裁判字號：臺灣屏東地方法院109年保險字第6號民事判決
裁判日期：民國110年04月20日
裁判案由：給付保險金
臺灣屏東地方法院民事判決109年度保險字第6號原告 林美絨 訴訟代理人 蘇盈伃 律師被告中國信託產物保險股份有限公司法定代理人 林欽淼 訴訟代理人 吳信忠
周品 言上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國110年3月19日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣600,000元及自108年9月9日起迄清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之65、餘由原告負擔。
理由
一、被告台壽保產物保險股份有限公司於民國109年12月11日變更公司名稱為中國信託產物保險股份有限公司，有被告所提民事言詞辯論意旨狀檢附之經濟部函文、被告公司變更登記表等資料附卷可稽（見本院卷㈡第55至65頁），先予敘明。
二、原告主張：原告為訴外人 林志全 之唯一繼承人，訴外人林志全業於108年5月19日死亡。緣訴外人林志全於民國106年
7月23日與被告承保戶即訴外人 林美芳 所駕駛之車輛發生交通事故(下稱系爭車禍)，致受有骨盆骨折、第二、三腰椎壓迫性骨折、腰薦椎神經根病變等傷害，於義大醫療財團法人義大醫院（下稱義大醫院）治療，並經診斷目前完全臥床，無法行走，鼻胃管灌食，舉凡維持生命所需之日常活動均無法自理，須專人照護。症狀固定，終生無法工作。是已符合強制汽車責任保險殘廢給付標準表第2-1項之規定，為第一等級殘廢。被告自應依強制汽車責任保險給付標準第3條第1項、同條第3項第1款之規定給付原告新臺幣(下同)
200萬元。惟被告逕以目前訴外人林志全之身體態樣僅符合強制汽車責任保險殘廢等級第12-25項之第五級失能，而於
108年7月理賠107萬元。嗣原告於108年8月15日以高雄市新興郵局第1622號存證信函請求被告給付上開殘廢給付差額93萬元，被告則於108年9月9日仍以原告之殘廢等級僅符合第五等級而拒絕給付保險金差額。原告不服，爰依強制汽車責任保險法第7條、第27條第1項、同條第3項、第25條第2項，以及強制汽車責任保險給付標準等規定，提起本件訴訟等語。並聲明：被告應給付原告93萬元，及自108年
9月9日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。
三、被告則以：原告所提供之診斷證明書係載明，訴外人林志全之傷勢為腰薦椎神經根病變，惟腰薦椎神經根病變並非中樞神經病變，其傷勢未符合強制汽車責任保險殘廢給付標準表障害項目2-1、失能等級第一級，是被告無法依據該等級之保險金予以給付。又依據義大醫院於本件審理中第1次函覆鈞院意旨，鑑定人 郭弘昌 醫師已明確陳明訴外人林志全受有鼻胃管餵食及完全臥床等傷害，尚非完全因為系爭車禍事故所致，且因訴外人林志全已於108年5月19日死亡，致本件審理中未能就其因系爭車禍所受傷勢之現況為鑑定，原告就上揭傷勢與系爭車禍間之因果關係並未積極舉證，自應受敗訴之判決等語。並聲明：原告之訴駁回。
