裁判字號：臺灣高等法院111年保險上易字第12號民事判決
裁判日期：民國112年05月03日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院民事判決111年度保險上易字第12號上訴人 蔡靜怡 被上訴人國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 黃調貴 訴訟代理人 陳明緯 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國111年3月4日臺灣臺北地方法院110年度保險字第31號第一審判決提起上訴，本院於112年4月12日言詞辯論終結，判決如下：
主文原判決廢棄。
被上訴人應給付上訴人新臺幣陸拾玖萬柒仟陸佰元，及自民國一百零九年一月十六日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：伊向被上訴人投保附表所示健康保險（下稱系爭契約）後，因罹患重度憂鬱症，自民國108年6月3日起至12月18日止共139日，接受行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院（下稱榮總）精神科日間住院治療，並請求被上訴人給付139日住院醫療保險金。然被上訴人僅給付自108年6月3日起至8月22日止共57日保險金新臺幣（下同）50萬2,250元，爰依系爭契約及保險法第34條第2項規定，求為判命被上訴人給付其餘82日住院醫療保險金69萬7,600元本息（原審為上訴人敗訴之判決，上訴人聲明不服，提起上訴）。並上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人應給付上訴人69萬7,600元，及自109年1月16日起至清償日止，按年息10%計算之利息。
二、被上訴人則以：上訴人在榮總精神科日間病房接受治療，並非系爭契約所稱住院治療。參酌行政院金融監督管理委員會（下稱金管會）於103年1月22日就「住院醫療費用保險單示範條款」（下稱保單示範條款）修正理由，修正前關於住院醫療費用保險契約之承保範圍均不含日間住院，伊運用主管機關編制之統計資料、依循該示範條款精算費率時，亦未將日間病房治療納入住院之範圍，則基於對價平衡原則，不應將日間住院納入住院給付範圍。日間留院治療之患者，可自由決定到院與離院，其風險是否發生，繫諸於被保險人之主觀決定，易生道德危險。況上訴人因憂鬱症於榮總日間病房接受治療，該醫院實際上未提供病床予上訴人。依上訴人之病歷及護理紀錄，及臺大醫院鑑定意見，上訴人之病情穩定，得以積極門診追蹤治療，欠缺住院必要性。此外上訴人至遲於108年8月22日時，病情已達長期穩定，並無接受日間留院治療必要等語，資為抗辯。並答辯聲明：上訴駁回。
三、兩造不爭執事項（見本院卷第160頁）：㈠上訴人以自己為要保人及被保險人，向被上訴人投保如附表所示健康保險。
㈡上訴人因罹患重度憂鬱症，自108年6月3日起至108年12月18日止共139日，於日間前往榮總精神科治療。
㈢被上訴人於108年8月29日依系爭契約約定，給付上訴人自108年6月3日起至8月22日止共57日之保險金50萬2,250元。
㈣上訴人若得依系爭契約請求被上訴人給付82日保險金，其金額為69萬7,600元。
四、兩造爭執要點為：上訴人得否依系爭契約請求被上訴人給付69萬7,600元？茲就兩造之爭點及本院之判斷，分述如下：
㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。保險法第54條第2項定有明文。於定型化之保險契約，其約款係由保險人單方擬定，且保險人具有經濟上強勢地位及保險專業知識，一般要保人或被保險人多無法與之抗衡，不具對等之談判能力。參以保險契約為最大誠信契約，蘊含誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之客觀合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字。
㈡次按系爭契約即「國泰 溫心 住院日額保險附約」第3條約定：
