臺灣臺中地方法院民事判決 九十三年度中保險簡字第一九號
原 告 丁○○
訴訟代理人 黃文崇 律師
被 告 甲○○○保險股份有限公司
法定代理人 乙○○
訴訟代理人 丙○○
訴訟代理人 賴思達 律師
複代理 人 蔡瑞麒 律師
右當事人間給付保險金事件，經本院於民國九十三年十二月十三日言詞辯論終結，判
決如左：
主文
被告應給付原告新臺幣伍拾萬元，及自民國九十三年八月七日起至清償日止，按年利
率百分之十計算之利息。
訴訟費用新臺幣伍仟肆佰元由被告負擔。
本判決得假執行，但被告以新臺幣伍拾萬元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、原告之聲明：如主文所示。
二、事實摘要：
㈠原告起訴主張：原告前於民國（下同）八十五年十月十五日以其本人為被保險人
向被告公司投保「南山康寧終身壽險」一百萬元（保險單號碼為Z000000
000號），繳費期限二十年，期滿由被告支付保險金一百萬元，保險及間罹患
重大疾病如腦中風、癱瘓者，被告應按保險金額百分之五十給付重大疾病保險金
五十萬元。原告於九十一年十二月十日因腦血管出血，先入住署立豐原醫院治療
，至九十一年十二月二十三日因危急再入住臺中榮民總醫院，前後住院共計四十
四日，初步診斷為出血性腦中風併右側肢體偏癱，治療後六個月仍有因出血性腦
中風右側肢體（即右側上、下肢）偏癱、張力異常、日常生活需人部分協助、雖
可拿手拐行走但步態不穩，遺留永久運動功能障礙等情形，並經核定為中度肢障
，而領有身心障礙手冊。依據保險契約，原告上開情況與保險契約基本條款第二
第三項腦中風及癱瘓之情形相符，被告應依約給付保險金，詎被告拒絕給付，為
此爰依保險契約法律關係，請求被告給付如訴之聲明所載。
㈡被告則以：系爭契約基本條款第二條第三項第三款所稱之「腦中風」係指：「因
腦血的突發病變導致腦血管出血、拴塞、梗塞致永久性神經機能障礙者。所謂永
久性神經機能障礙係指事故發生六個月後，經腦神經專科醫生認定仍遺留下列殘
障之一者：２、一肢以上機能完全喪失者。３、兩肢以上運動或感覺障礙而無法
自理生活者。所謂無法自理生活者，係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起
居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態。」，同條
第六款所稱之「癱瘓」係指：「肢體機能永久完全喪失，包括兩上肢、或兩下肢
、或一上肢或一下肢，各有三大關節中之兩關節以上機能完全永久喪失者。所謂
機能完全永久喪失係指經六個月以後其機能仍完全喪失者。關節機能的喪失係指
關節機能永久完全僵硬或關節不能隨意活動超過六個月以上。上肢三大關節包括
肩、肘、腕關節，下肢三大關節包括股、膝、踝關節。」，而原告之診斷證明書
僅記載「出血性腦中風病右側肢體偏癱」，是否符合上開「癱瘓」之定義，原告
未能舉證證明；且依據九十三年九月十日病歷摘要之記載，原告左側上下肢肌力
程度為五級，均屬正常，右側上下肢肌力程度為四級，僅屬稍弱，其行動能力可
扶單杖行走、起臥正常，可自行進食，大小便可自理，僅沐浴更衣需他人扶助，
顯見原告尚未達機能永久尚失及癱瘓之程度，不符保險契約「重大疾病」之定義
，不得請領保險金等語資為抗辯，並聲明：駁回原告之訴，如受不利判決，願供
擔保請准免為宣告假執行。
三、法院之判斷：
㈠原告主張之事實，業據其提出南山康寧終身壽險保險單、臺中榮民總醫院診斷證
明書、行政院衛生署豐原醫院診斷證明書、華民國身心障礙手冊、新光人壽保險
股份有限公司理賠給付明細表等為證，被告則以前詞置辯。是本件應審究者為原
告所罹患之疾病是否屬本件保險契約承保之範圍，而屬於保險事故之發生？
㈡查原告於九十一年十二月十日因腦中風出血至行政院衛生署豐原醫院住院治療，
於九十一年十二月二十三日急診進入臺中榮民總醫院，於九十三年二月二日至行
政院衛生署豐原醫院診斷，有右側肢體偏癱、強力異常、日常生活需人部分協助
、雖可拿手拐行走但步態不穩，遺留永久運動功能障礙等情形，迄至九十三年七
月二十八日至臺中榮民總醫院診斷，仍有右側肢體乏力之狀況，有上開醫院診斷
證明書二紙在卷可稽，再依據被告提出之行政院衛生署豐原醫院病例摘要記載「
右上肢功能恢復不良，無法從事精細動作。右下肢可以單拐，麻痺型步態，緩慢
行走」等情，堪認原告之情況，符合系爭保險契約基本條款第二條「腦中風：因
腦血的突發病變導致腦血管出血、拴塞、梗塞致永久性神經機能障礙者。所謂永
久性神經機能障礙係指事故發生六個月後，經腦神經專科醫生認定仍遺留下列殘
障之一者：３、兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理生活者。」而屬保險事故之
發生。
㈢至被告辯稱原告左側上下肢肌力程度為五級，均屬正常，右側上下肢肌力程度為