四、經查，訴外人林志全於106年7月23日因上揭車禍而受有上揭傷勢，經義大醫院診治後，於108年4月12日尚呈現完全臥床、無法行走，鼻胃管灌食，舉凡維持生命所需之日常活動均無法自理，須專人照護，症狀固定，終身無法工作狀態；訴外人林志全嗣於108年5月19日死亡；原告林美絨為訴外人林志全之女兒，為其第一順位及唯一之繼承人；原告前於108年4月間即已備妥強制汽車責任保險法(下稱本法)第25條第2項規定之證明文件，向被告聲請依強制汽車責任保險給付標準(下稱本標準)第3條第3項第1款規定，主張訴外人林志全所受傷勢符合強制汽車責任保險殘廢給付標準表(下稱標準表)障害項目的2-1障害狀態，為第一殘廢等級，請求給付200萬元，嗣被告認林志全本件傷勢僅符合標準表中障害項目第12-25項之障害狀態，為第五殘廢等級，遂依本標準第3條第3項第5款規定僅給付原告107萬元，經原告於108年8月16日以存證信函催告被告給付不足之93萬元部分補償金，惟為被告於108年9月9日以台壽保產險第0000000000號函維持原判斷標準而拒絕給付等節，為兩造所不爭執，並有卷附訴外人林志全繼承系統表、戶籍謄本、108年4月12日義大醫院診斷證明書、108年8月15日高雄市新興郵局第1622號存證信函、被告108年9月9日台壽保產險第0000000000號函及義大醫院109年7月29日義大醫院字第10901315號函暨檢附訴外人林志全之病歷資料等(本院卷㈠第35頁、第37至39頁、第45頁、第47至54頁、第55至56頁、第91至301頁）附卷可考，上情堪信屬實。兩造各主張如上，從而本件爭點即應為：㈠訴外人林志全於108年4月間健康情形，究屬標準表中何一障害項目及障害狀態？㈡此一障害狀態與本件車禍間是否具有因果關係？㈢原告得依本法規定請求被告給付之補償金為若干？
五、本院之判斷：
(一)訴外人林志全108年4月間之傷勢，應屬標準表中障害項目第2-2之障害狀態，為第二殘廢等級：
原告主張，訴外人林志全依據義大醫院108年4月12日診斷證明書所載，於系爭車禍事故後已呈：「完全臥床，無法行走，鼻胃管灌食，舉凡維持生命所需之日常活動(如進食，如廁，沐浴，穿衣，行走等等)均無法自理，需專人照護。症狀固定，終身無法工作。」(本院卷㈠第45頁參照)，顯已合於標準表障害項目第2-1所定：「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助，經常須醫療護理及專人周密照護者。」情形，原告自得主張訴外人林志全因系爭車禍所受傷勢屬第一殘廢等級；惟上情為被告否認，辯稱，依據上開診斷書，訴外人林志全所受傷勢僅為：「腰薦椎神經根病變」，而此情尚非中樞神經系統機能病變
(本院卷㈠第353頁參照)，且原告未有其他舉證，自無從認定訴外人林志全確實受有第一殘廢等級之傷害等語。查本件審理中，為確認訴外人林志全因系爭車禍所受傷勢及依標準表定義之殘廢等級，本院前據原告聲請，函詢證人即訴外人林志全義大醫院神經科主治醫師郭弘昌，首據義大醫院以109年11月25日義大醫院字第10902090號函覆略以：『病人林志全病情應符合標準表之「神經障害」、「障害項目2-2」、「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者。」惟該病人需以鼻胃管灌食及完全臥床之成因，並非完全因106年7月23日之意外所致』等語(本院卷㈠第359頁)。則訴外人林志全因系爭車禍所受傷勢迄至108年4月12日時，係符合標準表中障害項目第2-2而屬第二殘廢等級乙情，堪可採認。原告固爭執，依上開義大醫院診斷證明所載，訴外人林志全車禍後狀態已屬障害項目第2-1所定：為維持生命必要之日常生活活動「全須」他人扶助，且經常須醫療護理及專人周密照護情形，並據提出中華民國產物保險商業同業公會於另案之107年11月21日(107)產汽字第307號函釋為佐，主張依該函釋意旨，是否全需他人扶助應採有利於受害人之認定方式，則義大醫院上開鑑定回函認定結果應屬有誤云云。(本院卷㈡第45至54頁)惟經本院細繹標準表中障害項目第2-1及第2-2就神經障害障害狀態之定義，於2-1(即第一級殘廢)首句係載明為：「中樞神經系統機能遺存極度障害...」