「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫院診斷確定，必須且經住院治療時，本公司以被保險人投保的『住院醫療保險金日額』為準，依照本附約的約定給付各項醫療保險金。」（見原審卷第41頁）。「國泰住院醫療終身健康保險」第4條第5項約定：「本契約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」（見原審卷第49頁）。「國泰人壽溫情住院醫療保險附約」第2條第10項約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」（見原審卷第59頁）。且遍查系爭契約全文，均無約定被保險人必須24小時居住於醫院、在醫院過夜且獲分配實體病床，亦無約定所謂「住院」須以中央主管機關函示意旨為認定標準，復無約定所謂「住院」僅指全日住院，而排除日間住院、夜間住院或半日住院。從而上訴人若因疾病，經醫師診斷必須入住醫院診療，正式辦理住院手續，且確實在醫院接受診療，即屬於系爭契約所謂之「住院」，被上訴人依約即應給付保險金。是上訴人之主張，應屬有據。被上訴人雖辯稱：以一般大眾客觀之期待與認知，於醫院短暫停留而未過夜之精神科日間醫療行為，實非屬「住院」云云。經查上訴人業已完成住院手續並於榮總病房接受診療，則依一般大眾客觀之期待與認知，亦屬於入住醫院接受治療。是被上訴人此部分所辯，並不可採。
㈢被上訴人雖辯稱：保單示範條款於103年1月22日修正後，精
神科日間治療始納入住院醫療保險得承保之範圍，故系爭契約所稱「住院」不含日間住院云云。經查：
⒈被上訴人經營人身保險業務，屬於金融業之一環，涉及公共
利益，應受中央主管機關即金管會之高度保險監理，其法規遵循要求性高。從而關於系爭契約就「住院」約定之解釋，亦應參酌兩造締約當時法律規定與金管會制定之保單示範條款，以明其意義。系爭契約分別於86年2月19日、88年4月9日、89年4月29日、89年4月5日、89年4月11日訂立，為兩造所不爭執。依當時有效（79年12月7日制定公布）之精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療。」，則日間住院既與門診、急診併同列舉，足見其並非屬於門診或急診。又依當時有效之保單示範條款第2條第5項規定：「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」（見本院卷第98頁），並無排除精神衛生法第25條所稱之日間住院。則綜合兩造於締約時之上開客觀情狀觀察，應認為上開規定與示範條款既無明文規範所謂「住院」者排除「日間住院」，則系爭契約所稱之「住院」即應包括「日間住院」。⒉精神衛生法第35條第1項規定固然於96年7月4日經修正，將原
條文第25條分款規定治療方式，列為第1項：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。」。保單示範條款第2條第5項規定亦於103年1月22日經修正，分別就「給付日間留院適用」與「不給付日間留院適用」加以規範，其理由為：「鑒於實務上住院型態尚有日間留院模式，爰第5項參酌全民健康保險法第51條及精神衛生法第35條規定，依保險範圍是否包含日間住（留）院，修正『住院』定義。商品設計時並應配合於費率加以反映。」（見本院卷第97至98頁）。則修正後精神衛生法第35條第1項與保單示範條款第2條第5項規定固然明確區分全日住院與日間留院，惟上開規定與條款於修正前既無該等區分，則就本件兩造於上開規定與條款修正前所訂立系爭契約之解釋即無適用餘地。
⒊金管會雖於103年1月22日以金管保壽字第10202131810號函示
：「……旨揭示範條款修正之實施日期、商品送審原則及其他配套措施分別核定如下……㈡其他配套措施……⒉僅配合修正後示範條款而修訂住院定義（排除日間住院者）且未變更其他保險給付者……得排除『人身保險商品審查注意事項』第77點及184點規定之適用。」（見本院卷第101至103頁）。惟據此僅足以證明被上訴人自103年1月22日起所提供之人身保險商品，排除日間住院或留院且未變更其他保險給付者，無需依「人身保險商品審查注意事項」第77點規定向金管會送審，但不足以證明兩造於86年、88年、89年間訂立系爭契約時，系爭契約所稱之「住院」應排除「日間住院」。是被上訴人所辯，即屬無據。
㈣被上訴人又辯稱：醫事主管機關與醫療院所均認定日間病房
