臺灣臺中地方法院民事判決 102年度中保險簡字第4號
原 告 易莛芮
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 何哉明
陳世偉
陳致葳
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國102年7月23日
言詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
(一)訴外人 徐德正 以自己為要保人、原告為被保險人，自民國92
年9月2日起向被告投保新光長福終生壽險與安心住院實支實
付型保險附約HS-10（保單號碼：IUA45853，下稱系爭保險
契約，99年6月18日變更要保人為原告），迄100年10月1日
期間從未住院或申請任何保險理賠金。而原告前於90年10月
29日，在臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）門診醫治慢性蕁
麻疹因IGE過敏反應，經多年檢測值為172～263。嗣於98年3
月4日再至臺中榮總門診抽血檢查後，經醫師告知患有乾燥
症，建議住院治療慢性蕁麻疹施打專治因IGE媒介型過敏
反應之專用藥Xolair（樂無喘），並使用皮膚外用藥。原告
自101年1月14日住院開始治療上開疾病，申請住院醫療理賠
金均獲理賠。詎原告於101年11月16日，持收據與醫師診斷
證明書再向被告臺中分公司申請新臺幣（下同）38,238元之
住院醫療理賠金時，被告竟以「已經理賠很多醫療保險金要
做風險控管、以一般的病患在門診施打即可」為由拒不理賠
。而原告得請求之住院醫療保險金，分別為⑴101年11月16
日、38,238元⑵101年12月14日38,244元、⑶102年1月11日
38,386元（含證明書100元）、⑷102年2月5日38,238元，上
開總計153,106元。
(二)又原告住院治療，依專科醫師的臨床判斷使用自費用藥Xola
ir（樂無喘），不屬於健保給付範圍，而是否改以門診施打
係健保局用藥限制的標準，被告以健保局用藥限制標準作為
商業保險契約條款理賠之依據，顯與契約條款內容不符，況
兩者之對價關係、適用法規均不同。而商業保險之目的係為
補足健保局對於用藥給付之各種限制，乃在彌補健保所未規
定之自費負擔部分，藉以分散發生醫療事故時之風險，非謂
健保局不給付之用藥，即認商業保險之被保險人亦不得使用
。原告自90年10月29日因慢性蕁麻疹就醫，10年間門診就醫
抽血檢查報告IGE過敏指數超過200,僅服用抗組織胺的藥及
擦類固醇的皮膚藥膏，均無法控制病情。迄至醫生說有新藥
，但健保不給付須自費，據醫師所述，體質過敏之人，症狀
反應現象會表現在如氣喘、過敏性鼻炎、異位性皮膚炎、慢
性蕁麻疹等不同部位，係因人而異，且均為IGE相關的過敏
反應，只能依症狀治療。故醫師均使用樂無喘Xolair治療極
重度持續性過敏性鼻炎、慢性蕁麻疹，是有醫學根據，且原
告經住院治療症狀亦見明顯療效。而Xolair藥物醫理見解，
據臺大醫院函覆鈞院所示：是否住院與門診施打樂無喘及觀
察時間需根據醫師臨床判斷與病人討論風險後決定。顯見施
打過敏針仍有不可預測之風險，原告診斷証明書醫師囑言：
患者因慢性蕁麻疹持續10年，症狀逐漸嚴重，長期使用類固
醇皮膚藥膏和抗組織胺均無法控制病情,嚴重影響生活品質
，經抽血檢測IGE偏高,故使用治療IGE過敏專用藥樂無喘Xol
air(Omalizumab)住院施打，依血中IGE濃度調整藥物劑量配
合外用敷料臨床症狀有明顯改善，宜繼續施打至症狀緩解再
考慮停止。而被告竟思以一般大眾門診施打針劑避免住院醫
療保險理賠。
(三)再依健保局樂無喘用藥標準值，其中作用欄：Xolair樂無喘
適用證實為IGE媒介型；健保給付規定欄之第(2)項：IGE檢
驗結果必須介於70~700IU/ml，原告屬於IGE媒介型，檢測值
近263,介於健保給付檢測值700等，惟健保只給付給氣喘病
患。原告只有住院施打Xolair樂無喘，才能控制病情且有明
顯療效，雖健保不給付但有使用此藥之需求，故自費用藥治
療有其必要性。故須依契約條款與契約要保告知書做規範權
利與責任之標準，故被告須依條款中之住院定義，經醫師判
斷指定的標準負責任，賠償原告住院醫療保險金。至選擇門
診治療或住院治療應由臨床專科醫師決定，而非由保險公司
決定。且保險契約條款記載，住院治療檢具門診病歷、出院
