裁判字號：臺北高等行政法院91年訴字第969號判決
裁判日期：民國92年04月24日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決九十一年度訴字第九六九號
原告甲○○訴訟代理人丁○○被告勞工保險局代表人 廖碧英 (總經理訴訟代理人丙○○
乙○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年一月二十五日台九十勞訴字第○○一五七一七號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣光華巴士股份有限公司被保險人即原告，因腦血管病變致殘，檢據申請殘廢給付。案經被告審查，以其殘廢程度符合勞工保險條例第五十三條附表即殘廢給付標準表第七項第三等級，於八十九年九月二十八日以八九保給字第六○六四○五五號書函，乃按該等級發給八四○日之殘廢給付。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷，並命被告另為適法之處分。
⒉訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之爭點：被告以原告之殘廢程度符合勞工保險條例第五十三條附表即殘廢給
付標準表第七項第三等級，乃按該等級發給八四○日之殘廢給付，是否適法？㈠原告主張之理由：
⒈按偏癱之定義：「亦稱半身不遂。一側上下肢運動功能喪失。大多是對側大腦
半球疾患所致。常見于腦血管意外、顱腦損傷、腦瘤、腦炎等疾病」。「又稱半身不遂。同側上、下肢的隨意傳動不全或完全喪失。．．．」合先敘明。⒉原告屬光華巴士股份有限公司之被保險人，於民國八十六年六月月八日不幸罹
患中風及癲癎，迄今從無間斷醫治，於八十九年七月二十八由財團法人長庚紀念醫院出具勞工保險殘廢診斷書：「復病名稱，右腦中風。殘廢詳況，病人左側偏癱、上肢二分、下肢肌力四分，步行須拐杖輔助，無工作能力。」該殘廢診斷書，背面有繪圖左側上肢及下肢偏癱詳細範圍。另原告先後向長庚紀念醫請求發給診斷證明書，該院於八十七年二月十七日發給癲癎、腦中風之診斷證明書。於八十七年七月二十九日發給診斷右腦中風、癲癎，醫囑：「病人目前左側偏癱。」於八十九年二月二十九日發給右腦中風、癲癎。醫囑：「病人左側偏癱，日常生活部分須人照顧，門診仍須繼續治療中。」於九十一年二月二十一日發給右腦中風、癲癎：「病人左側偏癱、癲癎、一上肢及一下肢遺存顯著運動障害、走路須持拐扙，日常生活需人協助。」於九十二年三月七日神經內科診治醫師 施茂雄 開立：「腦中腦、癲癎。目前長期藥物治療，左側偏癱，走路不便，須人協助其日常生活。」⒊原告質疑行政院勞工委員會訴願決定書理由之瑕疵部分（認定殘廢等級除外）：
⑴第四頁第八行「．．．病人左側（膝關節）偏癱．．．。」依原告所附勞工
保險殘廢診斷書僅記載病人左側偏癱，並未限縮僅指膝關節，查該診斷書背面有繪圖左上、下肢均屬偏癱部位，蓋決定理由書加植膝關節三字實有不當。
⑵第四頁第八行「．．．上肢二分、下肢肌力四分．．．」該乃偏癱重要證據，為何決定理由不再提及該偏癱之重要證據，此仍原處分機關決定之瑕疵。
⑶第四頁第十四行「．．．如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派訪
查瞭解實情等．．．得另行指定醫院或醫師複檢．．．，」本件原告認原處分有瑕疵，且兩造迭有爭議，該部分迄未接獲訪查或複檢，請求被告另行檢討與改進。
⑷第五頁第一行「．．．可行助行器走動。．．．依前揭偏癱之定義，並未將
可否行助行器走動為規範，矧勞工保險殘廢給付標準表亦未將可否行助行器走動列入身體障害之狀態，惟有將日常生活需人扶助歸列身體障害之狀態（註：見勞工保險殘廢給付標準表第六項及附註一㈡等）。
⑸第五頁第二行「．．．未符截癱或偏癱．．．」依所附原證四勞工保險殘廢診斷書已明顯植入病人左側偏癱等字，且在該診斷書背面有繪圖說明之。
⑹第五頁第九行「．．．該院之專科醫師並無針對訴願人之上、下肌力是否符
合勞工保險殘廢給付標準表之給付標準做一認定，．．．因勞工保險殘廢診斷書背面一般說明五、殘廢診斷書無須填註殘廢項目或等級，．．．。」查原告之上肢及下肢機能障害已由專科醫師敍述並繪圖在該診斷書背面，該乃符合勞工保險殘廢給付標準表上肢及下肢機能障害以予合併升等，應由被告機關決定始為允當，足證決定書理由之敍述及推諉之詞。
⒋原告因右腦中風及癲癎致左側偏癱成殘，即左上肢及左下肢遺存顯著運動障害
，日常生活需人扶助仍為不爭之事實，原告只要符合下列情形之一者，自應適用勞工保險殘廢給付標準第二等級：
⑴依勞工保險殘廢給付標準表第六項中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏
癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，列二等級。今原告中風所引起偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活又須人扶助合乎此項規定。
⑵依勞工保險殘廢給付標準表附註一，「精神、神經障害等級」之審定基本原