屬於復健、門診性質，與一般住院之醫療行為有別；伊運用主管機關編制之統計資料、依保險示範條款精算保險契約費率時，並未將日間病房治療納入住院範圍，則基於對價平衡原則，不應將伊未收取保費之日間住院納入住院給付範圍云云。經查：
⒈行政院衛生福利部中央健康保險署（改制前為衛生署中央健
康保險局）92年8月20日健保醫字第0920013126號函固然表示，精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療（見原審卷第67頁）。惟上開函文意旨在於說明日間住院病患可會診中醫，並就該部分申報請領健保給付，究其原因為精神科日間住院係以團體復健治療與工作訓練為治療方式，並非以藥物治療為主，因此該名進行日間住院治療之病患如同時患有非精神科疾病，至中醫就醫，即無重複使用藥物醫治疾病而有浪費醫療資源之虞，故而准予核給健保給付。因此上開函示意旨並不在於解釋界定日間住院即為門診治療而非屬住院，即不足以為有利於被上訴人之認定。
⒉行政院衛生福利部（改制前為衛生署）100年12月5日函固然
表示，全民健康保險醫療統計年報報表內容，僅門診部分含日間留院，住院及出院部分不含日間留院（見原審卷第69頁）。惟據此僅足以證明衛生福利部基於統計國人全民健康保險醫療資訊所需，而將日間住院列計於門診，但據此並不足以證明日間住院即屬門診性質。經查全民健康保險屬於強制性社會保險，目的在於實現社會安全與公平，相同所得者，負擔相同保險費，富者則較貧者負擔較高保險費，患病就醫時則均享受相同醫療照護，因此保險費多寡與享用醫療資源多寡無關，以投保薪資定率訂立保費計收水準。惟系爭契約屬於任意性商業健康保險，目的在於契約當事人間之對價平衡，危險性高者，保險費高，理賠水準高者，保險費也高，保險人重在追求利潤，以被保險人個人之危險性及理賠水準訂定保費計收水準。從而上開函文係衛生福利部針對屬於強制性社會保險之全民健康保險相關保險給付所為說明，與屬於任意性商業保險之系爭保險契約本質不同，無從比附援引作為解釋兩造締約真意之依據，亦不足以為有利於被上訴人之認定。
⒊上訴人於日間住院雖無門禁管制，固然不同於一般住院處置
內容具有一定侵入性、拘束性（例如醫師隨時待命、主治醫師定期巡查、護理人員密切監控）。但上訴人自108年6月3日起至12月18日止於榮總日間住院，亦需支出藥師費、藥費、治療處置費、檢驗費、心電圖檢查費、X光費合計11萬6,893元，並由全民健康保險給付（見本院卷第49頁）。從而被上訴人於制定系爭契約時，既無於系爭契約中明文約定日間住院不屬於「住院」，足證被上訴人業已本於其專業判斷，將全日住院與日間住院之發生風險均一併納入考量，據以精算系爭契約保險費與住院保險金，並因此制訂系爭契約，向上訴人承保與收取保費，則於「住院」事故發生時，即應依約給付保險金予上訴人，不得以違反對價平衡原則為由，拒絕給付保險金。況且被上訴人就系爭契約之規劃精算當否，並非上訴人所能知悉，則縱使被上訴人因漏未區別全日住院及日間住院，導致精算資料範圍與保險事故定義不符，則依保險法第54條第2項規定，仍應為有利於上訴人之解釋，其風險應由被上訴人承擔。故被上訴人辯稱：上訴人於日間住院，非屬系爭契約所稱之住院云云，亦屬無據。
㈤被上訴人再辯稱：日間留院治療之患者，可自由決定到院與
離院，其風險是否發生，繫諸於被保險人之主觀決定，易生道德危險；且上訴人病情穩定，得以積極門診追蹤治療，欠缺住院必要性云云。經查：
⒈本院囑託國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定結果認為：
⑴上訴人於46歲左右診斷重度憂鬱症，根據病歷資料，其人際
關係容易過度敏感、家庭關係亦時常有衝突，並有長期之負面想法及自殺意念，其病程若無結構性環境之支持，推測病情較難獲得穩定控制。其過往反覆住院(包括急性病房及日間病房)之原因，除重度憂鬱症之問題外，另有其家庭支持度及病症較難涵容（可能與B型人格障礙症有關）之因素。上訴人自108年6月3日至108年12月18日止，因憂鬱及社會功能失調等問題於榮總日間病房接受治療。當次日間留院時之狀況，除原先之憂鬱尚未穩定之外，可能另有父親過世的哀慟（見本院卷第247頁）。⑵依據目前醫理推估，上訴人長期因憂鬱、情緒不穩定之問題