，於2-2(即第二級殘廢)首句則載明為：「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱...」。依此，顯可確認，第2-2項目所載情形，係著重於中樞神經系統機能之「病變」而引起截癱或偏癱，與第2-1項目所載係著重中樞神經系統機能「遺存極度障害」有異；亦即，第2-1項目所定適用情形，應解為係中樞神經系統極度障害全係因車禍之外力所直接肇致者，第2-2項目則應解為因車禍導致被害人中樞神經系統產生病變而生偏癱、截癱者，方屬合理，亦符立法者區別2障害項目不同成因之立法安排。又本件經查，訴外人林志全於車禍前曾接受脾切除及胃切除手術(本院卷㈠第129、147、260頁病例參照)，再據義大醫院前揭鑑定回函亦載明：訴外人林志全需以鼻胃管灌食及完全臥床「並非完全」因本件車禍事故所致，以及義大醫院110年2月9日第2次函覆本院所詢(車禍事故與傷害結果因果關係)疑義時(義大醫院字第11000277號函，本院卷㈡第19頁參照)，又次陳明並明確區分訴外人林志全係因「車禍傷勢」及「日後內科併發症」致有上揭生活無法自理情形，益徵義大醫院首開認定訴外人林志全本件障害情形係肇因於車禍後之病變所引起截癱、偏癱，而符合標準表中障害項目第2-2規定，於法並無不合。固原告主張訴外人林志全日常生活全須他人扶助已符合標準表第2-1之障害項目規定內容，惟既本件訴外人林志全車禍後傷勢成因經義大醫院及本院確認如上，自僅應認定其符合障害項目第2-2之第二等級殘廢為妥適，原告上揭主張自非可採，且於標準表上揭規定應有誤會；況依標準表「開具殘廢診斷書之醫院層級或醫師」欄所規定，於障害項目第2-1或2-2均應提出「神經科、神經外科或復健科專科醫師」開立之診斷書為證，而本件既據義大醫院「神經科」醫師郭弘昌藉義大醫院函文說明殘廢等級如上(本院卷第359頁參照)，復本件審理中並未據原告提出其他同具上開專科醫師資格之診斷意見為據，原告主張自難憑採為真。至原告所提上揭中華民國產物保險商業同業公會之函釋意旨，除尚非本案相同案情而可逕予援用外，該函釋之內容對本院亦無拘束力，況細繹其解釋內容，實亦與本院上揭所闡明之標準表第2-1、第2-2障害項目適用解釋，難認有扞格處，自難據此為原告有利之認定。至被告上開所辯，依據義大醫院診斷證明書所載，訴外人林志全所受腰薦椎神經根病變尚非中樞神經系統機能病變云云；惟此節從未據被告於本件審理中舉證以實其說，被告僅泛以書狀乙行之寥寥數字而為上開主張，說理全屬不足，辯解同無可採。揆諸上揭說明，本件被保險人即訴外人林志全因系爭車禍所受傷勢，核屬標準表中障害項目第2-2之障害狀態而屬第二等級殘廢，堪以認定。
(二)訴外人林志全上開第二等級殘廢之傷勢，應認與本件車禍有因果關係：
原告主張，訴外人林志全所受上揭傷勢係因系爭車禍事故而起，自有因果關係；惟為被告否認，辯稱，依據本件義大醫院第一次函覆意旨，鑑定人郭弘昌醫師已明確陳明訴外人林志全受有鼻胃管餵食及完全臥床傷害，尚非完全因為系爭車禍事故所致，且因訴外人林志全已於108年5月19日死亡，致本件審理中未能就其因系爭車禍所受傷勢之現況為鑑定，是原告未就上揭傷勢與系爭車禍間因果關係積極舉證，自應受敗訴判決等語。經查：
⒈按因汽車交通事故致受害人傷害或死亡者，不論加害人有
