裁判字號：臺灣臺南地方法院89年訴字第1732號民事判決
裁判日期：民國90年07月11日
裁判案由：給付醫療費
臺灣臺南地方法院民事判決八十九年度訴字第一七三二號
原告中央健康保險局南區分局法定代理人乙○訴訟代理人 向文英 律師被告甲○○○○○○右當事人間請求給付醫療費事件，本院判決如左：
主文被告應給付原告新台幣壹佰捌拾叁萬捌仟叁佰柒拾貳元，及自民國八十九年九月一日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新台幣陸拾貳萬元供擔保後，得假執行。
事實
甲、原告方面：
壹、聲明：除假執行擔保金額外，如主文所示。
貳、陳述：緣被告 孫治華 為原告於八十五年六月一日依全民健康保險法（以下簡稱健保法
）及相關規定簽定之特約醫事服務機構之基層醫療單位，特約有效期間自八十五年六月一日起至八十八年六月一日止，此有雙方所訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱特約合約）為憑。詎被告孫治華與訴外人 馬清讚 ，共同基於為自己不法所有之常業詐欺犯意聯絡，馬清讚於 雲林 縣○○鎮○○路○○號開設 元生 診所，並以被告名義辦理全民健康保險醫療業務，成為全民健康保險特約診所，由孫治華、馬清讚二人輪流為病患看診、處分、用藥等醫療行為，並於事後以孫治華之名義，在該診所之健康醫療給付門診醫療費用申請總表上填載不實之看診件數，並持以向原告申報醫療費用，自八十五年六月簽約開始至八十六年一月解約止，被告請領之醫療費用計達新台幣（下同）一百八十三萬八千三百七十二元。嗣原告於八十七年八月五日以健保南門字第八七０三三００八號函文催告被告於於八十七年八月二十五日前繳回詐領之醫療費用給付，並由被告於八十八年六月二十六日收受在案，詎被告竟置之不理。
依兩造之特約合約第二十六條第一項第六款之約定「乙方申請之醫療費用，有
其他應可歸責於乙方之事由者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣。」又依合約第一、二、第十三條之約定，被告應依全民健康保險法第七十二條規定「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者‧‧‧，保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除」，醫師法第十一條、醫療法第八十一條第一項並規定應親自診療、施行治療，否則即為不正當行為，並以虛偽之證明、報告、陳述而報醫療費用，其因此領取之醫療費用應得在其申報應領費用內扣除，且亦屬合約書第十三條所載「乙方（即被告）對保險對象之醫療服務不符合健保法及有關規定者，其費用由乙方自行負責。」是依合約書第二十六條第六款之約定，應予追扣。而本件被告未親自看診，容留不具醫師資格之馬清讚為診療，所請領之醫療費用，依上開約定自應予追扣。又因故意或過失不法侵害他人權利者，負損害賠償責任，民法第一百八十四條第一項前段定有明文。被告與馬清讚二人共謀向原告詐欺，由被告填寫申請書，偽稱元生診所之負責醫師為其本人，隱瞞將由無醫師資格之馬清讚共同診療之事實，使原告陷於錯誤而與之訂立「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，並給付被告一百八十三萬八千三百七十二元，被告之詐欺犯行顯係侵害原告之權利。而原告若知被告將與不具醫師資格之馬清讚共同執業，當不致給付該款項，故該一百八十三萬八千三百七十二元均係原告所受之損害。爰依兩造之合約、健保法第七十二條、侵權行為、不當得利等法律關係，由法院就其中任一法律關係判決被告給付如聲明所示之金額。
