裁判字號：臺灣臺北地方法院89年保險字第13號民事判決
裁判日期：民國89年07月25日
裁判案由：返還醫療費
臺灣臺北地方法院民事判決八十九度保險字第一三號
原告中央健康保險局臺北分局法定代理人乙○○訴訟代理人 王政男 律師被告甲○○○○○○
住訴訟代理人 林志六 律師右當事人間請求返還醫療費事件，本院判決如左：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
甲、原告方面：
一、聲明：
（一）被告應給付原告新臺幣（下同）二百五十九萬二千三百五十五元，及自民國八十七年六月六日起，按年息百分之五計算之利息。
（二）願提供擔保，請准宣告假執行。
二、陳述：
（一）被告年已古稀，且家住嘉義市，竟於全民健康保險將施行之際，將醫師執照提供他人在臺北縣新莊市○○路○○○號開設「大益診所」，並於全民健康保險施行時，於八十四年三月二十八日與原告簽約，為原告特約醫事服務機構。自八十四年三月起至八十七年二月止，共向原告申領醫療給付一千六百二十六萬九千八百零九元。原告於八十七年三月五日派員實地訪評時，發現僅取得醫師證書，惟未取得醫師執照之 黃家興 在上開診所服務，有違全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（以下簡稱「管理辦法」）第十八條醫事人員應經當地衛生主管機關核准之規定，經原告查證結果，發現被告早於八十六年九月十一日出國，根本未於上開診所服務。
（二）按兩造簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約（以下簡稱「健保合約」）第一條規定，乙方（即被告）應依行政院衛生署八十四年一月二十七日衛署健保字第八四００五六六三號令訂定發布之「管理辦法」辦理全民健康保險醫療業務，該辦法對特約醫事服務機構基本資料異動作業要點（以下簡稱「異動作業要點」），於八十五年二月十七日以健保醫字第八四００二一二二０號函修正第九點：『１特約門診醫療院所負責醫師因故不能執行業務，得經各地分局同意由符合負責醫師資格之醫師暫行代理，惟期間不得超過三個月，超過三個月者，應予解約』。本件被告違反「管理辦法」第十八條，以未經當地衛生主管機關核准之黃家興，冒充被告在內服務，已如前述，依照前述修訂「異動作業要點」，原告得自被告出國日終止合約，請求返還終止合約後，被告所領醫療費用，計二百五十九萬二千三百五十五元。
（三）次查原告與被告所簽訂之「健保合約」第二十六條亦明文約定，有其他因可歸責之乙方（按即被告）之事由者，乙方申請之醫療費用，應由甲0000000負責，經甲方（按即原告）查核發現已核付者，應予追扣。本件被告出國，並未看診，竟以未取得執業執照之黃家興冒充被告，以被告名義向原告申領而受有給付原告查核發現，依合約應予追扣，通知被告返還。被告於八十七年六月五日收到原告函，迄未返還。被告應係無法律上原因收有利益，致原告受有損害，原告依民法第一百七十九條不當得利之法則，請求被告返還不當利益。而被告實際並未執行醫療，卻冒領醫療給付，原告依民法第一百八十四條第一項規定，訴請損害賠償，並自收到原告函件翌日起算之法定利息，自非無據。
（四）末查本件被告被查獲後，該大益診所改以訴外人 詹成田 掛名為負責醫師，詹成田醫師掛名經查獲註銷，已認賠醫療費用，併此敘明。
三、證據：
（一）「健保合約」。
（二）中央健康保險局臺北分局八十七年六月二日健保門字第八七二一四五五一號函及回執。
（三）中央健康保險局臺北分局八十七年七月二十九日健保北門字第八七二一九九二九號函及回執