無過失，請求權人得依本法規定向保險人請求保險給付或向財團法人汽車交通事故特別補償基金(以下簡稱特別補償基金)請求補償。本法第7條定有明文。本條係採無過失主義，亦即，無論汽車駕駛人駕駛汽車有無過失，凡因此而肇致交通事故發生並致受害人受有傷害或死亡者，受害人即得依上揭規定請求保險補償。惟此間規定就被害人因車禍所受傷勢，於被害人有身體內在因素與外在事故發生受傷或死亡原因競合時，是否仍有上揭補償規定之適用，即生疑義；揆諸本法寓有藉保險而為損失補償之強烈立法宗旨，自應以我國相近立法體系之保險法相關規定，為解釋之參考依據。而按「(第一項)傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。(第二項)前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」保險法第131條(傷害保險章節)定有明文。再審諸本條93年1月3日修法增訂第2項之立法意旨係以：『鑒於現行保險法第131條之規定，對於意外傷害之情形並未能充分加以規範，無法發揮保險之社會正義功能。但在現行財政部所頒訂之「傷害保險單示範條款」第2條第2項，已根據國際保險實務規範，將意外傷害事故明定為：「指非由疾病引起之外來突發事故。」，其中「外來」、「突發」等要件，在國內外保險實務是認定意外傷害事故之重要條件，「外來」即是排除身體內發之原因，此亦為國內外保險學說及實務一致之見解。爰增訂第二項。』其反面解釋已明確將因被保險人自身原因且非屬疾病所造成傷害之情形納入意外之範圍，足徵保險法第
131條所稱之意外傷害，「並未」排除因被保險人個人身體內在因素與外在事故之競合，而造成之傷殘或死亡事故。且按保險法第131條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素，作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定；最高法院94年度台上字第1816號判決意旨足可參照。揆諸保險法上開意外傷害之立法及解釋意旨，則性質相近之本法就車禍事故及肇致傷害或死亡結果之因果關係範圍，自應循相同方式適用，從而本法第13條所稱「汽車交通事故，指使用或管理汽車致乘客或車外第三人傷害或死亡之事故。」自應認並「未」排除因被害人個人身體內在因素與外在交通事故競合，所造成之被害人傷殘或死亡結果，至二者間之因果關係是否成立，自可援引及側重「主力近因原則」資為判斷標準。
⒉訴外人林志全於系爭車禍事故發生前已受有脾、胃切除手
術乙節，已說明如上，從而被害人即訴外人林志全於車禍事故後受有上揭傷害，成因自屬車禍之外在事故及被害人個人身體內在因素競合所致；而此節除為原告所不否認(本院卷㈠第387頁、卷㈡第47頁)外，義大醫院上揭第一次回函所稱：被害人林志全所受上揭傷勢非完全由系爭車禍事故引起等語，亦足徵如是。惟經本院細繹被害人於義大醫院系爭車禍事故發生後之病歷內容，於車禍事故發生時，被害人林志全係自行騎乘腳踏車而與訴外人林美芳駕駛之車輛發生交通事故(本院卷㈠第147、177頁)，足徵被害人林志全縱然案發前或有身體健康因素未臻十足良善情形，但究屬行動自由而無臥床狀態，且參照被害人就醫時亦向義大醫院自述自己平日係一人獨居(本院卷㈠第
147頁)，則被害人林志全案發前尚無長期臥床、無須鼻胃管餵食，維持生活所需之日常活動均可自理而無須專人照護等情，堪認屬實。再經本院於本件審理期間第2次函詢義大醫院關於被害人所受上揭傷勢與系爭車禍間之因果關係，亦據該院以上揭第2次回函證述：無法排除該傷勢與系爭車禍事故間之因果關係(本院卷㈡第19頁)。從而被害人林志全108年4月12日經載明於義大醫院診斷證明書(本院卷㈠第45頁)上之傷勢與系爭車禍間足具因果關係，傷勢係以車禍撞擊所肇致之骨盆骨折、第二、三腰椎壓迫性骨折等傷害為主要有效而直接之成因，被害人嗣受有偏癱、截癱、長期臥床且需專人照護以維持生活必要之日常起居之最終傷害結果係因而衍生，被害人案發前本身健康狀況或有不佳，但如未遭遇系爭車禍事故，於案發當時自無受有上揭傷勢可能，系爭車禍事故顯屬被害人傷勢產生之主力近因等節，堪可認定屬實，原告主張被害人傷勢與系爭車禍間實具因果關係，為有理由而屬可採。至被告固另辯稱，本件審理中未據專業醫院就被害人之傷勢現況為鑑定，原告舉證義大醫院108年4月12日診斷證明書並不足證明被害人之現況傷勢云云；然查，除被害人已於
