裁判字號：臺中高等行政法院110年訴字第48號判決
裁判日期：民國110年10月06日
裁判案由：勞工保險爭議
臺中高等行政法院判決
110年度訴字第48號110年9月22日辯論終結原告 黃惠菱 訴訟代理人 蘇盈伃 律師被告勞動部勞工保險局代表人 鄧明斌 訴訟代理人 范紀安
葉慧敏 上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國109年10月8日勞動法訴一字第1090011565號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下︰
主文
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。理由
一、爭訟概要：原告曾為勞工保險被保險人，於民國（下同）108年11月25日以因腦梗塞申請勞工保險普通疾病失能給付，案經被告審查，以原告所患係屬於106年11月4日退保後發生之事故，不符勞工保險條例第19條第1項及第20條第1項請領規定，乃以108年12月3日保職失字第10860389260號函（下稱原處分）核定不予給付。原告不服，申請審議，經勞動部以109年4月29日勞動法爭字第1090002912號審定駁回後，復提起訴願，經勞動部以109年10月8日勞動法訴一字第1090011565號訴願決定駁回後，遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴主張及聲明：㈠主張要旨：
原告因高血壓、腦梗塞中風等病史，於107年12月29日，經專科醫師確診並略以：「七、行動能力：需持杖行走；九、工作能力：終身無工作能力；十三、失能評估：第4級：中重度失能」，有台南新樓醫院108年11月19日所出具之勞工保險失能診斷書可憑。又被告固略以其特約專科醫師審查表示：「申請人腦梗塞發生於000年00月00日，腦梗塞原因即為腦血管長期病變……其高血壓只是腦梗塞危險因子。具有危險因子，不能說腦梗塞與高血壓是同一件事」等語，惟查，依勞保失能診斷書記載：「與本次失能有關之病症即病史：高血壓」，亦即該專科醫師已特定造成原告腦梗塞之原因即為高血壓病史，並非如被告之特約醫師所言，高血壓只是危險因子之一而已，又原告於本次腦梗塞發作前即因高血壓身體不適前往之前工作地點附近之診所就醫，並非全無高血壓之就醫紀錄。從而，原告於停保後二個月內即因腦梗塞而失能，由病因推理，原告於發生中風病情56天前，即有高血壓情形，後來因高血壓，沒控制得宜才發生中風病情，也就是原告101年9月18日至106年11月4日斷保前即有高血壓病情，為保險效力內，發生保險事故，是被告應依原告之投保薪資給付840日失能給付計新臺幣63萬8,400元。
㈡聲明：1.訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。2.被告對於
原告108年11月25日之普通疾病失能給付申請，應依勞工保險失能給付標準附表第2-3項之規定，作成核定第三等級之普通疾病失能給付之行政處分。
三、被告答辯及聲明：㈠答辯要旨：
本件原告自101年9月18日初次加保，至106年11月4日退保，迄今未再加保，被告前已洽調原告101年1月至106年12月之健保歷次就診紀錄，查無如原告稱係於退保前因同一疾病或其相關疾病就診之紀錄，又原告如有符合請領失能給付之證據資料，自應由原告舉證提出，原告主張惟未檢附加保期間之診療紀錄，實難據以認定原告所患疾病或其相關疾病係於保險有效期間內發生之保險事故。又據被告及勞動部特約專科醫師提供之醫理見解，都認原告所患疾病或其相關疾症非屬加保期間之事故所致，不符勞工保險條例第19條第1項及第20條第1項之規定，是被告之核定並無不當。被告調查事證已臻明確，且查無原告所稱於106年12月29日腦梗塞發病前56天即有高血壓就診治療之情形。
㈡聲明：駁回原告之訴。
四、本件爭議關鍵即為：㈠原告罹患腦梗塞是否在保險有效期間內？㈡高血壓與腦梗塞是否為同一傷病？腦梗塞是否為高血壓所引起之疾病？原告在保險有效期間有無因高血壓就醫？㈢原告請求失能給付，有無理由？
五、本院的判斷：㈠按勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人於保險效力
開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」第20條第1項規定：「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後一年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」㈡次按，「保險」係以團體成員之共同資金，於特定成員之危