（四）中央健康保險局臺北分局八十八十八年三月十二日健保北醫字第八八００六０七六號函。
（五）門診明細表。
（六）醫療費用明細表。
（七）實地訪評表。
（八）「異動作業要點」。
（九）臺北縣政府衛生局八十九年四月十二日八九北衛三字第二三一二五號函及函附執業異動登錄情況表。
乙、被告方面：
一、聲明：如主文第一項所示。
二、陳述：
（一）原告終止契約之法律行為未依法定方式，是為無效。
１．按法律行為，不依法定方式者，無效，民法第七十三條定有明文，是若法律已就某法律行為之行使方式，設有若干法定規定時，倘不符是項規定卻仍為之，即為無效。
２．查「管理辦法」，就原告於如何之情況下，得終止與被告所締「健保合約」已定有明文。按「管理辦法」第二十八條固規定：「保險醫事服務機構，因停業，或負責醫事人員因故不能執行業務三十日以上者，應於事實發生之日起十日內，報請保險人備查」。然倘有違反是項規定之情形，依同辦法第三十二條第二款之規定，保險人（即原告）即應予糾正。若保險醫事服務機構受三次糾正，再有同條規定情事，依同辦法第三十四條第二款之規定，則保險人應予停止特約一至三個月。倘受停止特約之後，再有同一情事時，始得依同辦法第三十五條第一項第一款之規定，終止特約。
３．是按前揭規定所示，就保險醫事服務機構負責醫事人員因故不能執行業務而未報備一事，保險人並不得率予「終止特約」，而應按其違反之次數，先予「糾正」或「停止特約一至三個月」，必待符合「管理辦法」第三十五條所示之情形，始能終止特約。此乃法律所定方式，原告當無不知之理。現原告就是項情事主張終止合約，卻未踐行法定程式，應屬無效。
（二）被告聘有合格醫師代理執行業務，提供合約所定之醫療服務。
１．按醫療法施行細則第十六條之規定，「醫療機構負責醫師因故不能執行業務，應指定合於負責醫師資格之醫師代理」，依法條意旨，聘請合格醫師代理執行業務，尚非法所不許。
２．醫師經國家考試及格後取得醫師資格領取「醫師證書」，執業時由衛生主管機關核發「執業執照」，此外並無原告一再指稱之「醫師執照」。
３．查被告雖於八十六年九月十一日出國，但出國期間已聘請合格醫師黃家興代理，既符合醫療法施行細則之規定，並已實際提供合約所定之醫療服務，受領原告醫療費用即非無據。
（三）依契約，亦不容原告任意終止契約。
１．因「健保合約」對於原告於如何情形應踐行如何程序，始得終止契約均訂有與「全民健康保險特約醫事服務機構特約」及「管理辦法」相同之明文，是以依契約所約定之方式，亦不容原告任意終止契約。
２．原告終止特約之無效通知並不因被告未依「健保合約」第三十條之規定為異議而生效力。
按無效之法律行為自始、當然、確定無效，毋庸當事人為任何主張，亦無須法院為無效之宣告，縱經當事人承認，亦不生效力。查原告終止特約之通知未依法定方式，為無效之法律行為，縱被告未為異議亦不生效力，並予敘明。
３．「異動作業要點」係原告供內部作業之行政規則，尚不得作為終止契約之依據，茲述其理由如下：
⑴「異動作業要點」為供原告內部行政作業之用，屬行政規則，非法規命令，無拘束被告之效力。
①按法規命令涉及人民權利義務，應有法律之明確授權，且須經公佈始生效
力。查「異動作業要點」既未有法律授權，亦未經公佈週知，應屬供機關內部作業準則之行政規則，而非有限制人民權利義務效力之法規命令甚明。退一步言，縱認係法規命令，亦因上述二要件之欠缺，應屬非法，無拘束被告之效力。
②抑且，不論「異動作業要點」之法律性質究為行政規則或法規命令，其內容亦顯然牴觸「管理辦法」之規定，要屬無效。