摘要（含抽血報告）、診斷證明、收據即可申請醫療給付，
被告藉健保局用藥標準，作為限定被保險人選擇就醫治療方
式及自費用藥之權利顯不合理。況原告住院施打因IGE媒介
型過敏之專用藥Xolair樂無喘係有醫學根據，與健保限制用
藥、改門診施打並無關聯。故被告應依商業保險契約條款內
容履行責任，給付原告住院醫療理賠金等語。並聲明：被告
應給付原告148,524元及自起訴狀繕本送達翌日至清償日止
，按週年利率百分之10計算之利息。
二、被告則以：
(一)訴外人即原告之配偶徐德正以自己為要保人、原告為被保險
人於92年9月2日向被告投保長福終身壽險（保單號碼：IUA4
5853），並附加意外傷害醫療保險附約、安心住院保險附約
、綜合保障-個人型保險附約及豁免保險費附約等4件保險附
約。依臺中榮總90年10月29日病歷記載，原告於投保前已有
慢性蕁麻疹之病史，另依中國醫藥大學附設醫院（下稱中國
附醫）102年4月8日診斷證明書記載，原告慢性蕁麻疹之病
症已持續10年。屬投保前疾病，非屬系爭保險契約之承保範
圍，故被告不負給付保險金之責。且慢性蕁麻疹為反覆出現
之皮膚紅色癢疹，係全身性自體免疫疾病乾燥症顯現於皮膚
上之表徵之一，病情可能持續數年，而乾燥症為引起慢性蕁
麻疹之眾多可能之一，若係全身性自體免疫疾病所引起，則
須從免疫系統治療起，有鈞院101年度中保險簡字第7號函
詢臺中榮民總醫院之見解可稽。且依臺中榮總90年10月29日
病歷記載，病症均相同，可證原告之慢性蕁麻疹可能係其自
身乾燥症而引起，並反覆發生，且於投保前即已存在之疾病
。
(二)縱原告之慢性籌麻疹與其自身所患之乾燥症無關，惟依中國
附醫102年4月8日診斷證明書病名欄記載：「慢性蕁麻疹」
、醫師囑言欄記載：「患者因上述病情，持續10年…」，足
證原告慢性蕁麻疹之病症於投保前即已存在，係投保前已發
生之長期且持續性之疾病，並為原告所知悉。又依安心住院
保單條款第8條：「本附約所稱之『疾病』係指被保險人自
本附約生效日起，持續有效30日以後所發生之疾病。…」，
意即系爭保險契約之承保範圍乃為自附約生效日起持續有效
30日後始生之疾病，方屬系爭保險契約所承保之保險事故
，是依中國附醫上開診斷證明書之記載及原告於起訴狀所自
陳，其慢性蕁麻疹之病症係屬舊疾，症狀之發生已長達10年
之久，而與被告訂立系爭醫療保險附約前即已存在，非屬原
告訂約後始發生之疾病。不因原告稱其投保當時並未發病，
慢性蕁麻疹之發作須接觸過敏原始會引起，並非持續性發作
等語而認原告自身無此病症，是依兩造保單條款定義，原告
慢性蕁麻疹之病症非屬系爭保險契約承保範圍。依保險法第
127條規定，被告對於投保前已發生或投保時所存在之疾病
均不負給付保險金之責。
(三)再原告並無以住院方式施打Xolair藥劑之必要，按保險契約
乃最大善意及誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本
諸善意與誠信之原則締結保險契約，避兔肇致道德危險。而
保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、
財產危險，及對他人之責任危所產生之損失，分攤消化於共
同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件
，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所
組成，故基於保險係一共同團體之概念，面對保險契約所生
權利糾葛時，應立於整個危險共同體之利益觀點，不能僅從
契約當事人之角度思考，倘過於寬認保險事故之發生，將使
保險金之給付過於浮濫，最終將至侵害整個危險共同團體成
員之利益，有違保險制度之本旨。又按安心住院保險附約條
款第8條第5項：「『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病
或傷必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受
診療者。」故不應僅以實際治療之醫師認定「有住院之必要
性」即屬符合前揭系爭保險契約條款之約定，而應認以具有
相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，
始屬之，以符合保險為最大善意及誠信契約之契約本旨。
(四)又國立台灣大學醫學院附設醫院102年2月26日校附醫祕字第
