裁判字號：臺灣臺中地方法院104年簡字第104號判決
裁判日期：民國105年02月16日
裁判案由：勞工保險爭議
臺灣臺中地方法院行政訴訟判決104年度簡字第104號原告 張明德 被告勞動部勞工保險局代表人 羅五湖 訴訟代理人 汪康汛 上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國104年8月4日勞動法訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院於民國103年12月30日言詞辯論程序終結，判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告為勞工保險投保單位台中市木工業職業工會被保險人，於民國103年2月6日因工作時下木梯踩空跌倒，致「肩挫傷」、「軟組織挫傷」，申請103年2月6日至同年10月7日止期間職業傷害傷病給付，被告審查原告所患無骨關節、神經及韌帶傷害，以103年11月24日保職簡字第000000000000號函核定所請傷病給付103年2月9日起至同年3月1日止，按平均日投保薪資1463.3元之70％發給共21日新臺幣（下同）21511元，餘所請期間應不予給付（下稱原處分）；原告不服，向勞動部申請審議，經該部以104年2月16日勞動法爭字0000000000號審定書審定駁回，原告仍不服，續提訴願，遭決定駁回後，遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張：
(一)、按勞工保險條例第1條規定：「為保障勞工生活，促進社
會安全，制定本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律」；勞工保險條例第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。」；勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第3條規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」。原告傷病當天就診經醫師論斷：「肩挫傷、軟組織挫傷」宜復健治療，傷後疼痛無法工作，需休養持續復健治療，被告已洽調原告就診病歷資料得知，診斷書醫囑敘明就診期間在白天（上班時間）復健治療中經就診循序紀錄證明，原告不能從事木工勞務裝修工作，原告勞工保險人投保資料表，復健治療期間至103年9月9日前，正在治療中確實無法工作，未能取得原有薪資，依原告就診依據，確實證明執行職務而致傷病未能取得原有薪資之事實，與上引該條項之請求補償要件相符，被告核定之原處分不當。
(二)、據醫理見解：「軟組織挫傷多因扭傷、挫傷、跌扑傷或撞
擊傷，造成肌體局部皮下軟組織受傷，指人體運動系統皮膚以下骨骼之外的肌肉、韌帶、筋膜、肌腱、滑膜、脂肪、關節囊等組織以及周圍神經、血管的不同情況的損傷。」「這些組織受到外來內在的不同致傷因素的作用，造成組織破壞和組織生理功能紊亂產生損傷。軟組織的損傷可因急性損傷和慢性積累性損作而導致出現頸肩背腰腿及四肢的不同情況、不同程序的症候直接致發，為害甚大。」「常見的軟組織受傷包括了拉傷、扭傷、肌腱炎、挫傷等。拉傷常發生於肌肉組織、肌腱組織，而扭傷常發生於韌帶，挫傷大多是發生在意外和撞擊。」，且查：
1、依據被告，保給傷字第00000000000號函，被告專科醫師審查，據醫理見解，軟組織損傷給付3個月即應合理給付90日。
2、依據被告保給核字第000000000000號，原告執行職務而致傷害「腰挫傷」給付72日。
3、依據被告保給簡字第000000000號函，原告執行職務而致傷害「足跟挫傷」，唯據醫理見解，挫傷給付90日。
4、依據被告保給核字第000000000000號函，原告配偶執行職務而致傷害「肩及上臂挫傷」，審核符合規定，就診天數給付92日。
同理據此，原告所患主要「肩挫傷、軟組織挫傷」傷害，經同院所治療院所、同醫師開立挫傷診斷證明，被告核定原告所請傷病給付21日不合情理，有違誤不當。據此，被告所為原處分應予以撤銷，應核准原告就診天數原案申請核算。
(三)、被告為何不採看診醫生之診斷書，亦未敘明；，因原告年