⑵次據原告八十九年四月二十八日準備狀事實及理由欄所載，似稱「管理辦
法」有關得終止合約規定已經原告以八十五年二月十七日健保醫字第八四００二一二二０號函修訂變更，其意若係如此，實有明顯錯誤。
①按「管理辦法」為行政院衛生署所制定公佈之行政命令，豈得由同受該﹂管理辦法﹁拘束之中央健保局任意發函修訂變更。
②實則，「管理辦法」有關系爭事實之規定亦從未曾經有權機關（即衛生署
）修訂。有關此點，從衛生署於八十七年二月二十三日修訂「管理辦法」時，就有關規定並未有任何修改，而與八十四年一月二十七日甫制定公佈時完全相同，即可得證。
４．有關「健保合約」第二十六條第一項第六款之「其他可歸責事由」。⑴按「健保合約」第二十六條第一項共有六款規定，依其全文體系排列以觀
，第六款「其他應可歸責於乙方之事由者」顯係前五款之概括規定，解釋上有必要參酌前五款事由之規範目的為之。
⑵就該五款之內容而言，醫療院所於保險對象（即病患）就醫時，應查對保
險憑證相關資料（第一款），受理保險對象初次洗腎時應填具．．．通知單通知甲方（第二款），診療項目必須屬於健保給付範圍（第三款），確實核對保險對象之身分證明文件（第四款），對於被中央健保局拒絕給付之保險對象不得提供健保診療。該五款均係對於醫療院所診療病患時應遵守之行政程序所為之規定，其共同之目的係在要求醫療院所不得提供健保醫療給付于不具保險對象資格者。是以同條項第六款既係前五款之概括規定，解釋上自亦應與此基本目的有關，始屬合理。
⑶查訴外人黃家興醫師係合法代理看診，前已述及。即便認為其未即時為執
業登記為有瑕疵，其瑕疵亦與前述合約規定之目的在防免對於非保險對象者提供健保醫療給付無關，應無是款規定之適用餘地，原告主張依該條款追扣醫療費用並非有據。
⑷退萬步言，縱認該瑕疵有是款規定之適用，其瑕疵亦已於八十六年十一月因補行執業登記而補正，原告應不得主張追扣補正後之醫療費用。
⑸再按債務已為一部履行者，法院得比照債權人因一部履行所得之利益，減
少違約金，約定之違約金額過高者，法院得減至相當之數額，民法第二百
五十一、二百五十二條分有明文規定。查「健保合約」第二十六條第一項之規定係以確保契約之履行為目的，約定於當事人違反契約時，應支付一定金錢之規定，應屬「違約金」之約定。是醫療院所倘已聘任合格醫師實際提供醫療給付予適格之保險對象，其「主給付義務」即已履行，原告並因而受有相當之利益，縱認被告漏未即時報備執業為有瑕疵，至多亦屬「附隨義務」之違反，原告並未受有損害。原告無視被告已實際看診並給藥予病患之事實，動輒扣除全額醫療費用（包含已給付給病患之藥費），顯屬過苛。
（四）不當得利原告主張被告應返還不當得利，無非略以「被告出國，並未看診，竟以未取得執業執照之黃家興冒充被告，以被告名義向原告申領費用」云云為由。惟：
１．查「大益診所」為「健保合約」之當事人，依契約為有權受領原告醫療費用給付之人，而 王繼業 或黃家興均為其契約履行輔助人，並未領受醫療費用，是原告所指稱應返還不當得利之被告若係王繼業，則顯有誤認。
２．次查訴外人黃家興醫師係領有醫師證書之合格醫師，並於八十六年十一月起登記執業於「大益診所」，此有「醫師公會會員執業科別證明書」為證，是黃家興醫師既已依醫療法施行細則第十六條之規定，代理王繼業實際執行醫療業務，則「健保合約」之當事人大益診所既已依「健保合約」之約定聘由合格醫師為契約履行之輔助人診治病患，代其提供醫療服務，則大益診所即已按約履行其義務，而有權受領原告醫療費用之給付，是其受領給付自有法律上原因，當不構成不當得利。