0000000000號函所載，Xolair可門診施打，一般建議注射後
留院觀察30分鐘至2小時；且原告曾將相關病歷資料送往財
團法人金融消費評議中心聲請評議，然依該中心101年評字
第002359號評議書之內容亦認，美國FDA對Xolair藥物使用
係建議於醫療院所注射，藥物使用方式於門診即可為之，而
原告住院既無接受其他特別處置，故應無住院之必要性，況
原告於鈞院102年5月28日言詞辯論期日時稱：醫生告知因施
打後IgE值起伏不大，故抽血無須每次為之，點滴亦因會造
成行動上之不便而未施打，原告既無須每次抽血觀察施打後
IgE值之變化，亦無須施打點滴，可認原告於施打Xolair藥
劑後產生嚴重過敏性休克之風險機率極低，故原告認每次以
住院方式施打Xolair藥劑確有其必要性，顯有疑問。另依國
立臺灣大學醫學院附設醫院上開函文所示：因施打Xolair藥
劑後病患可能會產生過敏性休克之反應，故醫師可根據臨床
判斷，及與病人討論風險後決定是否門診施打及施打後觀察
期之時間長短。可推知倘原告主張確有住院之必要，醫師顯
係認原告於施打後發生過敏反應之風險機率極高，為避免原
告突發過敏性休克而無法及時救治，故要求原告住院施打並
須住院觀察1日，惟按中國附醫之護理記錄記載，原告於施
打藥劑後之觀察期內尚請假外出，回院後繼續施打藥劑或繼
續觀察過敏反應，倘原告於觀察期內有發生過敏反應之高風
險存在，何以醫師仍同意原告於觀察期內請假外出？顯有矛
盾。綜上所述，原告既無須於每次施打Xolair藥劑後觀察Ig
E值之變化，亦無須施打點滴，而觀察期間內仍可請假外出
，顯見原告未有發生過敏反應之高度風險，原告應無須以住
院方式施打並觀察1日之必要性，而不符合系爭保單條款第8
條第5項之規定，原告請求住院醫療保險金為無理由等語，
並聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回；如受不利判決，
願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：
(一)訴外人即原告之配偶徐德正以自己為要保人、原告為被保險
人於92年9月2日向被告投保長福終身壽險（保單號碼：IUA4
5853），並附加意外傷害醫療保險附約、安心住院保險附約
、綜合保障-個人型保險附約及豁免保險費附約等事件保險
附約；嗣於99年6月18日起變更要保人為原告。
(二)兩造所提出及函查回復之相關病歷資料診斷證明書及醫院的
回函及102年2月5日中國醫藥大學附設醫院之出院診斷所有
病名特應性皮炎、蕁麻疹、蜂窩組織炎和膿腫、聯繫性皮炎
和其他濕疹、乾燥綜合症（原文如病歷資料）。
四、兩造爭執事項：
(一)原告慢性蕁麻疹之病症是否為投保前疾病？被告是否得依保
險法第127條之規定不負給付保險金之責？
(二)原告以住院方式施打XOLAIR藥劑是否必要？原告依系爭保險
契約向被告請求給付住院醫療保險金有無理由？
五、得心證之理由：
(一)原告主張訴外人徐德正以自己為要保人、原告為被保險人於
92年9月2日向被告投保長福終身壽險（保單號碼：IUA45853
），並附加意外傷害醫療保險附約、安心住院保險附約、綜
合保障-個人型保險附約及豁免保險費附約等事件保險附約
（下稱系爭保險契約），嗣於99年6月18日起變更要保人為
原告之事實，業據其提出保險契約為證，復為被告所不爭執
，堪信為真實。
(二)按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠中者，保險人
對是項疾病或分娩不負給付保險金之責任，保險法第127條
定有明文。再依原告所提出屬系爭保險契約一部分之安心住
院保險附約條款第8條第1項約定：「本附約所稱之『疾病』
係指被保險人自本附約生效日起，持續有效30日以後所發生
之疾病」。即知依兩造之約定及前開保險法第127條之規定
，被告僅就原告於系爭保險契約住院保險附約生效日起持續
有效30日以後所發生之疾病，始負有給付醫療保險金之責任
。而查上開住院保險附約第1條第3項雖約定：「本附約的解
釋，應探求附約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字如有
疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準」，惟按當事人互
相表示意思一致者，無論其為明示或默示，契約即為成立，
