近2個半小時才完成消毒包紮。又被上訴人鄭惠升為余文遠更換尿管完成當下即施打生理食鹽水順利回抽確認通暢外，當日11時30分及12時許分別再有護理師馮翠萍及被上訴人鄭惠升施行膀胱沖洗術引流，顯然被上訴人鄭惠升為余文遠所更換尿管為暢通狀態。另就余文遠更換尿管後不明原因出血之情形，被上訴人鄭惠升業於會診紀錄上給予意見（停止抗血小板製劑plavix使用；抗生素治療尿路感染症及止血劑transamine給予），有會診回覆單及系爭第一次鑑定報告在卷可憑（見原審卷㈠第62頁背面、第196頁）。至於證人呂嘉峰所證稱：「我記得那時候鄭惠升醫師沒有馬上來，……後來我記得好像印象中應該是4點左右，不確切記得幾點，鄭醫師有來」等語，固可印證被上訴人鄭惠升下午4時許有到場之事實，然並無得反證當日上午12時30分被上訴人鄭惠升確未到場處置，是上訴人指稱被上訴人鄭惠升疏未即時到場、未為任何處置而有疏失云云，與前開護理記錄及病歷記載不符，自難憑採。
⒉按依正常人體生理狀況，尿液產生速率應為0.5～1c.c./
minute/Kg，惟病人余文遠係因泌尿道感染合併敗血症、右下肺葉肺炎及慢性阻塞性肺病曾於加護病房照護中，生理狀況無法與正常人相比，若有尿液較少之情形亦非異常。依醫療常規，醫師於受通知病人於更換尿管後，若有一直未排尿之情事後，應查明未排尿之原因，並施行確認尿管之位置（是否置於膀胱內）及尿管是否通暢之醫療行為，如進行超音波檢查以確認尿管位置及施行膀胱灌注以確認尿管之通暢，而被上訴人鄭惠升當日為余文遠更換尿管時，置放水球後已施打生理食鹽水順利回抽確認尿管通暢無誤，其嗣後亦執行膀胱超音波檢視確認尿管前端確實位於膀胱內，期間並經膀胱灌注確認新尿管通暢，其過程符合醫療常規，有行政院衛生署101年4月2日衛署醫字第0000000000號函送之編號0000000號鑑定書1件在卷可稽（見原審卷㈡第75頁背面，下稱系爭第二次鑑定）。是以，應認被上訴人鄭惠升於受通知余文遠未排尿後，無應施行而未施行之醫療行為，亦與之後余文遠於當日發生之低血容積性休克無關（系爭第二次鑑定意見參照）。
⒊上訴人另主張被上訴人鄭惠升於受通知余文遠有出血情事後
應施作膀胱鏡而未施作，並引用證人呂嘉峰所稱：「當初如果能以膀胱鏡去看，就能瞭解，但是當時沒有作」，指被上訴人鄭惠升顯有疏失云云。惟證人呂嘉峰並非泌尿科專科醫師，而證人呂嘉峰亦證稱：「（問：當時出血時，以你的經驗，內視鏡是否可以使用？）這是泌尿科醫師專業的判斷，如果有疑問，應該是要尋求更多泌尿科醫師的建議」等語（見原審卷㈠第202頁背面），茲據另名泌尿科專科醫師李文凱到庭證稱：「（問：以余文遠先生出血的情形，依你的專業判斷，可以用何種方式止血？）一般遇到大出血的話，用食鹽水連續沖洗，把血洗出來，之後，血塊如果能夠洗出來的，就能保持尿液的暢通，再來找出出血的原因，才能止血。如果是一時性的出血，沒有辦法用食鹽水沖洗時，就可以考慮用膀胱鏡沖洗，如果沖洗的很乾淨的話，也許找到出血點就可以止血，但如果遇到廣泛性的出血，也沒有辦法，因為出血視野不好，所以也沒有辦法用膀胱鏡來止血。如果是因為凝血功能不好的話，可以用內科的療法，就是服用或施打幫助凝血的藥物讓他止血」等語（見原審卷㈡第8頁背面），與證人呂嘉峰所證稱：「……我們有建議鄭醫師是不是要做膀胱鏡，鄭醫師表示這種出血量，如果是動脈出血的話，膀胱鏡進去也沒辦法有效止血」等語，則李文凱醫師所證述者核與被上訴人鄭惠升當時之處置建議相符，換言之，本件余文遠因不明原因所造成膀胱內廣泛性出血之情形，泌尿科專業醫療判斷上本無法以內視鏡查明出血點進而有效止血，而被上訴人鄭惠升當日於會診紀錄上所建議「停止抗血小板製劑plavix使用；抗生素治療尿路感染症及止血劑transamine給予」之處置方式亦符合證人李文凱醫師所證述泌尿科處置常規，顯見被上訴人鄭惠升就余文遠於更換尿管後因不明原因所造成膀胱內廣泛性出血之情形並無處置不當或不作為之疏失。
