裁判字號：臺灣臺中地方法院104年保險小上字第5號民事判決
裁判日期：民國104年09月10日
裁判案由：給付保險費
臺灣臺中地方法院民事判決104年度保險小上字第5號上訴人 蔡靜怡 被上訴人南山人壽保險股份有限公司臺中分公司法定代理人 蔡博清 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國104年6月17日本院臺中簡易庭104年度中保險小字第3號第一審小額民事判決提起上訴，本院合議庭判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用新臺幣壹仟伍佰元由上訴人負擔。
理由
一、按對於小額程序之第一審裁判之上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。又上訴狀內應記載上訴理由，表明㈠原判決所違背之法令及其具體內容。㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，民事訴訟法第436條之24第2項、第436條之25分別定有明文。所謂判決有違背法令，依民事訴訟法第468條之規定，乃指判決不適用法規或適用不當而言，且依同法第436條之32第2項之規定，此為小額事件之上訴程序所準用。再以判決有不適用法規或適用不當為上訴理由時，其上訴狀或理由書應有具體之指摘，並揭示該法規之條項或內容，若係成文法以外之法則，應揭示該法則之旨趣，倘為司法院解釋或最高法院之判例，則應揭示該判解之字號或其內容，如依民事訴訟法第469條所列第1款至第5款理由提起上訴時（第6款未準用，參照民事訴訟法第436之32第2項規定），其上訴狀或理由書應揭示合於該條款之事實，上訴理由狀如未依此項方法表明者，即難認為已對原判決之違背法令有具體之揭示，其上訴自難認為合法（最高法院71年台上字第314號判例參照）。次按小額程序之第二審判決，如依上訴意旨足認上訴為無理由者，得不經言詞辯論為之，民事訴訟法第436條之29第2款亦定有明文。
二、本件上訴意旨略以：
㈠、原審判決有應適用保險法第54條第2項、消費者保護法第11條第2項及89年修正前精神衛生法第25條之規定而未適用，並判決不備理由之違法。
⒈依據保險法第54條第2項；消費者保護法第11條第2項，契約
之解釋，應為有利於被保險人或消費者之解釋。上訴人係於89年間與被上訴人簽訂系爭保險契約，依當時有效之精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診﹑急診﹑全日住院﹑日間或夜間住院﹑社區復健及居家治療」，另83年公布施行之全民健康保險法第39條：「下列項目不在保險給付範圍：‧‧‧八、日間住院。但精神病照護，不在此限」，由此可知，我國法規早於79年即規定與保障精神醫療得採日間住院之醫療方式，且就精神病之日間住院亦提供健保給付。是見「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」在保險人（即被上訴人）擬約當時均為「住院」此一上位概念所涵蓋，其與「門診」、「急診」有別，且該等診療方式均為全國醫院醫師因精神疾病患者需要所分別採用。依據兩造簽訂之系爭保險契約「住院費用給付保險附約」第13條「保險範圍」定義：「被保家庭成員於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院，且已住院治療時，本公司依本附約之約定給付保金」，同附約第14條「住院日額保險金」規定：「被保險家庭依第十三條約定住院治療時，本公司按下列約定，給付住院日額保險金，但被保家庭成員同一次住院給付日數最高以365日為限。第1款：被保家庭成員「同一次住院」之住院日數在30日（含）以內者，按其所投保單位之「每日保險金額」乘實際住院日數給付「住院日額保險金」。又系爭保險契約「居家療養附加條款」第4條「居家療養保險金」規定：「被保家庭成員於本附加條款有效期間內，因疾病或傷害經醫師診斷必須住院治療，且已住院治療時，其出院後，本公司依下列約定給付居家療養保險金。第2款：被保家庭成員非因重大傷病住院者，其出院後，本公司按其所投保單位之『居家療養保險金額』乘以實際住院日數給付。
⒉是以上訴人因重度憂鬱症在台中榮民總醫院接受日間住院治
療，其具有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須住院治療」、「已住院治療」之事實，即符合系爭保險契約約定得要求被上訴人必須給付住院保險理賠金。且「日間住院」在兩造於89年締約時已為精神衛生法所保障之精神醫療制度之一環。詎料原審法院未查，竟以保險契約第2條第10項關於名詞定義：「住院日數：‧‧‧被保家庭成員如僅係日間住院或晚間住院，不計入住院日數」，就認定「實際住院日數」等同「住院日數」，並不包括「日間住院」。但對照系爭保險契約第14條1項「住院日額保險金」之規定，其清楚載明「被保家庭成員『同一次住院』之住院日數在30日（含）以內者，按其所投保單位之『每日保險金額』乘實際住院日數給付住院日額保險金」，可知「住院日數」與「實際住院日數」二名詞不單是字面上不同，在契約條文使用上也具有不同涵義。原審判決開論理基礎顯不適用，更有判決不理由之違法；且未適用保險法第54條第2項、消費者保護法第11條第2項及89年修正前精神衛生法第25條之規定而未適用，認「實際住院日數」等同「住院日數」，不包括「日間住院」云云，其判決明顯有應適用而未適用前開規定之違法。
