裁判字號：臺灣臺北地方法院105年簡字第233號判決
裁判日期：民國106年12月12日
裁判案由：勞工保險爭議
臺灣臺北地方法院行政訴訟判決105年度簡字第233號
106年12月5日辯論終結原告 羅彩云 法定代理人 楊錦坤 訴訟代理人 劉秋明 律師被告勞動部勞工保險局法定代理人 石發基 （局長）訴訟代理人 何冠儀 上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國105年6月7日勞動法訴字第1050000727號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：被告代表人原為 羅五湖 ，嗣後變更為石發基，業據狀請聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。又原告原起訴聲明為「訴願決定及原處分均撤銷。命令被告給付原告向該局申請應領之失能給付新臺幣（下同）146,000元」，於訴狀送達後，變更為「訴院決定及原處分（含爭議審定）均撤銷。被告就原告申請失能給付案件應依原告之請求作成核定原告失能等級為2-1項第1等級失能，並再給付原告146,000元之行政處分」，核屬基於相同之請求基礎，依行政訴訟法第111條第3項第2款規定，應予准許。合先敘明。
二、事實概要：原告為新北市餐飲業職業工會被保險人，其於民國104年7月14日（被告收文日期）因缺氧性腦病變及腦梗塞申請勞工保險普通疾病失能給付案，而原告前於98年9月間因手指機能失能依勞工保險失能給付標準附表第11-58項第11等級，請領160日普通傷害失能給付。復於103年3月間因神經失能依同附表第2-4項第7等級，與前已請領第11等級合併升等為第6等級，給付標準540日，扣除前已請領160日，發給380日普通疾病失能給付，合計前已請領540日失能給付在案。本件原告此次申請，案經被告將所送敏盛綜合醫院104年6月30日開具之勞工保險失能診斷書及就診病歷資料暨相關檢查報告併全卷送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解略以：「缺氧性腦病變致輕度意識障礙，肢體乏力(上肢3分、下肢4分)，需人餵食，語言障礙，符合第2-3項第3等級」，據此，原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-3項第3等級，與前已請領之手指機能失能第11等級，合併升等為第2等級，給付標準1,000日，扣除前已領取之540日，被告乃於104年8月27日以保職核字第104031018509號函核定（即本件原處分）發給460日普通疾病失能給付計335,800元，並自104年6月30日診斷實際永久失能之當日逕予退保。
原告不服被告之核定，向勞動部申請審議，復經勞動部104年12月3日以勞動法爭字第1040025045號審定書審定申請審議駁回。原告復於104年11月14日出具申請審議補充資料說明主張已無工作能力，且需他人24小時照顧扶助。嗣被告再將其所送敏盛綜合醫院104年11月11日出具之勞工保險失能診斷書及同院104年10月19日出具之診斷證明書併全卷再次送請本局特約專科醫師審查，據醫理見解：「1.病患失智症(CDR=3)已包括在前次審查之意識障礙之內，未較第2-3項為高。2.維持原判」，是被告仍維持原核定。原告不服向勞動部提起訴願，該部亦決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張下述事由，並聲明求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷；被告就原告申請失能給付案件應依原告之請求作成核定原告失能等級為2-1項第1等級失能，並再給付原告146,000元之行政處分或核定原告失能等級為第2-2項第2等級失能，並再給付原告116,800元：
（一）綜觀被告於104年10月7日出具之「對申請審議案意見」（見原證1號）內容,其特約專科醫師審查時其醫理見解是全參考桃園敏盛綜合醫院104年6月30日出具之「勞工失能診斷書」（見原證6號），並未參考原告於104年11月14日為「申請審議補充資料說明」（原證10號）內附新一份①104年11月12日桃園敏盛綜合醫院「勞工失能診斷書」（原證5號）②兩份失智症測量表"MMSE"及"CDR"（原證3號）③桃園敏盛綜合醫院兩位專任腦神經醫師於103年10月7日及104年10月19日所開具之「病人診斷證明書」（原證2號）。前後兩件文涵相差37天（104.10.07-104.ll.14）可明確斷定勞保局特約專科醫師審查時，其醫理見解確實未參酌原告後補送文件內容，故做出不利原告之「審議意見書」實有不當之處。綜觀勞動部於104年12月3日出具之「勞動部保險爭議審定書」內容：其特約專科醫師審查時亦是參考勞保局所檢送之「對申請審議案意見書」之內容，並未參考原告後補送之文件，作出不利原告之申請審議駁回的不當裁決。由上兩項理由，按時間點及審議內容，可斷定勞保局核辦人員並未將原告於104年11月14日補送之（原證2號）（原證3號）（原證4號A）三份補充資料檢送勞動部參酌，104年11月14日-104年12月3日這之間足足有19天時間可檢送。亦或勞保局於收到補充資料時，也應該將補充資料速速給特約專科醫師再審查一遍，再做出一份新的審議意見書給勞動部參酌，但此補救措施勞保局卻未做，而致勞保局及勞動部的特約專科醫師做出不利原告的審議，實有不當之處。