險發生時，適時的協助損害填補之制度。用以填補損害之保險給付，既然來自共同資金，而共同資金有限，則制度之運作自需先界定風險範圍，如此共同資金與保險給付始能平衡，以求制度永續。又「保險有效期間內」團體成員有繳交保費義務，自可於危險發生時請領保險給付，而於「保險有效期間外」團體成員已無須繳交保費，如仍能請領保險給付，將有致共同資金與保險給付失衡之虞，應屬例外情況，則可否請領保險給付不宜擴大解釋。上揭勞工保險條例第20條第1項之規定，於保險效力停止後1年內，仍得請領保險給付自屬例外情形；法律條文既已明定「被保險人在保險有效期間『發生』傷病事故」、「請領同一傷病及其引起之疾病」為限定，被告於審核時應遵守規定，於相關解釋時亦不宜從寬。又依文義，「發生」應指於「保險有效期間內」已發生保險事故、可理賠者而言，如僅有單純之發病危險因子既未達發病狀態，應屬尚未「發生」，即不應理賠。
㈢經查，原告於101年9月18日加保勞工保險，於106年11月4日
退保，於106年12月29日初診診斷出罹患腦梗塞，於107年12月29日診斷永久失能，於108年11月25日向被告申請失能給付，此有勞工保險被保險人投保資料表、失能給付申請書、失能診斷書附卷可查，是原告係在退保後才罹患腦梗塞，並非在保險有效期間內發生傷病事故。原告雖主張其於退保前有因高血壓就醫，而腦梗塞是高血壓所引起的，故其係在保險效力內發生保險事故等語，惟觀諸原告101年1月1日至106年11月4日退保止之健保就診紀錄明細表（原處分卷第23頁至第26頁）並無原告因高血壓就醫之紀錄。且縱認原告患有高血壓，被告業已檢附原告健保就診紀錄及相關病歷等資料，送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解：「腦梗塞發生於000年00月00日，腦梗塞原因即為腦血管長期病變，或心臟有血栓打入，致突然血管不通。其高血壓只是腦梗塞危險因子。具有危險因子，不能說腦梗塞與高血壓是同一件事。」（原處分卷第15頁）。嗣於審議時，勞動部復將全卷送請勞動部特約專科醫師提供醫理見解：「個案於住院紀錄，過去病史無高血壓，於住院後出現高血壓，高血壓為腦梗塞之危險因子之一，非為同一疾病，有高血壓者不一定會腦梗塞，非為同一事實。」（審議卷第13頁）。由此可知，高血壓與腦梗塞並非同一傷病，高血壓僅是腦梗塞之危險因子之一，兩者並無絕對因果關係，不可以高血壓之存在即據以延伸認定本件腦梗塞業已發生，況本件查無原告退保前曾因高血壓、腦梗塞就醫之紀錄，原告亦未提出相關診療紀錄證明，故原告主張其於保險效力內發生保險事故等語，並不可採。從而，原告向被告申請失能給付，被告據此認原告不符勞工保險條例第19條第1項、第20條第1項請領保險給付之規定，核定不予給付，於法並無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合。原告仍執前詞，訴請作成給付處分，為無理由，應予駁回。
六、結論：原告之訴為無理由，應予駁回。中華民國110年10月6日
臺中高等行政法院第三庭
審判長法官陳文燦
法官楊嵎琇法官張升星以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書，但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人：
┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│所需要件││代理人之情形││├─────────┼────────────────┤│（一）符合右列情形│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││之一者，得不│格或為教育部審定合格之大學或獨││委任律師為訴│立學院公法學教授、副教授者。││訟代理人│2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│││理人具備會計師資格者。│││3.專利行政事件，上訴人或其法定代│││理人具備專利師資格或依法得為專│││利代理人者。│├─────────┼────────────────┤│（二）非律師具有右│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││列情形之一，│二親等內之姻親具備律師資格者。││經最高行政法│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││院認為適當者│。││，亦得為上訴│3.專利行政事件，具備專利師資格或││審訴訟代理人│依法得為專利代理人者。│││4.上訴人為公法人、中央或地方機關│││、公法上之非法人團體時，其所屬│││專任人員辦理法制、法務、訴願業│││務或與訴訟事件相關業務者。│├─────────┴────────────────┤│是否符合（一）、（二）之情形，而得為強制律師代理之例││外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出（二）所││示關係之釋明文書影本及委任書。│└──────────────────────────┘中華民國110年10月6日
書記官凌雲霄