㈡、原審判決另有判決違背證據法則及理由矛盾之違法：保險契約率皆為定型化契約，契約之解釋應本諸保險本質及機能而為探求，並應注意誠信原則之適用，如有疑義時，應依保險法第54條第2項規定有利於被保險人之解釋。上訴人另分別在於79年投保中國人壽健康保險附約單條款、88年投保國泰人壽醫療終身健康保險保單條款及91年投保康健人壽團體住院補償保險保單條款，均未針對「實際住院日數」一項另以「名詞定義」做解釋，上訴人已行之多年（超過10年）之醫療理賠申請，均是以醫師開立診斷書上載明的住院日數做為「實際日數」依據，來向上開保險申請住院保險金。系爭保險附約所載「住院日數」名詞定義，僅單約定「住院日數」的計算方式，但「住院日數」並非「實際住院日數」，對於「實際住院日數」解釋更不具任何拘束力，上訴人已在原一審辯論提出，詎料原審未查，逕以「上訴人向其他保險公司投保之內容不同，自難以其他保險公司住院日數之認定為本件請求之認定」云云，除有未依證據認定而違背證據法則外，另有判決理由矛盾之違法。
三、本件上訴人以原判決違背保險法第54條第2項、消費者保護法第11條第2項及89年修正前精神衛生法第25條等規定，主張原審判決不適用法令，並主張原審判決違背證據法則、判決理由矛盾，其形式上已為具體指摘，符合民事訴訟法第436條之24第2項之規定，此部分上訴應屬合法。惟按所謂判決違背法令，係指原判決有不適用法規或適用不當之情形，若僅係取捨證據、認定事實等屬於原審法院職權行使之事項，除有認定違法之情形外，應不生違背法令之問題，即不許任意指摘原審認定不當，以為上訴理由（最高法院28年上字第1515號判例參照）。經查：
㈠、按保險法第54條第2項規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」；消費者保護法第11條規定：「企業經營者在定型化契約中所用之條款，應本平等互惠之原則。定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋」；89年修正前精神衛生法第第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」。上訴人主張系爭保險契約第14條「實際住院日數」應包括「全日住院」、「日間留院」及「夜間住院」，且「實際住院日數」就是醫師開立診斷證明書上所載明的住院日數，原審判決所為之認定有違背上揭法令之違誤等語。惟查，依據系爭保險契約關於住院費用給付保險附約於第2條第10項：「住院日數，係指：被保家庭成員因疾病或傷害入院治療之日至出院之前一日止之天數；如被保家庭成員提出醫院收取出院當日費用之證明時，‧‧‧。被保家庭成員如僅係日間住院或晚間住院，不計入住院日數。」，就「住院日數」已有詳加定義及解釋，已明確將被保家庭成員之日間住院或晚間住院排除在實際住院日數之外，而不計入保險理賠範圍，則契約條款就此部分已有明確約定，在客觀上並無依保險法第54條第2項或消費者保護法第11條有疑異之情形，自無另為解釋之餘地，原審法院亦因此而認定本件兩造應受契約條款之拘束，上訴人不得以其接受日間住院治療之日數，請求被告給付住院日額保險金及居家療養保險金共計新臺幣6萬7500元，亦據原審判決於理由中詳加說明。是原審判決就此部分，尚難謂其有何違背法令之處，上訴人仍執此理由指摘原判決不當，顯屬無據，應予駁回。而上訴人所援引之89年修正前精神衛生法第25條，係就精神醫療方式所為之類別規定，並非規範保險契約有關住院如何給付之情形，上訴人逕指兩造間關於住院之保險給付解釋應依89年修正前精神衛生法第25條之規定，指摘原審判決有未適用法規之違誤，自屬無據。
㈡、另上訴人以其另於其他保險公司投保之中國人壽健康保險附約單條款、國泰人壽醫療終身健康保險保單條款及康健人壽團體住院補償保險保單條款，均未針對「實際住院日數」一項另以「名詞定義」做解釋，上訴人多年以來均是依醫師開立之診斷證明書上載明的住院日數作為「實際住院日數」依據，來向上開保險公司申請住院保險金，足以說明「實際住院日數」就是醫師開立診斷證明書上所載明的住院日數乙節為抗辯；惟基於契約相對性原則，縱令上訴人主張其與其他保險公司所定之保險契約並無就「實際住院日數」另為名詞定義，均以診斷書上所載住院日數做為實際日數申請保險金之依據等情為真，然而，兩造間保險契約既已另就「實際住院日數」之內容為何定義甚明，並做為保險理賠之依據，兩造自應受系爭保險契約之拘束，上訴人亦不得以其與其他保險公司之契約，作為本件請求之依據甚明。是上訴人此部分主張原審判決有違背證據法則及判決理由矛盾之違法，顯屬無據。
㈢、基上，原審判決並無上訴人所指摘之未適用法規、判決不備理由、違背證據法則及判決理由矛盾違法等情形。上訴人提起本件上訴逕指原判決不當，求予廢棄改判，依其上訴意旨，足認上訴為無理由，爰不經言詞辯論，逕以判決駁回之。
四、依民事訴訟法第436條之32第1項準用同法第436條之19規定，第二審法院為訴訟費用之裁判時，應確定其訴訟費用額。而本件第二審訴訟費用額確定為1,500元，爰諭知如主文第二項所示。
五、據上論結，本件上訴為顯無理由，依民事訴訟法第436條之29第2款、第436之32第1、2項、第449條第1項、第436條之19第1項、第78條，判決如主文。
中華民國104年9月10日
民事第五庭審判長法官楊熾光
法官王怡菁法官李慧瑜正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國104年9月10日
書記官洪菘臨