（二）勞保局即被告於105年1月15日出具之「訴願答辯書」（原證8號）：「事實及證據二訴願人不服審議經鈞部以104年12月3日勞動法爭字第1040025045號保險爭議審定書（原證6號）審定駁回」。原告於申請審議案反駁回理由中明確敘明勞保局及勞動部明顯不當的審議；勞保局卻以裁決不公的爭議審定書（原證5號）作為證據實為不當。勞保局訴願答辯書內「二實體部分(一）（二)項中勞保局及勞動部特約專科醫師咸認申請人不需醫療護理及專人周密照護，故此次申請只符合勞工保險失能給付標準附表第2-3項第三等級（原證11號）」第三等級條文內容「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」，然：
l.原告在桃園敏盛綜合醫院歷經兩位腦神經科醫師診治分別於103年10月7日及104年10月19日所開具之病人診斷證明書（原證2號）皆證明原告為維持生命必要之日常生活活動全需他人扶助照顧。
2.補送資料中,桃園敏盛綜合醫院104年11月12日開具「勞工失能診斷書」（原證4號）內載明貳：神經失能第一項：意識狀態為輕中度意識障礙，非勞保局及勞動部認定輕度意識障礙
3.勞工失能診斷書第13項：失能評估為第4級：中重度失能無法不依賴協助而獨立行走及照料自身所。
4.原證3號失智MIMS測量表中備註欄內紀載：原告對醫師提問之問題，因失智皆答非所問，無法正確回答。而CDR失智評量表中定向感及社區活動能力皆為中度失智；記憶力及解決問題能力，家居嗜好（無法做家事）三者皆屬嚴重失智皆需專人照顧。
5.綜合以上四點理由及證據，原告明顯須24小時專人照護，且為維持生命必要之日常生活活動全需他人扶助照顧，故原告實已符合「勞工保險失能給付標準附表」第2-1項第一等級（原證11號）。勞保局訴願答辯書內二實體部分「
（三）勞保局專科醫師審查其"醫理見解l.病患失智症（CDR=3）已包括在前次審查意識障礙之內，未較第2-3項為高2.維持原判」，勞保局特約專科醫師所謂的前次審查即勞保局申請審議意見書及勞動部爭議審定書兩份文件中皆未談及原告補送資料中失智症部分,何來「病患失智症（CDR=3）已包括在前次審查之意識障礙之內,未較第2-3項為高」，以上三項反駁理由足以彰顯勞保局所出具之"訴願答辯書"內容嚴重失當。
6.勞動部105年6月7日出具之訴願決定書卻以勞保局出具之不實不當之訴願答辯書內容為依據，做出不利於原告之裁決，連原告要求到部陳述之機會,也核無必要。綜合以上反駁事實與理由，癥結點在於勞保局先出具失當不實之審議意見書給勞動部，又原告提供審義補充資料時,勞保局又沒檢附給勞動部，致使勞動部駁回原告申請審議，之後原告提出訴願書，勞保局所出具之訴願答辯書又扭曲事實；勞動部又以此為依據，再次駁回原告訴願申請，實為嚴重不當之裁決。
四、被告則以下列理由資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴：
（一）按「其他現金給付之平均月投保薪資：按被保險人發生保險事故之當月起前6個月之實際月投保薪資平均計算；其以日為給付單位者，以平均月投保薪資除以30計算」、「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕」、「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第一等級之給付標準」，勞工保險條例第19條第3項第2款、第28條、第55條第1項分別定有明文。
又依勞工保險失能給付標準第6條第2項第3款規定：「符合本標準附表之第14等級至第1等級間任何兩項目以上者，按其最高失能等級再升1等級核定之。但最高等級為第1等級時，按第1等級核定之」，另依同標準附表第2-1項規定：「中樞神經系統機能遺存極度失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助，經常須醫療護理及專人周密照護者」為第1等級，給付標準1,200日。同附表第2-2項規定：「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者」為第2等級，給付標準1,000日。同附表第2-3項規定：「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」為第3等級，給付標準840日。同附表第11-58項規定：「一手中指、無名指及小指喪失機能者」為第11等級，給付標準160日。