參、對被告抗辯所為之陳述：查被告確有如原告起訴狀所載容留密醫看診之常業詐欺犯行，向原告詐欺請領
醫療費用，雖被告提出台灣高等法院台南分院八十七年度上訴字第一六二０號、最高法院九十年台上字第二一八四號無罪判決為自己辯解。然前揭台灣高等法院台南分院無罪判決亦提及有證人即病患 徐仁傑 證稱確由密醫馬清讚看診，而非由被告看診。
被告容留非醫師看診，而非由其本人看診部分，有如下事證可稽：
㈠病患易 吳秋欽 、 蔡雪 、 吳上原 於健保局查核單位查核人員 陳永發 、 江家坤 、
鍾斐斐 、 楊錫楨 查訪時，均陳述稱係由本省籍醫師馬清讚，而非由外省籍老醫師（即被告）看診，並於查核紀錄上，指認身分證上簽認屬實，此有卷附刑事偵查卷第十三至十五頁、三十四頁至三十六頁、第六十八至七十頁為憑。
㈡證人即健保局人員 汪家坤 、陳永發證述查訪紀錄係根據病患指認據實記載，
即「問被保險人每次至元生診所由何人看診，從初診開始」、「我們有提示照片指認，他們都說姓馬的。」、「（問：吳上原所言？）是他當時所言，也是指認馬醫師」。
㈢證人吳上原於地院訊問時亦曾證稱：「（問：中央健保局有對你訪談？）有
，我講真的。」、「（問有指認馬清讚照片？）有。」、證人 蔡雪證 稱「（中央健保局有拿照片對你訪談？）是我真實說的，有指認照片。」、 易吳秋欽 則亦證稱「（中央健保局人有對你訪談？）那時有照實講．．．」云云（見地院卷第四十二頁正面倒數三行至反面第一行、四十二頁反面後第二、三行、第四十三頁正面第八至九行），亦是證實健保局製作文書內容之真正，病患確非由被告親自看診。
㈣證人徐仁傑於地院、高院證稱「（即醫師口音是講國語或台語？）台語」、
「醫師一人，是講台語的。」「我有去元生診所看皮膚病，是給較年輕的那
一位被告講台語（指馬清讚）的看的，沒有給那老的講國語的（指被告）看過」云云，此有地院刑事卷第五十九頁反面七、八行、六十頁第一、二行、高院卷第三十一頁可稽，亦足證實非被告本人親自看診。
再據醫療法第四十八條之規定，醫院診所之病歷，應指定適當之場所，人員保
管，並至少保存十年，病歷內容應清晰、詳實、完整。惟被告於健保局查訪要求提供病歷表查核時，被告不但未能找出，且病患若干竟稱已然忘記，所有病歷均未提供，顯有掩飾犯行之舉（見地院卷第三十七至第三十九頁）。而於健保局命其提供病歷資料供查核是否親自看病核付醫療費用時，亦遭被告所拒，此有中央健康保險局南區分局八十六年八月七日健保南門字第八六０四三０八八號函，暨被告八十六年十一月六日回函可稽。是被告是否親自看診有提供病歷表供原告查核之義務，被告未予提供。依兩造特約合約書第二十七條第一項之規定「甲方（即原告）為審查保險給付需要，得請乙方（即被告）提供說明，或派員赴乙方查詢或借調病歷紀錄、帳冊、簿據及相關文件，乙方應詳實說明並提供文件及資料，不得藉故拒絕。」、及全民健康保險法第六十二條之規定「保險醫事服務機構對於主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢、借調病歷、診療紀錄、帳冊、簿據或醫療費用成本等有關資料，不得規避，拒絕或妨礙。」、又依醫療法第四十八條之規定，被告應至少保存病歷十年，且病歷內容應清晰、詳實、完整。今原告為查核被告所申請之醫療費用是否屬合格醫師親自看診、用藥，即有查閱病歷資料之必要。原告多次函請被告提供病歷，均遭被告所拒，而鈞院多次命被告提出病歷，被告亦未能提出，依民事訴訟法第三百四十四條第一項第二款、第三百四十五條第一項「當事人無正當理由不從提出文書之命者，法院得審酌情形認他造關於該文書之主張或依該文書應證之事實為真實」之規定，即應認原告前揭主張為真實。