３．復查被告雖係大益診所之負責醫師，並不表示診所內概不得聘任其他醫師看診，所有醫療服務只能由其一人單獨為之始可，蓋聘任其他合格醫師看診，或有事時延請合格醫師代診素為醫界慣行，不惟合法（前開醫療法施行細則），更非「健保合約」所不許。是王繼業因出國無法親自看診，延請合格醫師代診，尚難謂為冒充。
４．末查由黃家興醫師代理看診，以王繼業名義申請費用，尚無不可。茲據中央健康保險局臺北分局八十七年七月六日健保北門字第八七二一八三九○號函所載「為落實申報資料之正確性及後續醫師歸戶統計分析，自八十七年六月份（費用年月）起，如發現未以實際看診醫師身分證號申報者，整筆費用將不給付」。因本案係發生於000年0月至十一月間，依法律不溯既往之原則，當無是項規定適用之餘地。
（五）侵權行為
１．首應說明者為，被告就本案並無任何故意過失。
２．另原告以「被告未實際執行醫療，卻冒領醫療給付」主張侵權行為損害賠償一節，因被告大益診所已依法聘任合格醫師黃家興代診，實際執行醫療，且此代診行為不惟法之所許，亦非「健保合約」所不許，並為醫界慣行，則原告所稱「未實際執行醫療」自與事實不符。而被告既已履行其契約之給付義務，從而領受醫療給付，自非無由，更非不法。
３．況且侵權行為之成立以有損害之發生為要件。查原告給付醫療費用之對價為被告提供醫療服務於保險對象，現被告既已委由合格醫師提供醫療給付，則原告支付醫療費用即為履行義務，要難謂為受有損害。
三、證據：
（一）「健保合約」。
（二）「管理辦法」。
（三）醫師公會會員執業科別證明書。
（四）中央健康保險局臺北分局八十七年七月六四健保北門字第八七二一八三九０號函。
理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但經被告同意或不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者，不在此限。又被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加，民事訴訟法第二百五十五條第一項第一款、第七款、第二項定有明文。本件原告起訴狀係本於終止「健保合約」有所請求，嗣另追加「健保合約」第二十六條第一項第六款、不當得利、侵權行為法律關係等為請求權基礎，被告就原告訴之追加並無異議，而為本案之言詞辯論，應視為同意原告此項追加，揆諸前揭法文規定，原告訴之追加自屬合法，合先敘明。
二、原告起訴主張：被告於八十四年三月二十八日與原告簽訂「健保合約」，為原告特約醫事服務機構，自八十四年三月起至八十七年二月止，共向原告申領醫療給付一千六百二十六萬九千八百零九元。嗣於八十七年三月五日經原告派員實地訪評結果，發現被告早於八十六年九月十一日出國，竟將醫師執照提供他人使用，由僅取得醫師證書，惟未取得醫師執照之黃家興在上開診所辦理醫療業務，原告乃於八十七年六月二日以健保北門字第八七二一四五五一號函終止系爭「健保合約」，並函知被告返還溢領之醫療費用二百五十九萬二千三百五十五元，被告於八十七年六月五日收受原告函，惟迄未返還，為此依終止「健保合約」、「健保合約」第二十六條第一項第六款、不當得利、侵權行為等法律關係提起本件訴訟等語。