四級，僅屬稍弱，其行動能力可扶單杖行走、起臥正常，可自行進食，大小便可
自理，僅沐浴更衣需他人扶助，顯見原告尚未達機能永久喪失或癱瘓之程度等語
。惟系爭保險契約基本條款第二條第三項所稱之「重大疾病」七款中，其中任一
款發生，即屬保險事故發生。系爭保險契約基本條款第二條所謂永久性神經機能
障礙係指「事故發生六個月後，經腦神經專科醫生認定仍遺留下列殘障之一者：
２、一肢以上機能完全喪失者。３、兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理生活者
。所謂無法自理生活者，係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、
入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態。」，未明確約定上開
食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等生活所需項目完全需他
人扶助而無從自理始屬「無法自理生活」，抑或是上開生活所需項目僅部分無法
自理而需他人協助即屬「無法自理生活」，縱認上開條文就「無法自理生活而屬
永久性神經機能障礙」之定義有所疑義，惟依本件契約第一條第一項末段：「如
有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準」之契約解釋原則之約定，且本件上
開契約條文就屬消費者之原告而言，屬定型性契約條款，參酌消費者保護法第十
一條第二項所定：「定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋」之
內容，自應為為有利於原告之解釋，故依據行政院衛生署豐原醫院病例摘要係記
載「原告左側上下肢肌力程度為五級，右側上下肢肌力程度為四級，其行動能力
可扶單杖行走、起臥正常，無法從事精細工作，可自行進食，大小便可自理，沐
浴更衣需他人扶助」，而系爭保險契約基本條款第二條所謂永久性神經機能障礙
係指「事故發生六個月後，經腦神經專科醫生認定仍遺留下列殘障之一者：２、
一肢以上機能完全喪失者。３、兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理生活者。所
謂無法自理生活者，係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴
等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態。」，原告右側肢體肌力狀
態弱於常人，且需持單杖始能行走，無法從事精細工作，沐浴更衣亦需他人扶助
，堪認原告已因達無法自理生活之狀態，符合系爭契約基本條款第二條第三項第
三款所稱之「腦中風」重大疾病，被告上開辯解，即乏依據。
㈣末按給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，始負遲延責任，民法第二百二
十九條第一項定有明文，又保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約
定期限內給付賠償金額；無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險
人因可歸責於自己之事由，致未能在前項規定期限內為給付者，應付遲延利息年
利一分，保險法第三十四條亦有明文規定。是本件原告主張被告應自起訴狀繕本
送達翌日起即九十三年八月七日起負遲延責任，應屬有據。
㈤綜上所述，原告依據兩造間保險契約第十二條請求被告給付重大疾病保險金五十
萬元，即屬有據，應予准許。
四、本件係就民事訴訟法第四百二十七條第一項訴訟適用簡易程序所為被告敗訴之判
決，依同法第三百八十九條第一項第三款應依職權宣告假執行。被告 陳明 願供擔
保請准宣告免為假執行，經核無不合，爰酌定相當擔保金額宣告之。
五、結論：原告之訴為有理由，依民事訴訟法第七十八條、第四百三十六條第二項、
第三百八十九條第一項第三款、第三百九十二條第二項，判決如主文。
中 華 民 國 九十三 年 十二 月 二十七 日
臺灣臺中地方法院臺中簡易庭
法 官 陳姵君
右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後廿日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決
宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後廿日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 九十三 年 十二 月 二十七 日
書記官