又被告於八十九年十一月二十二日鈞院當時訊問，於其看診期間，常至診所
看診之病患有那些人？何種病症看診？被告竟無法回答，益徵被告未親自看診而由密醫之馬清讚看診之事實，茲補呈門診醫療費用審查報表，常至於所看診之病患有「馬清讚」、「 馬清泉 」、「 蔡文清 」、「 陳正雄 」、「 陳三隆 」、「 蔡順隆 」．．．等人，每月看診多則八、九次甚至十多次，至少五、六次，而被告辯稱馬清讚是其員工被告是親自看診，而馬清泉又與馬清讚有親屬關係，被告如確親自看診豈會不知此些人常有看診之事實？是被告所辯其親自看診顯有不實。
肆、證據：提出全民健康保險特約醫事服務機構合約、中央健康保險局南區分局函、台灣高等法院台南分院檢察署檢察官上訴理由書、醫療費用溢付款明細表、原告八十六年八月七日函、被告八十六年十一月六日函、門診醫療費審查報表。
乙、被告方面：
壹、聲明：駁回原告之訴及假執行之聲請。
貳、陳述：被告孫治華於民國八十五年六月一日○○○鎮○○路○○號開設元生診所，並
僱用馬清讚為助理，協助處理所內一切雜物，包藥等事務，並非健保局所謂由孫、馬兩人輪流為病患看診、處方、用藥之醫療行為，此點由雲林地方法院刑事判決及台灣高等法院台南分院刑事判決書判決無罪，可為證實。
關於醫療費用新台幣一百八十三萬八千三百七十二元，乃元生診所自民國八十
五年六月一日至十二月間，逐月看診之醫療費均合法按規定向健保局申請，經核准撥發領用，並非健保局所指詐領情事。
病患易吳秋欽、蔡雪、吳上原等於法院之訊問紀錄及健保局查核員陳永發、江
家坤等訪查紀錄，均由法院刑庭認定，此案已經由地院一審、高分院二審判決無罪，尤其高分院判決無罪確定，不得上訴，此確證明無容留非醫師看診，因此原告無任何理由要求給付醫療費用。
元生診所已於民國八十六年元月十五日結束營業，此診所已不存在，病歷是否
保管有待商榷，搬離後住無定所，因颱風大雨、病歷（部份病歷健保局拿去作證）等物，已被大風雨吹沖掉了。對於健保局命其提供病歷資料是否親自看病核付醫療費用情事，是健保局命被告提出那些病患是被告看的，那些病患是非醫師看的，此種未審先判，誘他人入罪的手段，實難從命辦理。
參、證據：提出台灣雲林地方法院八十六年訴字第五○九號刑事判決、台灣高等法院台南分院八十七年上訴字第一六二○號刑事判決、最高法院九十年台上字第二一八四號判決為證。
丙、本院依職權調閱台灣雲林地方法院八十六年訴字第五○九號、台灣高等法院台南分院八十七年上訴字第一六二○號、最高法院九十年台上字第二一八四號刑事案件歷審卷宗。
理由
一、原告起訴主張被告孫治華為原告於八十五年六月一日依健保法及相關規定簽定之特約醫事服務機構之基層醫療單位，詎被告孫治華與訴外人馬清讚，共同基於為自己不法所有之常業詐欺犯意聯絡，馬清讚於雲林縣○○鎮○○路○○號開設元生診所，並以被告名義辦理全民健康保險醫療業務，成為全民健康保險特約診所，由孫治華、馬清讚二人輪流為病患看診、處分、用藥，並於事後以孫治華之名義，在該診所之健康醫療給付門診醫療費用申請總表上填載不實之看診件數，並持以向原告申報醫療費用，自八十五年六月簽約開始至八十六年一月解約止，被告請領之醫療費用計達一百八十三萬八千三百七十二元。