三、被告則以：「管理辦法」就原告於如何之情況下，得終止系爭「健保合約」已定有明文，被告縱未將因故不能執行業務三十日以上等情報請保險人備查，依「管理辦法」第三十二條第二款規定，原告僅得予以糾正，若被告受三次糾正，再有同一情事，依「管理辦法」第三十四條第二款規定，原告亦僅停止特約一至三個月，倘受停止特約之後，再有同一情事時，始得依「管理辦法」第三十五條第一項第一款規定，終止特約，原告未予糾正、停止特約，即逕終止特約，其終止無效。又被告雖於八十六年九月十一日出國，但出國期間已聘請合格醫師黃家興代理，並由黃家興實際提供合約所定之醫療服務，自無「健保合約」第二十六條第一項第六款所列之可歸責事由。且被告既聘用合格醫師為契約履行之輔助人診治病患，代其提供醫療服務，則被告即已按約履行其義務，自亦有權受領原告醫療費用之給付，當不構成不當得利。再者，被告聘用合格之醫師代診，既非法所不許，被告所為，即非不法。且侵權行為之成立，應以有損害之發生為要件，被告既已委由合格醫師提供醫療給付，原告支付醫療費用應係履行其契約義務，亦難謂原告受有損害，原告本件請求為無理由等語資為抗辯。
四、本件原告主張被告前於八十四年三月二十八日，與原告簽訂「健保合約」，期間自八十四年三月一日起至八十七年二月二十八日止，由被告依健保法、健保法施行細則、「管理辦法」、全民健康保險醫療辦法等相關法令，辦理全民健康保險醫療業務。嗣於八十七年三月五日經原告派員實地訪評結果，發現被告早於八十六年九月十一日出國，並由僅取得醫師證書、未取得執業執照之黃家興，在上開診所辦理醫療業務，原告乃於八十七年六月二日終止系爭「健保合約」之事實，已據原告提出「健保合約」、中央健康保險局臺北分局八十七年六月二日健保門字第八七二一四五五一號函及回執、實地訪評表、臺北縣政府衛生局八十九年四月十二日八九北衛三字第二三一二五號函及函附執業異動登錄情況表等件為證，且為被告所不爭，固堪信為真實。
五、惟被告抗辯：原告未依法先行糾正、停止特約，即逕終止特約，其終止無效。且被告雖於八十六年九月十一日出國，但出國期間已聘請合格醫師黃家興代理，並由黃家興實際提供合約所定之醫療服務，被告所為，既非法所不許，即非不法，自無「健保合約」第二十六條第一項第六款所列之可歸責事由，原告支付醫療費用乃履行其契約義務，被告受領原告醫療費用之給付，有法律上之原因，當不構成不當得利，原告本於終止「健保合約」、「健保合約」第二十六條第一項第六款、不當得利、侵權行為等法律關係有所請求並非有據等語。是本件所應審究者為系爭「健保合約」是否業經原告合法終止？被告上開所為，有無「健保合約」第二十六條第一項第六款所定之可歸責事由？是否「不法」？其受領上開醫療費用給付有無法律上之原因？茲分述如下：
（一）系爭「健保合約」是否業經原告合法終止：按契約之終止與契約之解除不同者，厥為解除有溯及之效力，使契約自始消滅，終止則使契約嗣後的失其效力，終止以前之契約關係仍然有效存在，是於繼續性契約，如訂有終期者，契約於屆滿時失其效力，即無再行使終止權之餘地。本件兩造簽訂之合約，其性質為訂有終期之繼續性契約，此參諸系爭「健保合約」第三十七條約定：「本合約有效期間自八十四年三月一日起至八十七年二月二十八日止」即明，則系爭合約應於八十七年二月二十八日期間屆滿時即失其效力，兩造之終止權亦隨同消滅，迺原告遲至期間屆滿後之八十七年六月二日，方以健保北門字第八七二一四五五一號函終止已失其效力之系爭「健保合約」，揆諸前揭說明，其終止權之行使，於法自有未合。從而，原告主張依契約終止之效力有所請求，尚屬無據。
（二）原告得否依系爭「健保合約」第二十六條第一項第六款約定，追扣系爭醫療費用：
１．按乙方（按即被告）申請之醫療費用，有其他可歸責於乙方之事由者，經甲方（按即原告）查核發現已核付者，應予追扣，系爭「健保合約」第二十六條第一項第六款固約定甚明，惟依其全文體系排列以觀，第六款「其他應可歸責於乙方之事由者」應屬前五款之概括規定，於適用該等條文時，自應參酌其他五款事由之規範目的，始符原約定本意。