（二）原告雖為如起訴狀之主張，查改制前行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號書函說明3：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，‧‧‧至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定」，另勞保失能給付案件等級之判定，常涉及專業醫理之判斷，並非被告一般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之申請書、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見，被告為審核保險給付事項，得調查有關之文件，或另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專科醫師出具之診斷證明為審核依據，在無法確定失能等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及由被告洽特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告。次查，本案經勞動部特約專科醫師審查，據醫理見解略以：「申請人肌力3-4分，終身無工作能力，但未達截癱或偏癱之程度，生命徵象穩定，無氣切、不需氧氣，亦不需醫療護理及專人周密照護，勞保局核以勞工保險失能給付標準附表第2-3項第3等級合理」，是本件既經被告及勞動部特約專科醫師據勞工保險失能診斷書及就診病歷等相關資料所載療程及症狀程度審查，咸認原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-3項第3等級，足見被告原核定，並無不合。
（三）再者，按「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付」、「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費」、「被保險人經評估為終身無工作能力，領取失能給付者，應由保險人逕予退保」，分別為勞工保險條例第19條第1項、第53條、第57所明定。又依同條例施行細則第69條及第76條規定：「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第30條所定得請領之日」、「被保險人經保險人依本條例第57條規定逕予退保者，其退保日期以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為準」。查失能給付之申請以被保險人所患傷害或疾病經治療後無法痊癒或復原為前提，即被保險人所患應經治療後症狀固定且經診斷永久失能，方得以該診斷永久失能當日之失能狀態審定失能等級。本案原告經就診之敏盛綜合醫院專科醫師認其所患經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，於104年6月30日診斷永久失能，並由原告提出申請失能給付，被告依原告所請審查認定其於104年6月30日診斷永久失能時之失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-3項第3等級，且評估為終身無工作能力，依規定應自104年6月30日診斷永久失能當日逕予退保，其保險效力是日即告終止，自無以診斷永久失能日後再以加重之病情審定其失能程度所適用之失能等級情況。
（四）又查勞工保險條例第54條之1第1項授權訂定之勞工保險失能給付標準之立法結構，係以「身體失能狀態」之程度為基準區分失能等級，依勞工保險失能給付標準附表「神經」失能審核一規定，「審查時應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級」。又上開附表規定之第2-1項第1等級、第2-2項第2等級及第2-3項第3等級，係為失能等級範圍之區分，被告審查時非僅拘泥於項目規定之說明，仍須就被保險人之意識、呼吸、言語、攝食、肌力、平衡能力等予以綜合衡量。有關第1等級日常生活需人扶助程度：「為『維持生命必要』之日常生活活動，『全』須他人扶助，且經常需『醫療護理』及『專人周密』照護。」，故符合第1等級者係日常生活活動「全部」需他人扶助且需相當於醫療級之照護始能維生。原告失能程度經審查醫師認定並未符合第1、2等級失能給付標準，而符合勞工保險失能給付標準附表第2-3項第3等級，被告原核定自無不當。
五、本院之判斷：
（一）本件事實概要欄所載各情，業經兩造分別陳明在卷，且有原告勞工保險失能給付申請書及給付收據（原處分卷第1頁）、勞工保險失能診斷證明書（原處分卷第3-9頁）、被告特約審查醫師審查意見（原處分卷第13、15頁）、原處分即被告104年8月27日保職核字第104031018509號函（原處分卷第17-18頁）、訴願決定書（原處分卷第21-28頁）、爭議審定書（原處分卷第31-33頁）、原告98年9月間因手指機能失能請領160日普通傷害失能給付與103年3月間因神經失能請領380日普通疾病失能給付之給付申請書及給付收據暨失能診斷書等資料（原處分卷第35-50頁）、本次失能給付申請案原告敏盛綜合醫院就診病歷資料與相關檢查報告（原處分卷第51-246頁）可稽，自堪信為真實。