齡55歲中高齡、從事木工裝修勞務，有多次申請職業傷害給付記錄，隨身體狀況，對疼痛之感覺與忍耐度等因素，而有差異；原告執行職務而受「肩挫傷、軟組織挫傷」之傷害，因體質因素，確實復原較慢，傷勢未癒持續治療，亦無法從事原本木工裝修勞務工作，不能工作，以致未能取得原有薪資。被告僅以特約醫生意見為據，不具客觀公正性，違反行政程序法第6條「行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇。」與第9條「行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情形，一律注意」之客觀性義務，被告僅泛稱已洽調就診病歷資料送請專科醫生審查，違反正當法律程序。
(四)、勞保給付係屬憲法第十五條財產權保障之範圍」。我國憲
法保障民權，奠定社會安寧，增進人民福利，憲法本文的主要明定人民自由權利的保障，國家對人民都應該平等對待，不能有不合理的差別待遇。被告核定之原處分違背憲法第15條剝奪原告之財產權，國家對原告不平等對待、不合理的差別待遇．懇請本合於權責及原告合法所得之權益，原處分應予以撤銷。原告認為被告已經涉及人民的權利義務事項，法規範有利於人民之措施，甚至高至憲法位階的保障，被告據醫理見解中立的制度、均因個案情節而有差異，選擇不利於人民之解釋，惟不可否定原告因傷勢未癒，傷病治療期間不能從事木工裝修勞務工作，未能取得原有薪資之事實，需隨時檢討原告職業傷害傷病給付之申請事實及理由，依行政行為應符合明確性原則、平等原則確保依法行政之原則、有利不利注意原則以保障人民權益，原處分應予以撤銷，准予原告所請求，核付103年2月9日至103年9月8日期間職業傷害傷病給付，以符上開憲法保護勞工之本旨，及符合勞工保險條例保障勞工生活之意旨。
(五)、上開勞工保險條例第34條「前項因執行職務而致傷病之審
查準則，由中央主管機關定之」其立意不明、用語之模糊，經查「因執行職務而致傷病審查準則條文，第1條至第23條」及「勞工保險條例，第28條、第34條」欠缺明文明確具體的規定，又未於法律明文規定訂定「執行職務而致傷病之給付種類表」之給付標準。被告有違行政程序法第5條（行政行為之內容）行政行為之內容應明確。被告審查以發給職業傷害補償費或職業病補償費。…前項因執行職務而致傷病之審查準則「由中央主管機關定之」，提其勞工保險條例「第34條由中央主管機關定之，第28條調閱病歷」，並提其「沒有醫療行為」的專科醫師（非原告就診醫師），出於錯誤之事實認定「否認原告就醫之事證及不能工作，以致未能取得原有薪資之事實為真實」，有違一般公認之價值判斷標準「應從寬認定」：
1、原告配偶「肩及上臂挫傷」傷病給付92日，互相援引兩者給付案例同屬「肩挫傷」，被告之行政裁量已違反「法律優位原則」、「法律保留原則」、「禁止恣意原則」及「平等原則」、「比例原則」、「誠信原則」，與「憲法保障人民權利之宗旨牴觸」自難令原告甘服，即屬無效應撤銷原處分。另依憲法第172條及中央法規標準法第11條規定而應認無效且撤銷原處分；被告（勞工保險主管機關）自當本於「有利（於勞工的）原則」解釋，始符合勞工保險條例第1條「為保障勞工生活」之立法宗旨，方符公平正義。
2、原告於傷病醫療期間無工作之事實，「正在治療中」，「不能工作之事實為真實」，「以致未能取得原有薪資之事實為真實」，敬請參閱103年度綜合所得稅結算申報稅額試算通知書（中國文化大學與國立勤益科技大學薪資2筆、中國文化大學起薪日期103年10月1日，國立勤益科技大學起薪日期103年9月9），經事實舉證與勞工保險條例第34條相符，被告原核定違誤、不當，原告請求至103年10月7日應從寬認定，應予核准原告之合理傷病給付天數至103年9月8日期間職業傷害傷病給付申請核算。
(六)、聲明：1、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。2、被告
對於原告103年2月6日申請，應作成准予核付103年2月9日至103年9月8日期間職業傷害傷病給付217154元之行政處分。3、訴訟費用由被告負擔。
三、被告抗辯：
(一)、按勞工保險條例第34條規定：「被保險人因執行職務而致
傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」又「依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，……。」「查勞工保險職業災害傷病給付之目的，旨在使被保險人遭遇職業傷病時，為傷病醫療之需要而無法工作，以致未能領取原有薪資，為維持其經濟生活而給予之薪資補助，……。故勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之『合理治療期間（含復健）』及該期間內有無『工作事實』綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。」復為改制前行政院勞工委員會89年6月9日台勞保3字第0000000號函及該會100年4月6日勞保3字第0000000000號函明釋在案。