民法第153條第1項定有明文；又解釋意思表示，應探求當事
人之真意，不得拘泥於所用之辭句，民法第98條固有明文。
但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得
反捨契約文字而更為曲解，最高法院著有17年度上字第1118
號判例意旨足資參照。兩造前開所承保之「疾病」範圍既已
明確約定，即無反捨契約文字而更為曲解之餘地。經查，依
卷附原告臺中榮總病歷摘要顯示，原告於90年10月29日就診
時經醫師診斷患有乾燥症、蕁麻疹，於92年1月30日就診時
亦經醫師診斷患有蕁麻疹、乾燥症，又依原告所提102年4月
8日中國醫藥大學附設醫院診斷證明書記載，原告患有慢性
蕁麻疹持續10年，原告亦自承於90年10月29日因慢性蕁麻疹
就醫，現在的慢性蕁麻疹是長達10年的陳年舊疾等語（見起
訴狀第7頁）。再徵諸卷附臺中榮總102年2月27日中榮醫企
字第0000000000號函釋：「『膠原症』為全身性自體免疫
疾病之舊稱，於1941年後始見於醫學文獻；『乾燥症』即『
修格連氏症』，是其中一種全身性自體免疫疾病，在1933年
後開始使用。故『膠原症』為全身性自體免疫疾病之總稱，
……，而『乾燥症』或『修格連氏症』則為『膠原症』之一
，可併存於病歷記載與診斷證明書。」、「『慢性蕁麻疹』
為反覆出現之皮膚紅色癢疹，時間超過6個星期，確定診斷
為醫師臨床評估皮膚疹之外觀型態符合且發病日期也長於6
週即可診斷。『乾燥症』目前國際通用的診斷條件包括……
。慢性蕁麻疹可由多種原因引起，包括自體免疫疾病、慢性
感染等，『乾燥症』為引起『慢性蕁麻疹』眾多免疫疾病之
其中一種可能。」等語，可見「乾燥症」為「膠原症」之一
，而「乾燥症」亦為引起「慢性蕁麻疹」眾多免疫疾病之其
中一種可能性，該3種病名實際上互有關連或有因果關係。
綜上，原告自90年10月29日起即已診斷罹患蕁麻疹，其後並
反覆發生罹患慢性蕁麻疹持續達10年之久，而原告本件住院
保險給付請求，亦係因乾燥症候群、慢性蕁麻疹而先後於10
1年11月15日、101年12月13日、102年1月10日、102年2月4
日經門診住院，並均於翌日出院，有中國醫藥大學附設醫院
101年11月16日、101年12月14日、102年1月11日、102年2
月5日診斷證明書（以上僅記載慢性蕁麻疹）及102年6月28
日診斷證明書（醫師囑言欄記載患有乾後症候群與慢性蕁麻
疹）可稽，而乾燥症乃慢性蕁麻疹發生之可能原因之一，可
知原告之前開蕁麻疹疾病乃為投保前之疾病無訛，尚非屬原
告於訂約持續有效30日以後所發生之疾病，被告就此所為抗
辯，應係可採。既係原告投保前已發生之疾病，即不屬於兩
造所簽訂之保險契約約定所承保之「疾病」，非被告所承保
之保險範圍。依兩造系爭保險契約上開約定及保險法第127
條之規定，被告即不負給付保險金之責任。
(三)從而，原告依據系爭保險契約請求被告給付住院醫療保險金
148,524元及自起訴狀繕本送達翌日至清償日止，按週年利
率百分之10計算之利息，尚非有據，不應准許。至被告抗辯
原告並無以住院方式施打XOLAIR藥劑之必要一節，雖為原告
所否認，惟本院已認定依兩造系爭保險契約上開約定及保險
法第127條之規定，被告不負給付保險金之責任，應屬有據
，已如前述，本院即毋再就原告當時是否有住院施打XOLAIR
藥劑之必要等爭點予以審酌之必要，併此說明。
六、綜上所述，原告慢性蕁麻疹之病症核屬投保前疾病，被告依
保險法第127條之規定不負給付保險金之責，是原告依系爭
保險契約請求被告給付住院醫療保險金148,524元及自起訴
狀繕本送達翌日至清償日止，按週年利率百分之10計算之利
息，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所舉證據，經
審酌結果，與本件判決結論均無影響，爰不一一論述，附此
敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中華民國102年8月23日
臺灣臺中地方法院臺中簡易庭
法官吳崇道
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴
理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20
日內補提上訴理由書(須附繕本)。如委任律師提起上訴者，應一
併繳納上訴審裁判費。
中華民國102年8月23日
書記官