（二）按原告於98年9月間因手指失能已請領勞工保險失能給付標準附表第11-58項第11等級160日普通傷害失能給付，復於103年3月間因神經失能依同附表第2-4項第7等級，與前已請領第11等級合併升等為第6等級，給付標準540日，扣除已領160日後實發380日。此次申請，經審查原告失能程度符合同附表第2-3項第3等級，與前已請領第11等級合併升等為第2等級，給付標準1,000日，扣除已領540日後實發460日，合計前已核付1,000日（160日加380日加460日），同如前述。⑴原告主張失能程度符合同附表「第2-2項第2等級」部分，依勞工保險失能給付標準第6條第2項第7款規定，與前已請領第11等級160日按合計額計算後日數為1,160日，扣除前已核付1,000日，則補發160日普通疾病失能給付計116,800元（104年6月30日診斷失能前6個月之平均月投保薪資21,900元，平均日投保薪資730元，730元乘以160等於116,800元）。⑵原告主張所患失能程度符合同附表「第2-1項第1等級」部分，依勞工保險失能給付標準第6條第2項第3款但書規定，應按第1等級核定之，給付標準1,200日，扣除前已核付1,000日，則補發200日普通疾病失能給付計146,000元（104年6月30日診斷失能前6個月之平均月投保薪資21,900元，平均日投保薪資730元，730元乘以200等於146,000元）。
（三）本案適用之法令函釋：
1.按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕」，第53條第1項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費」，第54條之1第1項規定：「前2條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之」，第55條第1項規定：
「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第1等級之給付標準」，第57條規定：
「被保險人經評估為終身無工作能力，領取失能給付者，應由保險人逕予退保」。
2.勞工保險條例施行細則第68條規定：「（第1項）依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：
一、失能給付申請書及給付收據。二、失能診斷書。三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。（第2項）保險人審核失能給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或醫師複檢外，並得通知出具失能診斷書之醫院或診所檢送相關檢查紀錄或診療病歷」。
3.勞工保險失能給付標準第2條規定：「失能種類如下：…。二、神經。…」，第3條規定：「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表」，第5條規定：「失能等級共分為15等級，各等級之給付標準，按平均日投保薪資，依下列規定日數計算之：一、第1等級為1,200日。二、第2等級為1,000日。…」第6條第2項規定：「…二、符合本標準附表之任何兩項目以上者，除依第3款至第6款規定辦理外，按其最高失能等級核定之。三、符合本標準附表之第14等級至第1等級間任何兩項目以上者，按其最高失能等級再升1等級核定之。但最高等級為第1等級時，按第1等級核定之。…」。
4.勞動部部104年9月15日勞動保3字第1040140496號令修正發布前之勞工保險失能給付標準附表第2-1項規定：「中樞神經系統機能遺存極度失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助，經常須醫療護理及專人周密照護者」為第1等級、第2-2項規定：「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者」，為第2等級、第2-3項規定：「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」為第3等級。同表「神經」失能審核基準規定：「一、神經失能等級之審定基本原則：須經治療6個月以上，始得認定；如經手術，須最後1次手術後6個月以上，始得認定；併存失智症所致之認知功能失能適用精神失能審核原則認定。審定時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。二、審定時，須由神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷開具失能診斷書，但已達植物人狀態，經查屬實者除外；必要時保險人得另行指定精神科或職業醫學科專科醫師會同認定。三、因腦疾、創傷或失智症等所致之認知功能失能，須經心理衡鑑或職能評估、『簡易智能狀態測驗（MMSE）』、『 魏氏 成人智力測驗（WAIS）』或『臨床失智評估量表（CDR）』等評估始可診斷」。