則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與顥響日常生活或社會生活活動、狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科，神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。．．．㈡因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生之一部須他人扶助者：適用第二級。依原證四勞工保險殘廢診斷書所記載醫療期間，住院治療長達近三個月，門診診療四十六次，又記載中風致殘嚴重程度，並參酌原告所附斷證明書所載，日常生活須人協助，即合本項規定之適用，歸列第二等級。
⑶依勞工保險殘廢給付標準表附註三、．．．癲癎症狀之固定時期，應以經專
門醫師之治療，認為不能期待醫療效果時，及因治療致症狀安定者為準，不論其發作型態，依左列標準審定之：．．．㈡雖經充分治療，每月仍有一次以上發作者：適用第七級。原告除由被告機關原認定給付標準表第七項第三等級外，自應按勞工保險條例第五十五條加計本項合併升等規定，再升一等級核定殘廢第二等級。
⑷依勞工保險殘廢給付標準表障害項目第八十八項，一上肢遺存顯著運動障害
，列為殘廢第七等級。又依上揭標準表障害項第一四一項一下肢遺存顯著運障害，終身不能從事工作者，核給殘廢給付第三等級外。又加諸上（下）肢遺存顯著運動障害，自應各核定殘廢第七等級。賡續依勞工保險條例第五十五條第四款合併升級之規定，本件原告應按第一等級給與之。今原告自行退縮請求核定殘廢給付第二等級，誠為合理。
⒌綜上所陳，被告未就財團法人長庚紀念醫院所開具診斷書、診斷證明書所載：
「左側偏癱、上肢二分、下肢肌力四分、癲癎、一上肢及一下肢遺存顯著運動障害、日常生活需人協助」，綜合評估實情詳加審核，並適用於勞工保險殘廢給付標準表所列相同之身體障害狀態。被告率爾判定原告符合第七項第三等級核給八四○日殘廢給付。原告認應判定第六項第二等級、或附註一、．．．之㈡第二等級、或第七項第三等級加計附註三、．．．之㈡合併升等為第二等級、或第七項第三等級加計第八十八項及第一四一項合併計算，斟酌晉為第二等級核給一、○○○日殘廢給付，原告除已領取八四○日之殘廢給付外，差額一六○日應予核算補發，始昭公允。被告若認存有疑慮，得依勞工保險條例第五十六條規定，另行指定醫院或醫師複檢，被告將該複檢結果重新判定。懇請將原處分及訴願之決定撤銷，判決如原告之請求，以期適法。
㈡被告主張之理由：
⒈按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，
適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條及第五十四條分別定有明文。復依勞工保險條例第五十三條附表即殘廢給付標準表「神經障害」系列第七障害項目規定「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者。」為第三殘廢等級，給付標準八四○日。第六障害項目規定「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活須人扶助者。」為第二殘廢等級，給付標準一○○○日。又依同表「精神、神經障害」系列附註一規定：
「精神、神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況是其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。又該附註（三）為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因精神、神經障害高度，終身不能從事工作者：適用第三級。（五）因中等度經神、神經障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者：適用第七級。
⒉查原告因腦血管病變，於八十九年八月十日申請普通疾病殘廢給付，並據所送
財團法人長庚紀念醫院於八十九年七月二十八日出具同日治療終止審定成殘之勞工保險殘廢診斷書載略，原告因腦中風於八十六年六月八日初診，並於八十六年六月八日至同年九月五日住院診療，其殘廢詳況為：病人左側（膝關節）偏癱，上肢二分，下肢四分，步行須拐杖輔助，無工作能力。前項殘廢無好轉可能。案經被告送請專科醫師審查意見略載：原告遺存永久性機能障害，致終身不能從事工作。綜合其殘廢程度，其給付標準係符合第七項第三等級。被告乃依前揭規定，核定按殘廢給付標準表第七項第三等級發給八四○日之殘廢給付，依法並無不合。原告不服申請審議，復經勞工保險監理委員會審定駁回，原告再提訴願亦經駁回在案。
⒊原告所執之爭點，無非以其因右腦中風及癲癇左側偏癱成殘，即左上肢及左下
