裁判字號：臺灣臺中地方法院109年簡字第71號判決
裁判日期：民國109年11月24日
裁判案由：勞工保險爭議
臺灣臺中地方法院行政訴訟判決109年度簡字第71號
109年11月3日辯論終結原告 郝政寧 法定代理人 駱夢蘭 被告勞動部勞工保險局代表人 鄧明斌 訴訟代理人 羅貽 上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國109年7月1日勞動法訴一字第1090165767號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告以因「自發性腦內出血」、「腦出血術後；中樞感染；水腦；呼吸衰竭氣切術後」，於108年2月6日住院診療，檢據申請108年2月6日至108年5月30日期間普通疾病傷病給付。案經被告審查，原告已於108年1月31日自鼎仕精密股份有限公司辦理退保，且據所送國軍臺中總醫院附設民眾診療服務處（以下稱國軍臺中總醫院）108年3月14日所出具之診斷證明書及中國醫藥大學附設醫院（以下稱中醫大學醫院）108年6月13日所出具之診斷證明書，原告因上述疾病於108年2月6日始住院治療，係保險效力停止後發生之事故，不符勞工保險條例第19條第1項得請領給付之規定；又原告於加保有效期間，並無因上述相關疾病就醫之診療紀錄，亦無同條例第20條第1項規定之適用，乃以108年12月10日保職簡字第108021149905號函（下稱元處分)核定所請不予給付。原告不服，申請審議，經勞動部於109年3月27日以勞動法爭字第0000000000號審定書審定駁回後，復提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張略以︰原告於107年11月20日公司體檢，霧峰澄清醫院之健康檢查報告中，呈現血壓174/134、主動脈弓肥大、白血球1萬1,40
0、紅血球608萬、血糖136、膽固醇172（動脈硬化的危險因子），以上血壓及血糖均為腦出血危險因子，足證原告在投保期間已有疾病事實，後於108年1月31日退保，108年2月6日短短7日自發性腦內出血，應已符合勞工保險條例第20條第1項規定，可以請領給付等語。並聲明︰1、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。2、被告應依原告申請，作成准發新臺幣43,505元之處分。
三、被告答辯略以︰勞工保險被保險人於保險效力停止之日起1年內因疾病導致住院診療，應依保險有效期間因同一疾病或其相關疾病之診療紀錄，按勞工保險條例第20條規定核發相關保險給付。原告均未能提出其於投保有效期間，曾因腦內出血就醫之診療紀錄或具體事證，尚難認定原告之請領符合勞工保險條例第20條第1項規定，原處分應無違誤等語，資為抗辯。並聲明︰駁回原告之訴。
四、本院之判斷如下：
(一)按勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」第20條第1項規定：「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」勞工保險條例施行細則第57條規定：「依本條例第33條或第34條規定請領傷病給付者，應備下列書件：一、傷病給付申請書及給付收據。
二、傷病診斷書。其為住院者，得以應診醫院開具載有傷病名稱及入出院日期之證明文件代替。……」。
(二)「保險」係以團體成員之共同資金，於特定成員之危險發生時，適時的協助損害填補之制度。用以填補損害之保險給付，既然來自共同資金，而共同資金有限，則制度之運作自需先界定風險範圍，如此共同資金與保險給付始能平衡，以求制度永續。又「保險有效期間內」團體成員有繳交保費義務，自可於危險發生時請領保險給付，而於「保險有效期間外」團體成員已無須繳交保費，如仍能請領保險給付，將有致共同資金與保險給付失衡之虞，應屬例外情況，則可否請領保險給付不宜擴大解釋。上揭勞工保險條例第20條第1項之規定，於保險效力停止後1年內，仍得請領保險給付自屬例外情形；法律條文既已明定「被保險人在保險有效期間『發生』傷病事故」、「請領同一傷病及其引起之疾病」為限定，被告於審核時應遵守規定，於相關解釋時亦不宜從寬。又依文義，「發生」應指於「保險有效期間內」已發生保險事故、可理賠者而言，如僅有單純之發病危險因子既未達發病狀態，應屬尚未「發生」，即不應理賠。
(三)原告於108年1月31日自鼎仕精密股份有限公司退保，至108年2月6日因「自發性腦內出血」、「腦出血術後；中樞感染；水腦；呼吸衰竭氣切術後」住院診療，期間並未再申報參加勞工保險，有原告加退保資料（見原處分卷第1頁)、國軍臺中總醫院108年3月14日診斷證明書及中醫大學醫院108年6月13日診斷證明書（見原處分卷第7，8頁)可參，復為原告所不否認，自可認為真實。可知原告此次以因「自發性腦內出血」、「腦出血術後；中樞感染；水腦；呼吸衰竭氣切術後」於108年2月6日住院治療，申請108年2月6日至108年5月30日期間普通疾病傷病給付，請領係「保險有效期間外」之保險事故。可獲准請領之要件，依上揭規定應以於「保險有效期間內」已發生同一傷病（即腦內出血）及其引起之疾病，始能請領；惟原告未能提出於「保險有效期間內曾發生腦內出血」之證明資料，從而被告認定本件原告之申請不符合規定，並以原處分駁回其申請，應無違誤。
(四)至原告以其於107年11月20日公司體檢霧峰澄清醫院之健康檢查報告中，血壓174/134、主動脈弓肥大、白血球11,400、紅血球608萬、血糖136、膽固醇172(動脈硬化的危險因子)以上等情，並主張血壓及血糖為腦內出血危險因子，由此可以證明原告在投保期間已有疾病的事實云云，並附體檢報告與維基百科資料為證。惟查，原告所述體檢報告之血壓及血糖過高僅為腦出血之危險因子，尚非腦出血，亦非可理賠之保險事故，縱所述為真，仍不符合「保險有效期間內曾發生腦內出血」之請領要件，故應不符合勞保條例20條第1項之請領規定。原告此部分主張，應不足採。
六、綜上所述，原告所訴各節均不可採，原告於勞工保險效力停止1年後發生死亡事故，不符合勞工保險條例第19條第1項及第20條第1項得請領給付之規定，原處分核定不予給付，於法並無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合。原告仍執前詞，訴請作成給付處分，為無理由，應予駁回。另本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法經本院斟酌後，核與判決不生影響，無一一論述之必要，併予敘明。據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國109年11月24日
行政訴訟庭法官吳俊螢上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中華民國109年11月24日
書記官簡芳敏