(二)、原告以於103年2月6日施工裝潢天花板下木梯時踩空跌倒
致「肩挫傷」，申請103年2月6日至103年10月7日期間職業傷害傷病給付，案經被告洽調原告於朝陽診所就診病歷資料併全案送請特約專科醫師審查，據醫理見解：「1.若該員於103年2月6日之前，無相關右肩之看病史，才可認同其右肩症狀與103年2月6日相關。2.無明確之理學檢查異常記載，若無骨關節、神經及韌帶傷害，休養2-3週應可恢復工作。」；據此，被告核定自不能工作之第4日即103年2月9日起給付至103年3月1日止共21日，餘所請期間不予給付，並於103年11月24日以保職簡字第000000000000號函函復。原告不服，申請審議，經勞動部以特約專科醫師審查意見：「由所附資料，並無法發現有如骨折或肌腱斷裂等症狀之具體診斷，勞保局核付21日之傷病給付應是合宜。」，而認被告原核定尚無不當，予以審定駁回；原告仍不服，提起訴願，經勞動部訴願決定駁回。
(三)、按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束
，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第36條及第41條第1項分別定有明文。「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(Ｘ光照片)及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」為勞工保險條例第28條所明定。準此，被告受理勞工保險給付之申請案件，因審核之必要，自得要求相關人提出報告，並調閱被保險人之病歷資料予以審查，且為盡職權調查證據之義務，遇有醫理上之諸疑義時，自得囑請具有專業知識之專科醫師審查，提供意見作為審核給付之參考。復按被保險人所患之傷病經治療後是否可恢復工作能力，涉及醫理專業之判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見。據此，被告為審核保險給付，或勞動部為審議爭議案件，依法得依職權送請特約專科醫師審查表示意見，以為審核之參據。此項專業醫師審查意見之審核，屬被告之法定職權，被告依原告所提出之診斷書及調閱原告相關之病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見，綜合審查於法應無不合。又個別申請給付案件之傷病未必相同，須依個案病症予以審核，自不宜互相援引比照。本案原告所患傷病經被告及勞動部特約專科醫師就其就診病歷資料及全案審查，並提具醫理見解，咸認其所患傷病，被告給付至103年3月1日共21日職業傷害傷病給付已屬合理，是被告所為處分於法並無違誤。
(四)、聲明：1、原告之訴駁回。2、訴訟費用由原告負擔。
四、本院之判斷：
(一)、本件如事實概要欄所載之事實，有朝陽診斷證明書、說明
資料、病歷表、勞工保險被保險人投保資料表、103年10月9日勞工保險傷病給付申請書及給付收據、原處分、勞動部104年2月16日勞動法爭字第0000000000號保險爭議審定書、104年8月4日勞動法訴字第0000000000號訴願決定書等件附於原處分卷可稽，自堪認屬實。而原告主張上開情詞，並據其提出被告101年8月10日重新審查核定補發之函文、被告書函、被告配偶 張楊雪霞 之診斷證明書、門診收據、財政部中區國稅局103年度綜合所得稅結算申報稅額試算通知書、中國文化大學函文、勞工保險被保險人投保資料表等為佐，惟為被告以前開情詞置辯。是本件兩造之爭點為：1、原告申請103年2月6日至103年10月7日期間職業傷害傷病給付，經被告以原處分審查核定所請職業傷害傷病給付自103年2月9日給付至103年3月1日共21日，餘所請期間應不予給付，是否適法，原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，是否有理由；2、原告請求被告給付其所請傷病給付差額計217154元，是否有理由。