依兩造之特約合約第二十六條第一項第六款約定「乙方（即被告）申請之醫療費用，有其他應可歸責於乙方之事由者，由乙方負責，經甲方（即原告）查核發現已核付者，應予追扣。」又依全民健康保險法第七十二條、醫師法第十一條、醫療法第八十一條第一項均規定醫師應親自診療、施行治療，否則即為不正當行為，並以虛偽之證明、報告、陳述而報醫療費用，其因此領取之醫療費用應得在其申報應領費用內扣除，且亦屬合約書第十三條所載「乙方（即被告）對保險對象之醫療服務不符合健保法及有關規定者，其費用由乙方自行負責。」，是依合約約定，原告給付之醫療費用應予追扣。又因故意或過失不法侵害他人權利者，負損害賠償責任，民法第一百八十四條第一項前段定有明文。被告與馬清讚二人共謀向原告詐欺，由被告填寫申請書，偽稱元生診所之負責醫師為其本人，隱瞞將由無醫師資格之馬清讚共同診療之事實，使原告陷於錯誤而與之訂立「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，並給付被告一百八十三萬八千三百七十二元，被告之詐欺犯行顯係侵害原告之權利。而原告若知被告將與不具醫師資格之馬清讚共同執業，當不致給付該款項，故該一百八十三萬八千三百七十二元均係原告所受之損害。爰依兩造之合約、健保法第七十二條、侵權行為、不當得利等法律關係，請求被告給付如聲明所示之金額。
二、被告則以其開設元生診所，並僱用訴外人馬清讚為助理，協助處理所內一切雜物，包藥等事務，並非健保局所謂由孫、馬兩人輪流為病患看診、處方、用藥之醫療行為，此點由雲林地方法院刑事判決及台灣高等法院台南分院刑事判決書判決無罪，可為證實，馬清讚既無看診，自不生溢領醫療費用情事。至於醫療費用一百八十三萬八千三百七十二元，乃元生診所自民國八十五年六月一日至十二月間，逐月看診之醫療費均合法按規定向健保局申請，經核准撥發領用，並無健保局所指詐領情事，況元生診所已於八十六年元月十五日結束營業，此診所已不存在，因被告搬離後住無定所，病歷因颱風大雨，且部份經原告拿去作證物，均已滅失，原告命被告提供病歷資料，實係未審先判，誘人入罪的手段，被告難以遵從辦理等語，以資抗辯。
三、原告主張被告孫治華為原告依健保法及相關規定簽定之特約醫事服務機構之基層醫療單位，然訴外人馬清讚於雲林縣○○鎮○○路○○號開設元生診所，並以被告名義辦理全民健康保險醫療業務，成為全民健康保險特約診所，由被告孫治華、馬清讚二人輪流為病患看診、處分、用藥，並於事後以被告孫治華之名義，在該診所之健康醫療給付門診醫療費用申請總表上填載不實之看診件數，並持以向原告申報醫療費用，自八十五年六月簽約開始至八十六年一月解約止，被告請領之醫療費用計達一百八十三萬八千三百七十二元之事實，業據提出全民健康保險特約醫事服務機構合約、中央健康保險局南區分局函、醫療費用溢付款明細表、門診醫療費審查報表等件為證，被告就其於八十五年六月至八十六年一月共計請領一百八十三萬八千三百七十二元醫療費用之事實，並不爭執，然辯稱其未與馬清讚輪流看診，係雇用馬清讚為助理，刑事部分並經判決無罪確定，自不生溢領醫療費用問題等語。
四、按刑事訴訟判決所認定之事實，固非當然有拘束民事訴訟判決之效力，但民事法院調查刑事訴訟原有之證據，而斟酌其結果以判斷事實之真偽，並於判決內記明其得心證之理由，即非法所不許（最高法院四十九年台上字第九二九號判例意旨參照）。查：
㈠被告自八十五年六月一日起為元生診所之負責醫師，依醫師法第十二條規定：「