肢遺存顯著運動障害，日常生活需人扶助，應符合殘廢給付標準表規定第二等級，又依前開標準表第七項，第八十八項及第一四一項，採用任何兩項亦應升級為第二等級，並再檢送財團法人長庚紀念醫院於八十七年二月十七日、八十七年七月二十九日、八十九年二月二十五日及九十一年二月二十一日出具之乙種診斷證明書為證，惟查本件被告審核時，除以原告檢附之診斷書等書面資料予以審核外，並徵詢專科醫師意見如前述，原告不服原核定，向勞工保險監理委員會申請審議，亦據勞工保險監理委員會專業醫師審查意見略以：本病人中風後上肢肌力二，下肢肌力四，可持助行器走動，未符截癱或偏癱，診斷書未特別註明癲癇，被告綜合評估核以第七項第三等級為合理。復查依勞工保險條例第五十五條第三款係規定被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表第十四等級至第一等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升一等級給與之。又依勞工保險條例第五十三條之附表即勞工保險殘廢給付標準表，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，於精神神經障害，且須將症狀綜合衡量，並審酌永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形。據此，精神、神經障害等級之審定基本原則，須將症狀綜合衡量，對永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，綜合審定其等級，不得就個別症狀分別請領。本件原告因右腦中風致殘（未達截癱或偏癱），惟依前揭殘廢診斷書載略，其未特別註明原告有癲癇病症，是縱原告依其所附長庚紀念醫院所開具之乙種診斷證明書載其患有癲癇，惟原告之傷病是否已達殘廢程度之判斷基準，是以勞工保險殘廢診斷書上之記載為依據，則原告僅係因右腦中風致殘，依前揭規定自無適用兩項目（右腦中風及癲癇）合併升等之規定。
⒋另本件出具殘廢診斷書與乙種診斷證明書之專業醫師相同，其出具殘廢診斷書
之日期為八十九年七月二十八日，而乙種診斷證明書除九十一年二月二十一日以外，日期皆在殘廢診斷書之前，有原告所附乙種診斷證明書可稽，由此可見，原告之癲癇並非新病灶，出具殘廢診斷書之專業醫師，當以包括其所遺障害之程度為評價，故原告所患癲癇雖未記載於殘廢診斷書，自亦不影響其殘廢等級，實原告誤解法令所致。
理由
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條及第五十四條分別定有明文。次按勞工保險條例第五十三條附表即殘廢給付標準表「神經障害」系列第七障害項目規定「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者。」為第三殘廢等級，給付標準八四○日。第六障害項目規定「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活須人扶助者。」為第二殘廢等級，給付標準一○○○日。又依同表「精神、神經障害」系列附註一規定：「精神、神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況是其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。又該附註㈡因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第二級。㈢為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因精神、神經障害高度，終身不能從事工作者：適用第三級。㈤中等度經神、神經障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者：適用第七級。㈦中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢、感覺器之機能障害，按其發現部位所定等級定之，諸如因言語中樞損傷所致之失語症，準用言語機能障害審定之。再按勞工保險局組織條例第十一條第二項明定被告得視業務需要聘用兼任醫師十二人至二十人，另勞工保險條例第二十八條、第五十六條及同條例施行細則第六十一條規定保險人為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，職是，被告雖送請專業醫師審查，惟該審查僅供被告參考，查核定權仍在被告，合先敘明。
二、本件原告係光華巴士股份有限公司被保險人，於八十九年八月十日，以其因腦血管病變致殘，檢據財團法人長庚紀念醫院八十九年七月二十八日出具之殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。被告審查後，認為原告之殘廢程度符合勞工保險條例第五十三條附表即殘廢給付標準表第七項第三等級，於八十九年九月二十八日以八九保給字第六○六四○五五號書函，乃按該等級發給八四○日之殘廢給付。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回等情，有勞工保險給付申請書（兼給付收據）、核定通知書、被告上開函、勞工保險監理委員會審議勞工保險爭議事項審定書及訴願決定書等附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。
三、查原告申請本件給付時，所檢據之財團法人長庚紀念醫院八十九年七月二十八日出具之殘廢診斷書記載：原告於八十六年六月八日初診，並於八十六年六月八日至同年九月五日住院治療，同年九月六日至七月二十八日門診治療四十六次，殘廢詳況載為：「病人左側偏癱、上肢二分、下肢肌力四分、步行須拐杖輔助、無工作能力。」等語。被告將診斷書送請專業醫師審查，審查意見認為：「遺存永久性機能障害，致終身不能從事工作者。綜合其殘廢程度如已符合給付規定，則其給付標準符合第七項第三等級。」有該審查意見附卷可稽。從而，被告據以認定原告殘廢程度符合勞工保險給付標準表第七項第三等級，而核定給付，核無不合。