108年5月19日死亡而無從為其最新健康狀態評估外，上揭義大醫院診斷書所載被害人之健康狀態，亦經該院被害人診治醫師郭弘昌於上載明：「症狀固定」等語(本院卷㈠第45頁)，足徵被害人於過世前約1個月餘，其因系爭車禍事故所肇致之上開傷勢已屬穩定，則義大醫院俟據此為基礎而以第1次函覆本院之函文認定被害人符合標準表中第2-2障害項目內容而屬第二級殘廢，自屬有據，被告所辯，即無可採，一併說明。
(三)被告應給付原告60萬元，及自108年9月9日起迄清償日止，按週年利率百分之10計算之利息：
⒈按受害人因汽車交通事故致身體殘廢，其殘廢程度分為十
五等級，各障害項目之障害狀態、殘廢等級、審核基準及開具殘廢診斷書之醫院層級或醫師，依附表強制汽車責任保險殘廢給付標準表（以下簡稱殘廢給付標準表）之規定；第一項各等級殘廢程度之給付標準如下：二、第二等級：新臺幣一百六十七萬元。本標準第3條第1項、第3項第2款定有明文。查訴外人林志全因系爭車禍事故所肇致之身體殘廢狀態，既經本院認定屬標準表中障害項目2-2之第二殘廢等級，揆諸上揭規定，被告即應給付原告167萬元之保險金。而本件業據被告於108年間給付原告107萬元保險給付為兩造不爭執，則被告即應再支付原告60萬元【計算式：167-107=60】保險理賠無訛。
⒉第按保險人於被保險汽車發生汽車交通事故時，依本法規
定對請求權人負保險給付之責。保險人應於被保險人或請求權人交齊相關證明文件之次日起十個工作日內給付之；相關證明文件之內容，由主管機關會商相關機關（構）訂定公告之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，自期限屆滿之次日起，應按年利一分給付遲延利息。本法第25條第1至3項規定甚詳。本件業據原告於108年4月間已交齊上揭理賠申請相關證明文件而向被告請求依上開金額理賠，惟為被告以108年9月9日函文(本院卷㈠第55頁)明確拒絕等節，為兩造不爭執(本院卷㈡第88頁審理筆錄下方參照)，則原告本件理賠金額之申請既已符合本法第25條第2項規定，復本件純係被告單方面認無理賠之義務而拒絕給付，自屬可歸責於被告即保險人之事由致未能於原告交齊相關證明文件之次日起10日內給付保險金，原告依上開規定主張被告應自108年
9月9日(即原告發函日)起按週年利率百分之10加計遲延利息，亦有理由而為可採，當應准許。
六、綜上所述，原告請求被告應依本法第7條及本標準第3條第
3項第2款規定給付保險金60萬元，並應依本法第25條第3項規定，自108年9月9日起加計上開金額週年利率百分之10之遲延利息，為有理由，自應准許；逾此範圍之主張，則無理由，不應准許。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經核與判決結果均無影響，爰不一一論列，併此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴，為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第79條，判決如主文。
中華民國110年4月20日
民事第三庭法官曾士哲正本係照原本作成。
如對判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國110年4月20日
書記官廖苹汝