⒋而依一般醫療常規，若更換尿管後有出血之情形，有可能為
膀胱內膜因尿管前端摩擦引致暫時性之少量血尿，可施行經尿管生理食鹽水膀胱灌洗，以沖出血塊後積極觀察，沖洗動作可重覆施行，除非臨床上醫師判定有大量出血時，方考慮入手術室施行膀胱內視鏡止血手術，有系爭第二次鑑定書在卷可參（見原審卷㈡第76頁），可見施行膀胱內視鏡止血手術雖係可考慮之醫療處置，然非為一定必要施行之醫療處置，仍應依臨床實際情況為判定。本件病患余文遠因不明原因所造成膀胱內廣泛性出血之情形，於泌尿科專業醫療判斷上既無法以內視鏡查明出血點進而有效止血，已如前述。而經原審就「依醫療常規，醫師於受通知余文遠於更換尿管後有出血之情事後，應施行如何之醫療行為以止血？是否應施作膀胱鏡檢查並止血？其未施行前開醫療行為，與余文遠於當日發生血溶性休克間有無因果關係？」委請醫審會鑑定，其鑑定意見亦稱：「依病歷紀錄（會診紀錄單p226），鄭醫師為病人更換膀胱造瘻尿管後，並未見大量血尿，且分別於當日11：30、12：00及15：30呂醫師及鄭醫師均有實施生理食鹽水膀胱灌注沖洗血塊，於16：20鄭醫師探視病人後，甚至更換3-way導尿管行持續性生理食鹽水膀胱沖洗術，以3000
c.c.生理食鹽水沖洗而引流2400c.c.血尿及血塊，故並無應施行而未施行之醫療行為，亦與之後病人於當日發生之低血容積性休克無關。」，有系爭第二次鑑定書1件附卷可憑（見原審卷㈡第76頁）。是以，尚難認被上訴人鄭惠升於受通知余文遠更換尿管後有出血情事後，有應施作膀胱鏡而未施作之醫療疏失，亦難認此與病患余文遠之死亡結果間有因果關係。上訴人謂被上訴人鄭惠升怠於為止血行為云云，並無可採。
㈣綜上，本件並無證據證明被上訴人鄭惠升於96年8月2日之醫
療行為有上訴人所指之醫療疏失存在；而被上訴人鄭惠升所為之醫療行為與余文遠發生低血容積性休克間亦無因果關係。
七、綜上所述，上訴人依據侵權行為及債務不履行之法律關係請求：㈠被上訴人應連帶給付上訴人508萬7,164元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年週年利率息5%計算之利息。㈡被上訴人應連帶給付上訴人余吳金鳳100萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，均為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，經核並無不合。上訴意旨，指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條、第85條第1項前段，判決如主文。
中華民國101年11月27日
民事第六庭
審判長法官蔡烱燉
法官黃莉雲法官曾錦昌正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國101年11月28日
書記官胡勤義附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。