醫師執行業務時，應製作病歷。前項病歷，應保存十年。」又醫療法第四十八條規定：「醫院、診所之病歷，應指定適當之場所及人員保管，並至少保存十年。病歷內容應清晰、詳實、完整。．．」，是被告依上開規定負有保管病歷之義務。又按兩造特約合約第二十七條第一項之約定「甲方（即原告）為審查保險給付需要，得請乙方（即被告）提供說明，或派員赴乙方查詢或借調病歷紀錄、帳冊、簿據及相關文件，乙方應詳實說明並提供文件及資料，不得藉故拒絕。」、及全民健康保險法第六十二條規定「保險醫事服務機構對於主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢、借調病歷、診療紀錄、帳冊、簿據或醫療費用成本等有關資料，不得規避，拒絕或妨礙。」是原告依上開合約及全民健康保險法之規定，得請求被告交付病歷資料，即被告有提出病歷此項文書之提出義務，於言詞辯論期日本院多次當庭諭知被告提出病歷資料（八十九年十一月二十二日、九十年一月三日、六月二十七日筆錄參照），被告均以丟棄、未保存為由，拒絕提出病歷，於原告八十六年八月七日函請被告提出病歷以核付門診醫療費用時，被告並函覆所有資料均已失落與廢棄，有上開函文二件在卷可按，是被告已違反前揭法律規定之保管義務，且原告聲請命被告提出之病歷資料內容，涉及被告是否親自書寫病歷，以明醫療費用是否為合格醫師親自看診，被告所言病歷丟棄、遺失，尚非可拒絕提出病歷之正當理由，依民事訴訟法第三百四十五條第一項規定：「當事人無正當理由不從提出文書之命者，法院得審酌情形認他造關於該文書之主張或依該文書應證之事實為真實。」本院得審酌情形認原告主張依病歷可證被告未親自看診之事實為真。
㈡另查於被告涉嫌詐欺、違反醫師法罪嫌之刑事案件中，病患易吳秋欽、蔡雪、吳
上原於健保局查核單位查核人員陳永發、江家坤、鍾斐斐、楊錫楨查訪時，均陳述稱係由本省籍醫師馬清讚，而非由外省籍老醫師（即被告）看診，並於查核紀錄上，指認身分證上簽認屬實，有台灣雲林地方法院檢察署八十六年偵字第一五七一號偵查卷第十三至十五頁、三十四頁至三十六頁、第六十八至七十頁之業務訪查訪問記錄可參；另健保局人員汪家坤、陳永發於證述查訪紀錄係根據病患指認據實記載，即「問被保險人每次至元生診所由何人看診，從初診開始」、「我們有提示照片指認，他們都說姓馬的。」、「（問：吳上原所言？）是他當時所言，也是指認馬醫師」。證人吳上原於地院訊問時亦曾證稱：「（問：中央健保局有對你訪談？）有，我講真的。」、「（問有指認馬清讚照片？）有。」、證人蔡雪證稱「（中央健保局有拿照片對你訪談？）是我真實說的，有指認照片。」、易吳秋欽則亦證稱「（中央健保局人有對你訪談？）那時有照實講．．．」等情（見台灣雲林地方法院八十六年訴字第五○九號卷第四十二頁至第四十三頁）；另證人徐仁傑證稱：「（問：醫師口音是講國語或台語？）台語」、「醫師一人，是講台語的。」「我有去元生診所看皮膚病，是給較年輕的那一位被告講台語（指馬清讚）的看的，沒有給那老的講國語的（指被告）看過」等語（台灣雲林地方法院八十六年訴字第五○九號卷第五十九頁反面、六十頁第一、二行、台灣高等法院台南分院八十七年上訴字第一六二○號卷第三十一頁）。雖證人證人 吳秋飲 、蔡雪、吳上原等人於刑事一審審理時改稱係給外省老醫師看診，本省人馬清讚負責包藥，然查外省醫師即被告為民國00年0月生，馬清讚為民國00年0月生，二人年紀相差十幾歲，且一為外省人、一為本省人，外貌、特徵相去甚多，況證人吳秋飲於接受健保局人員查訪時，曾稱係馬清讚為其診療，並特別說明診所有一外省老醫師，從未給他診療過，且因其子與馬清讚之子為同學，才前往看病（偵查卷十三頁），證人吳上原則稱馬醫師為其好朋友（偵查卷第六十八頁），是依證人吳秋飲、吳上原與醫師熟識之情況及被告與馬清讚之差異，不可能產生誤認情形，反可能因礙於情面，始於刑事第一審作證時更易其先前向健保局查訪人員所為陳述。