(二)、按「勞工保險之分類及其給付種類如下：一、普通事故保
險：分生育、傷病、失能、老年及死亡5種給付。二、職業災害保險：分傷病、醫療、失能及死亡4種給付。」，「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」，「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」，「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」，勞工保險條例第2條、第28條、第34條、第36條分別定有明文。另勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」、第2條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、第3條規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。被保險人於勞工保險職業病種類表規定適用職業範圍從事工作，而罹患表列疾病者，為職業病。」。再者，勞委會89年6月9日台89勞保3字第0000000號函釋略以：「(1)依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，……」。
(三)、次按揆諸前引勞工保險條例第34條、第36條規定之旨趣，
職業傷害傷病給付在於填補被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，正在治療中，而未能取得原有薪資之損失。另所稱「不能工作，以致未能取得原有薪資」係指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始得謂「不能工作」，如被保險人工作能力雖有減低，但仍可從事一定之工作而取得原有薪資，此時被保險人並未因職業傷害而受有損失，基於有損失始有補償之保險理論，自難認與上引勞工保險條例第34條第1項之請求補償要件相符（最高行政法院99年度判字第1353號判決意旨參照）。再者，被保險人依勞工保險條例第34條規定請領傷病給付者，固應按勞工保險條例施行細則第57條規定，備齊傷病診斷書或應診醫院開具載有傷病名稱及入出院日期之證明文件以供審查，但被保險人所受職業傷病經治療後，其不能工作之合理期間，被告仍須實質審查，非徒以被保險人提出之診斷證明文件為據，且關於工作能力之審查，涉及專業性、經驗性之判斷，本於權力分立原則，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地。易言之，若行政機關就專業事項所為之判斷，無恣意濫用及其他違法情事，法院應予尊重；亦即行政機關所為之專業判斷，若無：1、出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊；2、有違一般公認之價值判斷標準；3、違反法定之正當程序；4、作成判斷之行政機關，其組織不合法或無判斷權限；5、出於與事物無關之考量，違反禁止不當連結原則；6、違反法治國家應遵守之一般法律原則等情事，自難認其有構成違法之情形。
(四)、本件原告係勞工保險被保險人，前於103年2月6日因工作
時下木梯踩空跌倒，致「肩挫傷」、「軟組織挫傷」，申請103年2月6日至同年10月7日止期間職業傷害傷病給付。
經查：
1、原告雖主張其傷病當天就診經醫師論斷「肩挫傷、軟組織
挫傷」宜復健治療，傷後疼痛無法工作，需休養持續復健治療，被告洽調原告就診病歷資料即已得知，被告僅以特約醫生意見為據，不具客觀公正性，違反行政程序法第6、9條之規定，被告僅泛稱已洽調就診病歷資料送請專科醫生審查，違反正當法律程序等詞。惟本院就原告因上揭傷害不能工作之合理治療期間，函詢原告受診治療之朝陽診所，該診所於104年12月7日係函稱：「主旨：張明德先生病情及工作能力說明說明：張明德先生於000年0月0日-103年10月7日，因為右肩疼痛來院治療。患者自訴受傷導致右肩疼痛，活動疼痛。臨床檢查之後，判斷為右肩旋轉肌腱受傷，給予患者復健治療，包括熱療及電療。有關工作能力的判斷，臨床上必須考量的因素非常多。除了身體機能之外，還有心理、情緒、保險、社會福利等等。即使是身心障礙者，也有一定程度的工作能力。關於工作能力的專業評估，在中區有中區職災勞工工作強化中心。有關勞工尋求自身權利保障或勞保局的給付判斷，由職災勞工工作強化中心專業單位作為溝通平台或許比較客觀。