，經常需要接受日間病房照護以維持其病況穩定。上訴人自108年6月3日起，因憂鬱、社會功能失調等間題，開始於榮總接受日間病房照護，符合醫理判斷，因此108年6月3日之日間留院治療確有其必要性。目前可得之病歷資料中，並無108年8月23日當天之病情記載，但在108年9月6日、11月5日、12月5日及12月18日（出院日）護理紀錄内容中，顯示上訴人之情況大致穩定，其出院時之病情狀況，並未優於108年9月6日時之狀況。因為上訴人過去病史顯示其病情之不穩定性高，有反覆接受住院或留院治療之情況，保守估計，若可確認上訴人穩定時間足夠長久（例如108年9月6日至同年11月5日之時，已經明確有兩個月的穩定期），或可改為積極門診追蹤治療（例如每個星期至少一次門診）。然而榮總日間病房主治醫師對於適當住院期間之判斷，乃屬於該主治醫師臨床專業裁量之範圍，難以推測倘若上訴人提早出院，離開結構性的環境，症狀是否必無惡化之可能性（見本院卷第247至248頁）。
⑶依據病歷資料，主治醫師對於上訴人之重鬱症診斷符合該診
斷之判斷標準，合乎當時醫療水準。重鬱症一般為多重病因之疾病；生物因素、心理因素和社會因素都在疾病的形成及演進有直接及交互的作用，而針對該疾病之精神科治療内容、藥物及心理治療反應，亦有個別差異反應，難以由有限之病歷内容事後準確回推當時醫療水準下之合理住院日數。上訴人於榮總接受上開日間病房留院治療之診斷及住院日數，乃屬於主治醫師臨床專業裁量之範圍，符合全民健康保險之規定，並無違反醫療水準之情況（見本院卷第249頁）。⒉從而據此足證上訴人因罹患重度憂鬱症，經榮總日間病房主
治醫師基於臨床專業裁量權判斷，認為上訴人有必要自108年6月3日起至108年12月18日止於日間病房住院治療，並非完全繫於上訴人主觀意願、不須經醫師評估即可辦理日間住院手續，就保險事故之發生並無道德危險可言。至於鑑定意見雖認為或可於108年11月5日改為積極門診追蹤治療，但同時亦認為難以推測倘若上訴人提早出院，離開結構性環境，症狀是否必無惡化之可能性，則據此即不足以證明上訴人於日間留院治療並無必要性。故被上訴人辯稱：日間住院若可請領保險金，將生道德危險，且上訴人之病情已達長期穩定，並無住院必要性云云，仍屬無據。
㈥從而上訴人依系爭契約請求被上訴人給付82日保險金共計69
萬7,600元，應屬有據。又按保險法第34條第1項規定：「保險人應於要保人或被保險人交齊文件後，於約定期限內給付賠償金額無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。」，第2項約定：「保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分。」。經查上訴人向被上訴人申請給付自108年6月3日起至12月18日止之保險金，惟被上訴人於108年8月29日僅給付上訴人自108年6月3日起至8月22日止之保險金（見原審支付命令卷第23頁），為兩造所不爭執。則上訴人請求被上訴人自109年1月16日起至清償日止，按年息10%加計遲延利息，即屬有據。
五、綜上所述，上訴人依系爭契約約定、保險法第34條第2項規定，請求被上訴人應給付69萬7,600元，及自109年1月16日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為屬正當，應予准許。原審為上訴人敗訴判決，尚有未合，上訴人之上訴為有理由，應由本院廢棄改判如主文第二項所示。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
七、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第450條、第78條，判決如主文。中華民國112年5月3日
民事第二庭
審判長法官陳容正
法官劉素如法官邱琦正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國112年5月3日
書記官廖月女附表：
編號保險名稱保單號碼投保日期保額1溫心住院日額保險附約000000000086年2月19日1,000元2住院醫療終身健康保險000000000088年4月9日1,000元3溫心住院日額保險附約000000000089年4月29日1,000元4住院醫療終身健康保險000000000089年4月5日2,000元5溫情住院醫療保險附約000000000089年4月11日1,000元