（四）按「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付」、「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費」、「被保險人經評估為終身無工作能力，領取失能給付者，應由保險人逕予退保」，分別為勞工保險條例第19條第1項、第53條、第57所明定。又依同條例施行細則第69條及第76條規定：「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第30條所定得請領之日」、「被保險人經保險人依本條例第57條規定逕予退保者，其退保日期以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為準」。復查失能給付之申請以被保險人所患傷害或疾病經治療後無法痊癒或復原為前提，即被保險人所患應經治療後症狀固定且經診斷永久失能，方得以該診斷永久失能當日之失能狀態審定失能等級。本件原告經就診之敏盛綜合醫院專科醫師認其所患經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，於104年6月30日診斷永久失能，並由原告提出申請失能給付，被告依原告所請審查認定其於104年6月30日診斷永久失能時之失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-3項第3等級，且評估為終身無工作能力，依規定應自104年6月30日診斷永久失能當日逕予退保，其保險效力是日即告終止，自無以診斷永久失能日後再以加重之病情審定其失能程度所適用之失能等級情況。
（五）經查，被告以原告前已領取第6等級（第2-4項第7等級與第11-58項第11等級合併升等為第6等級）失能給付540日，故依勞工保險條例第55條第1項規定，自本件應領失能給付數額中逕予扣除540日。再者，參諸本件敏盛綜合醫院於104年6月30日出具同日診斷永久失能之失能診斷書（原處分卷第3頁），記載原告於102年7月30日於該醫院初診；診斷失能之傷病名稱：缺氧性腦病變、腦梗塞；治療經過：復健及長期照顧；失能部位：神經；神經失能詳況為輕中度意識障礙、呼吸正常、肢體肌力部分「左、右側上肢肌力皆為3、左、右側下肢肌力皆為4」、肢體痙攣項目正常、肢體及軀幹失調、需他人操控輪椅代步、起臥能力項目臥床但可自行翻身、終身無工作能力、攝食狀態永久需人餵食、言語狀態係神經損傷致言語不清與溝通能力受損。案經被告檢附原告本件失能給付申請書件、及失能診斷書，更調取敏盛綜合醫院之病歷影本（原處分卷第53頁以下）併送被告特約專科醫師審認：「缺氧性腦病變致輕度意識障礙、肢體乏力（上肢3分、下肢4分）、需人餵食、語言障礙，符合第2-3項」，有該特約專科醫師審查意見表影本附原處分卷（第13頁）可稽。
（六）原告不服被告按照特約醫師之認定，並檢附敏盛綜合醫院腦神經科醫師於103年10月7日、104年10月19日診斷證明書、104年11月11日永久失能之失能診斷書（含CDR臨床失智評分量表、MMSE測驗表）為證，申請審議（原處分卷第18-21頁、本院卷第53-56頁）。復經被告同一位特約專科醫師依據原告審議申請書件及其所補具之失能診斷書等相關資料重行簽示醫理審查意見表示：「（一）病患失智症（CDR==3）已包括在前次審查之意識障礙之內，未較2-3項為高。（二）維持原判」（原處分卷第15頁）。勞動部審議程序階段，再經勞動部特約專科醫師依據全件相關資料審查判斷意見為：「本申請人因腦梗塞、缺氧性腦病變，活動受限，申請失能給付，依敏盛醫院失能證明「雙上肢肌力3、雙下肢肌力4，需他人操控輪椅代步，臥床可自行翻身，呼吸正常，終身無工作能力」。申請人肌力3-4，未達截癱或偏癱，生命徵象穩定，無氣切，不需氧氣，不需醫療護理周密監護，以其終身無工作能力，勞保局核以第2-3項第3等級失能，為合理」，有該特約專科醫師審查意見附於訴願卷（第13頁）可憑。再者，被告復於本院訴訟期間更委請另位特約審查醫師提供審查意見，審查意見略以「病人接受減肥手術，102年7月術後出血休克，在病人出院記錄是意識清楚，四肢活動力良好。103年門診始記錄脾氣不好，記憶差，肌力4分。104年6月30日門診記錄，坐輪椅進入，可以站但不穩，上肢可舉，協調不是很好，情緒不穩。依上述，維持生命之必要日常生活活動應可自理，如：進食、移動」（本院卷第162頁）。
（七）又按勞工保險條例第54條之1第1項授權訂定之勞工保險失能給付標準，明文係以「身體失能狀態」之程度為基準區分失能等級，依勞工保險失能給付標準附表「神經」失能審核一規定，「審查時應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級」。又上開附表規定之第2-1項第1等級、第2-2項第2等級及第2-3項第3等級，係為失能等級範圍之區分，被告審查時非僅拘泥於項目規定之說明，仍須就被保險人之意識、呼吸、言語、攝食、肌力、平衡能力等予以綜合衡量。有關第1等級日常生活需人扶助程度：「為『維持生命必要』之日常生活活動，『全』須他人扶助，且經常需『醫療護理』及『專人周密』照護」，故符合第1等級者係日常生活活動「全部」需他人扶助且需相當於醫療級之照護始能維生；第2等級日常生活需人扶助程度則為：「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者」。