２．細譯上開條文第一款至第五款之約定內容，分別要求特約醫事服務機構：⑴於受理診療時，應查核保險憑證等相關資料；⑵於受理保險對象初次洗腎時應填具相關通知單通知甲方；⑶保險對象之診療須屬於全民健康保險醫療給付範圍；⑷於受理保險憑證時，須確實核對保險對象之身分證明文件；⑸受理診療之對象須非經拒絕給付之保險對象，顯見「健保合約」第二十六條約定，其規範之目的為特約醫事服務機構診療對象身分之控制，旨在防止特約醫事服務機構對非全民健康保險承保對象之人提供診療服務，並據以申報醫療費用。故而，同條第六款所謂「其他可歸責之事由」，應係針對其他可歸責於特約醫事服務機構之事由，致中央健康保險局對非其承保對象或暫行拒絕給付之保險對象核付醫療費用之情形而言。
３．矧兩造既係針對被告未自行執行醫療業務，另聘黃家興代理醫療業務一節有所爭執，則以被告於受理診療時，已就診對象加以查核，並無何可歸責之事由，致中央健康保險局對非其承保對象或暫行拒絕給付之保險對象核付醫療費用之情形，揆諸前揭說明，本件自無「健保合約」第二十六條第一項第六款之適用，原告主張依該條款追扣醫療費用，尚非可採。
（三）侵權行為：按醫療機構負責醫師因故不能執行業務，應指定合於負責醫師資格之醫師代理，醫療法施行細則第十六條定有明文，是醫療機構負責醫師聘用合格醫師代理執行業務，尚非法所不許。又得充任醫師者，依醫師法第一條規定，係指中華民國人民經醫師考試及格，並依醫師法領有醫師證書者。本件被告聘任之黃家興，係經醫師考試及格，領有醫師證書之醫師，為兩造所不爭，並有臺北縣政府衛生局八十九年四月十二日八九北衛三字第二三一二五號函及函附執業異動登錄情況表、醫師公會會員執業科別證明書等在卷可憑，則被告於其未能執行業務期間，聘任領有醫師證書之黃家興醫師代理診療業務，依前所述，並無不合，其所為尚無「不法」可言。從而，原告以被告未自行執行執務，冒領醫療費用之給付為由，主張侵權行為損害賠償一節，亦非有據。至被告聘任之黃家興醫師未先向醫療院所所在地直轄市或縣（市）衛生主管機關送驗醫師證書，申請登記，取得執業執照，即於上開診所為診療業務，僅係違反醫師法第八條，應依同法第二十七條科處行政罰鍰之問題，尚與黃家興是否為合格醫師一事無涉，自難以黃家興未經衛生主管機關發給執業執照等節，即遽論被告聘任者非屬合格醫師，附此敘明。
（四）不當得利：本件「健保合約」未經合法終止，且被告出國期間，業依法另聘合格醫師代理診療業務，已如前述，則被告於履行其契約義務後，受領系爭醫療費用之給付，即屬有法律上原因，至原告核付醫療費用，實係被告提供醫療服務予保險對象之對價，亦難謂有何損害可言。依此，本件核與不當得利之構成要件有間，原告依不當得利有所請求，亦無理由。
六、綜上所述，原告本於終止「健保合約」、「健保合約」第二十六條第一項第六款、不當得利、侵權行為等法律關係為如其訴之聲明所示之請求均非正當，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
七、結論：本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第七十八條，判決如主文。中華民國八十九年七月二十五日
民事第六庭法官陳秀貞右為正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀中華民國八十九年八月二日~B法院書記官林秀妙