基層醫療單位大都處理症狀上的治療，並無法提供專業的功能性評估，請見諒!」等語，可知原告就診治療之朝陽診所表示其係處理原告症狀上的治療，尚難評估原告工作能力之情事；是被告抗辯其依勞工保險條例第28條之規定，函調原告相關病歷資料予以審查，及依行政程序法第36條、第41條第1項之規定，盡職權調查證據之義務，遇有醫理上之諸疑義時，得囑請具有專業知識之專科醫師審查，提供意見作為審核給付之參考等詞，係屬有據；原告上揭主張其傷病當天就診經醫師論斷「肩挫傷、軟組織挫傷」宜復健治療，傷後疼痛無法工作，需休養持續復健治療，被告洽調原告就診病歷資料即已得知等詞，已非可採。
2、而被告洽調原告於朝陽診所病歷資料併送被告特約專科醫師審查，其審查意見為：「1.若該員於103年2月6日之前，無相關右肩之看病史(所附診所病歷無法區別)，才可認同其右肩症狀與103年2月6日相關。…2.無明確之理學檢查異常記載，若無骨關節、神經及韌帶傷害，休養2-3週應可恢復工作。」此有被告特約專科醫師審查意見表附原處分卷可憑。原告不服，申請保險爭議審議，經勞動部送請特約專科醫師據全卷資料審查，其審查意見為：「由所附資料，並無法發現有如骨折或肌腱斷裂等症狀之具體診斷，勞保局核付21日之傷病給付應是合宜。」等語，亦有該專科醫師審查意見附卷可佐。本院審之上揭2位特約審查醫師表示之醫理見解，核與卷附原告病歷資料所載並無不合；而被告係將原告之就診資料送請專科醫師審查，原告上開病況，亦經被告及勞動部特約專科醫師，本於其醫學專業觀點予以斟酌後，一致認定原告所申請之職業傷害傷病給付核付21日已為合理，有其醫理上之根據；是原告主張被告僅以特約醫生意見為據，不具客觀公正性，違反行政程序法第6、9條之規定，及正當法律程序之詞，尚非可採。故被告依原告之申請書、病歷資料，及依據特約專科醫師意見作為審核給付之憑據，認原告所請職業傷病給付應給付應自103年2月9日給付至同年3月1日止共21日，餘所請期間應不予給付，揆之前揭規定，尚無不合。至於原告主張應如同其他類似傷害之案例，核給72日至92日之傷病給付，此乃不能工作、合理治療期間之認定，業如前述，故原處分並無違反平等原則之情事，併予敘明。
(五)、另原告主張其於傷病醫療期間因正在治療中，不能工作之
事實為真實之詞，雖據其提出財政部中區國稅局103年度綜合所得稅結算申報稅額試算通知書、中國文化大學函文、勞工保險被保險人投保資料表等為據。但核該等文件資料，僅能說明原告受傷後工作的紀錄，並非謂原告無法從事較輕鬆工作，即非完全不能工作，其仍可能從事其他一般工作而取得原有薪資；茲原告以其自103年2月6日至同年9月8日期間無法工作，且實際亦未工作為由，申請職業傷害傷病給付，揆諸前揭判決意旨，即難認與前引勞工保險條例第34條第1項之請求補償要件相符。是原告此部分主張，尚無法為有利於其之認定；從而，原告主張其不能從事木工勞務裝修工作，原告勞工保險人投保資料表復健治療期間至103年9月9日前，其正在治療中確實無法工作，未能取得原有薪資等詞，要難採取。
(六)、此外，本件核查未發現被告審查程序有何違法情事，或其
判斷有恣意濫用及其他違法情事，是原告主張被告之行政裁量已違反「法律優位原則」、「法律保留原則」、「禁止恣意原則」及「平等原則」、「比例原則」、「誠信原則」，與「憲法保障人民權利之宗旨牴觸」，屬無效應撤銷原處分，被告未本於「有利（於勞工的）原則」解釋，已違勞工保險條例第1條「為保障勞工生活」之立法宗旨及公平正義等詞，均非可取。
(七)、綜上所述，原告之上述主張均無可採。被告就上開原告申
請案件，採酌專科審查醫師之醫理見解，以原處分核定原告所請職業傷害傷病給付自103年2月9日給付至同年3月1日共21日，餘所請期間應不予給付，認事用法，尚無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。原告猶執前詞，訴請撤銷，並請求被告給付其所請傷病給付差額計217154元，為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與判決結果無影響，爰不逐一論列，併此敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國105年2月16日
行政訴訟庭法官楊曉惠上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中華民國105年2月16日
書記官