四、原告主張其因右腦中風及癲癇左側偏癱成殘，即左上肢及左下肢遺存顯著運動障害，日常生活需人扶助，應符合殘廢給付標準表規定第六項第二等級，又依前開標準表第七項加計附註三之㈡規定或第七項第三等級加計第八十八項及第一四一項合併計算亦應升級為第二等級核給一○○○日，並檢送財團法人長庚紀念醫院於八十七年二月十七日、八十七年七月二十九日、八十九年二月二十五日、九十一年二月二十一日及九十二年三月十七日出具之乙種診斷證明書為證；但查：
㈠本件被告審核時，除以原告檢附之診斷書等書面資料予以審核外，並徵詢專科醫師意見，已如前述。㈡原告不服被告原核定，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經勞工保險監理委員會專業醫師審查，審查意見認定：「本病人中風後上肢肌力二，下肢肌力四，可行（應係持之誤植）助行器走動，未符截癱或偏癱，診斷書未特別註明癲癇，被告綜合評估核以第七項第三等級為合理。」等語，有該審查意見在卷可憑。 佐之 原告所陳「實用醫學詞典」對於偏癱之描述，原告之症狀，尚未達偏癱程度，應可認定。㈢依勞工保險條例第五十五條第三款係規定被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表第十四等級至第一等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升一等級給與之。而勞工保險殘廢給付標準表之立法結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，於精神神經障害，且須將症狀綜合衡量，並審酌永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，已揭示如前。據此，精神、神經障害等級之審定基本原則，須將症狀綜合衡量，對永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，綜合審定其等級，不得就上肢、下肢遺存運動障害個別症狀分別請領。㈣本件原告申請給付時所檢據殘廢診斷書未註明原告有癲癇病症及其上下肢已達殘廢程度之記載，是縱原告補據之長庚紀念醫院於八十七年二月十七日、八十七年七月二十九日、八十九年二月二十五日、九十一年二月二十一日及九十二年三月十七日出具之乙種診斷證明書分別載有「癲癎、腦中風」及「右腦中風、癲癎」等語，但原告之傷病是否已達殘廢程度之判斷基準，是以勞工保險「殘廢診斷書」上之記載為依據，而非乙種診斷證明書，且觀原告補具之八十七年七月二十九日、八十九年二月二十五日乙種診斷證明書，與出具殘廢診斷書之專業醫師相同，殘廢診斷書出具日期為八十九年七月二十八日，足見原告之癲癇並非新病灶，出具殘廢診斷書之專業醫師，當以包括其所遺障害之程度為評價，故原告所患癲癇未記載於殘廢診斷書，至九十一年二月二十一日及九十二年三月十七日出具之乙種診斷證明書係在原告申請之後才作出，要非被告審核時所能審認，要無疑義。
五、至原告指陳訴願決定書之諸多瑕疵，分述如下：㈠訴願書第四頁第八行加植「膝關節」云云，當係因參考殘廢診斷書背面之圖示所為，與被告之審定無關。
㈡訴願書第四頁第八行「上肢二分、下肢肌力四分」核與「偏癱」須為同側上、下肢的隨意運動不全或完全喪失有異，要無執為「偏癱」之重要證據。
㈢訴願書第四頁第十四行「．．．如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地
派員訪查瞭解實情等．．．得另行指定醫院或醫師複檢．．．，」之記載，係以被告或勞工保險監理委員會認有必要時，始依職權為之。㈣訴願書第五頁第一行「．．．可行助行器走動。．．」之記載乃係專業醫師之審查意見所載，已如前述。
㈤訴願書第五頁第二行「．．．未符截癱或偏癱．．．」之記載，雖依所附原證
四勞工保險殘廢診斷書有記載；惟經專業醫師審查，認尚未符合偏癱程度，已如前述。
㈥訴願書第五頁第九行「．．．該院之專科醫師並無針對訴願人之上、下肢肌力
是否符合勞工保險殘廢給付標準表之給付標準做一認定，．．」等語，係指殘廢診斷書未對原告上、下肢是否已達殘廢程度作認定，而非原告所指稱之「勞工保險殘廢診斷書背面一般說明五、殘廢診斷書無須填註殘廢項目或等級」。
㈦凡上所述，足證原告所指陳訴願決定書之瑕疵，並非足以影響被告核定之敘述，尤與訴願決定書維持原核定無涉。更非原告執為主張之有利依據。
六、綜合上述，原告申請本件給付時，所檢據之殘廢診斷書，僅有原告腦中風成殘之記載，並無癲癎及上、下肢成殘之認定，且雖有偏癱之記載；惟經專業醫師兩度審查，認其症狀尚未達偏癱之程度，且觀實用醫學詞典之描述，原告症狀確未達偏癱程度，至臻明確，被告綜合給付標準表附註一之規定，認定原告殘廢程度符合第七項第三等級，核定給付，並無不合，審議審定及訴願決定遞予維持，亦無違誤，原告仍執前詞，訴請撤銷，併請判命被告另為適法處分，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中華民國九十二年四月二十四日
臺北高等行政法院第六庭
審判長法官林樹埔
法官曹瑞卿法官闕銘富右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十二年四月二十四日
書記官吳芳靜