又經原告訴訟代理人於本院請求訊問被告於其看診期間，常至診所看診之病患有那些人？何種病症看診？被告竟無法回答（本院八十九年十一月二十二日筆錄參照），然據原告提出之門診醫療費用審查報表，常至於所看診之病患有「馬清讚」、「馬清泉」、「蔡文清」、「陳正雄」、「陳三龍」、「蔡順隆」．．．等人，每月看診多則八、九次甚至十多次，至少五、六次，而被告辯稱馬清讚是其員工，若由被告親自看診，豈能無法舉出常至診所求診之病患名字？再參以因元生診所負責醫師時常變更，以規避健保局人員查核，健保局人員始前往訪查等情，經證人即健保局人員陳永發於刑事卷證述明確（刑事一審卷三四頁）。
㈢綜合上述，被告無正當理由不從文書提出命令，另參酌上述證人於健保局業務訪
查訪問記錄之內容、健保局查訪人員之證詞、元生診所負責人更易頻繁之情形及被告未能類舉其親自看診病患名字等情，依民事訴訟法第三百四十五條第一項規定，本院認原告主張關於依病歷得證明被告未親自看診之事實為真實。被告固抗辯刑事部分已判決無罪確定，並無由他人代為看診之行為云云，然刑事訴訟程序就被告有罪或無罪之認定，採取與民事訴訟訴訟相異之證據法則，況刑事訴訟程序並無類如民事訴訟法第三百四十二條至第三百四十五條或第二百八十二條之一之規定，是刑事判決所認定之事實，非當然有拘束民事訴訟判決之效力，已如前述，被告上開抗辯刑事判決部分對本院自無拘束力而無足採信。
五、被告自八十五年六月與原告簽訂特約合約開始至八十六年一月解約止，其間所請領之醫療費用計有一百八十三萬八千三百七十二元。依兩造之特約合約第二十六條第一項第六款約定「乙方（即被告）申請之醫療費用，有其他應可歸責於乙方之事由者，由乙方負責，經甲方（即原告）查核發現已核付者，應予追扣。」又依全民健康保險法第七十二條、醫師法第十一條、醫療法第八十一條第一項均規定醫師應親自診療、施行治療，否則即為不正當行為，並以虛偽之證明、報告、陳述而報醫療費用，其因此領取之醫療費用應得在其申報應領費用內扣除，且亦屬合約書第十三條所載「乙方（即被告）對保險對象之醫療服務不符合健保法及有關規定者，其費用由乙方自行負責。」，從而，原告依特約合約之上開各項約定請求被告給付已核付之全數費用即一百八十三萬八千三百七十二元及自起訴狀繕本送達翌日即八十九年九月一日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息，自屬有據，應予准許。另原告本於特約合約、侵權行為、不當得利、健保法第七十二條等法律關係，請求被告給付，其請求之法律依據雖有數項，而僅有單一聲明，原告並主張僅擇一裁判即可（本院八十九年九月六日筆錄參照），是法院就原告所主張之數法律關係審理，如認定其中之一有理由，即可為原告勝訴之判決，則原告依特約合約之法律關係請求被告給付既有理由，自無再行審酌其他法律依據之必要，附此敘明。
六、原告 陳明 願供擔保請求宣告假執行，經核無不合，爰酌定相當擔保金准許之。
七、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第七十八條、第三百九十條第二項，判決如主文。
中華民國九十年七月十一日
臺灣臺南地方法院民事第三庭~B法官蔡孟珊右為正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀中華民國九十年七月十一日~B法院書記官魏安里