本案原告之前開失能診斷書記載原告於102年7月30日於該醫院初診；診斷失能之傷病名稱：缺氧性腦病變、腦梗塞；治療經過：復健及長期照顧；失能部位：神經；神經失能詳況為輕中度意識障礙、呼吸正常、肢體肌力部分「左、右側上肢肌力皆為3、左、右側下肢肌力皆為4」、肢體痙攣項目正常、肢體及軀幹失調、需他人操控輪椅代步、起臥能力項目臥床但可自行翻身、終身無工作能力、攝食狀態永久需人餵食、言語狀態係神經損傷致言語不清與溝通能力受損」等情，業如前述，顯然非達失能等級之第1等級「為『維持生命必要』之日常生活活動，『全』須他人扶助，且經常需『醫療護理』及『專人周密』照護」程度、與非達失能等級之第2等級「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱」程度，復既經三位特約專科專業醫師依據原告所提供之所有資料以及原告於敏盛綜合醫院之病歷影本作實質審查，認為原告應核以勞工保險失能給付標準附表第2-3項第3等級，並未違背事實及法律之認定，易言之，本件既經被告及勞動部特約專科醫師據勞工保險失能診斷書及就診病歷等相關資料所載療程及症狀程度審查，此等審查與事實、法律均無違背，咸認原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-3項第3等級，足見被告原處分之核定，並無不合。
（八）關於原告起訴主張被告未將原告104年11月14日補送之資料檢送勞動部參酌，以及被告出具不實之訴願答辯書與審議意見書云云。惟按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意」、「行政機關得選定適當之人為鑑定」。又按改制前行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號書函說明3：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，…至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定」，另勞保失能給付案件等級之判定，常涉及專業醫理之判斷，並非被告一般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之申請書、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見，被告為審核保險給付事項，得調查有關之文件，或另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專科醫師出具之診斷證明為審核依據，在無法確定失能等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及由被告洽特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據。本件被告之第一位特約審查醫師，係針對被告檢附原告本件失能給付申請書件、及失能診斷書，與被告職權調取之敏盛綜合醫院之病歷影本為審查（原處分卷第13頁），更針對原告所檢附敏盛綜合醫院104年11月11日永久失能之失能診斷書與CDR臨床失智評分量表，以及相關檢查報告等所載之事故原因、失能症狀及程度等資料再為審查（原處分卷第15頁）；勞動部更載明原告之爭執，提供特約審查醫師並針對卷附資料為審查並出具意見（訴願卷第13頁）；被告復於本院訴訟期間更委請另位特約審查醫師提供審查意見（本院卷第162頁）。是被告與勞動部於行政程序中將有待進一步調查之案件，將完整兩造之資料請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，即非無憑，所為判斷，徵諸上開說明，並無違法情事，法院自應予以尊重，於法尚無不合。原告起訴主張泛稱被告未將原告104年11月14日補送之資料檢送勞動部參酌，以及被告出具不實之訴願答辯書與審議意見書云云欲推翻爭議審定與訴願決定意見之認定，不足採信。
六、綜上所述，原告主張尚非可採，被告原處分核定原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-3項第3等級，與前已請領之手指機能失能第11等級，合併升等為第2等級，給付標準1,000日，扣除前已領取之540日，發給460日普通疾病失能給付計335,800元，原告認事用法尚無違誤，爭議審定與訴願決定遞予維持，亦無不合，從而原告訴請判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於本件判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國106年12月12日
行政訴訟庭法官范智達
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中華民國106年12月12日
書記官蔡凱如