臺灣高雄地方法院民事判決 97年度雄保險簡字第9號
原 告 丁○○
被 告 安泰 人壽保險股份有限公司
法定代理人 甲○○
訴訟代理人 丙○○
乙○○
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國97年12月9日言
詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟捌佰捌拾元由原告負擔。
事實及理由
一、本件原告主張：伊於民國90年6月27日向被告投保安泰限期
繳費終身壽險，並附加安泰住院醫療定期保險附約（下稱HS
R附約）、安泰日額型住院醫療終身保險附約（下稱NPHB附
約）（下稱系爭保險契約）。 嗣伊 於90年11月1日因車禍意
外所致病症，自92年7月間起至95年12月間止，在高雄市立
民生醫院等醫院住院11次，經被告依約給付住院、醫療等保
險金計新臺幣（下同）652,000元，嗣於96年1月9日起至
同月23日止，原告因暈眩至行政院國軍退除役官兵輔導委員
會高雄榮民總醫院（下稱榮民總醫院）住院治療，診斷為疑
頭部外傷內耳淋巴廔管引發之暈眩（下稱第一次住院），於
同年3月9日起至同年月21日止，復至高雄市聯合醫院大同
院區（下稱聯合醫院）住院治療，亦診斷為暈眩症、右側耳
鳴、疑右耳聽力障礙等（下稱第二次住院）。伊就上開2次
住院，向訴外人保誠人壽保險股份有限公司（下稱保誠人壽
公司）及被告申請住院醫療給付，已獲得保誠人壽公司依約
給付住院保險金，惟被告竟以係伊自行要求住院為由拒絕給
付。伊上開住院依約可得請求之保險金額為：㈠HSR附約：
28日，每日3,000元，共84,000元。㈡NPHB附約：30日內20
日，每日2,000元，共40,000元；30日以上8日，每日3,00
0元，共24,000元。㈢二次出院療養金：28日，每日1,000
元，共28,000元。㈣門診保險金：共1,000元。以上合計17
7,000元，被告自應依約給付等語。聲明：被告應給付原告
177,000元，及其中90,500元自96年2月17日起至清償日止
，其餘自96年4月6日起至清償日止，均按年息10%計算之
利息。
二、被告則以：原告上開二次住院，均係自行要求住院，非以醫
療行為為目的之必要住院，與兩造所定保險契約約定經醫師
診治，必須入住醫院治療不符，且此二次住院亦屬除外條款
第14條第2項第4款、第7款所定靜養或療養，因此原告請
求給付保險金，顯無理由等語置辯。聲明：如主文第1項所
示。
三、兩造不爭執事項：
㈠原告於90年6月27日向被告投保安泰限期繳費終身壽險，並
附加安泰住院醫療定期保險附約、安泰日額型住院醫療終身
保險附約。
㈡依HSR附約之約定：①住院：係指被保險人因疾病或傷害，
經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並
確實在醫院接受診療者。②除外責任：被保險人因健康檢查
、療養或靜養所生之醫療費用保險人不負給付保險金之責。
㈢依NPH附約之約定：①住院：係指被保險人因疾病或傷害，
經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並
確實在醫院接受診療者。②出院療養保險金：係指被保險人
因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時
，保險人依其投保之住院醫療日額的50%，乘以實際住院日
數所得之數額給付出院療養保險金。③住院前後門診給付保
險金：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住
院，且經住院治療時，被保險人於住院治療的前一週內及出
院後一週內，因治療同一事故為直接目的而接受門診治療者
，保險人依其投保之住院醫療日額的25%，乘以實際門診日
數所得之數額給付。④除外責任：被保險人因健康檢查、療
養或靜養所生之醫療費用保險人不負給付保險金之責。
㈣原告於90年11月1日因車禍意外所致病症，自92年7月間起
至95年12月間止，在高雄市立民生醫院等醫院住院11次，經
被告依約給付住院、醫療等保險金計新臺幣（下同）652,00
0元。
㈤原告第一次住院，共15日，因暈眩至榮民總醫院住院，診斷
為疑頭部外傷內耳淋巴廔管引發之暈眩。
⒈榮民總醫院96年12月5日高總管字第0960014713號函檢附原
告病例資料查詢函覆表記載：①原告於95年12月19日因暈眩
、嘔吐入院治療，95年12月28日症狀緩解出院。96年1月9
日至門診主訴暈眩、嘔吐復發症狀加劇，要求住院治療。96
年1月9日入院治療，症狀緩解後，於96年1月23日出院
。②兩次住院以緩解患者暈眩、嘔吐為主，ENG檢查暫緩，
出院後建議安排ENG檢查，患者拒絕接受檢查。③在暈眩急
性發作時，ENG檢查可能引起患者更加不適，所以一般ENG
安排時間都在症狀稍微緩解後再進行。有些暈眩疾病只有在
急性期ENG才能檢查出來，有些急性期及緩解期都可以。最
加檢查時間仍要由臨床醫師來決定。
⒉榮民總醫院97年3月18日高總管字第0970002959號函檢附原
告病例資料查詢函覆表記載：原告於95年12月19日至95年
12月28日因暈眩住院治療，後症狀緩解出院，96年1月9日
患者至門診求診主訴急性暈眩發作，要求住院治療，醫師經
診斷認為住院治療有助於急性暈眩症狀之緩解，於是安排患
者於96年1月9日入院治療，於96年1月23日出院。
㈥原告第二次住院，共13日，至聯合醫院住院，並診斷為暈眩
症、右側耳鳴、疑右耳聽力障礙等。
⒈聯合醫院96年12月3日高市聯醫病字第0960007974號函回覆
說明原告於該院96年3月9日至96年3月21日出院病摘中病
史記載中文意涵為：病患自行至該院門診，經診療後曾告知
以口服藥物控制並多加修養及追蹤即可，但病患表示希望住
院治療。
⒉聯合醫院97年3月20日高市聯醫病字第0970001616號函回覆
說明原告於該院96年3月9日至96年3月21日住院治療，入
院之際，其病症介於在家修養與住院之間，不一定需要住院
治療，曾告知以口服藥物配合休息及門診追蹤即可，非一定
要實施住院觀察病症。原告曾要求希望住院治療。
㈦被告於96年4月26日以安理南字第81號函覆原告就上開二次
住院因係原告自行要求住院，非屬保險契約保障範圍，而拒
絕理賠醫療費用。
四、查兩造間訂有醫療保險契約，已如上述，原告確實於96年1
月9日起至同年月23日止、同年3月9日起至同年月21日
止分別在榮民總醫院、聯合醫院住院治療暈眩，為兩造所不
爭執，原告就上開2次住院向被告請領相關醫療保險金給付
，為被告所拒絕，並以前詞置辯，是以本件之爭點厥為：㈠
原告第一次住院、第二次住院，有無住院之必要性？㈡被告
就上開二次住院應給付原告之保險金若干？
五、原告第一次住院、第二次住院，有無住院之必要性？
㈠按被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病、傷害
住院診療，或接受門診手術、或於住院前後接受門診診療時
，本公司依本附約約定給付保險金；住院係指被保險人因疾
病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理
住院手續並確實在醫院接受診療者，兩造保險契約第5條、
第2條第8款分別訂有明文。是以，被告僅就原告所罹疾病
經醫師診斷必須住院診療時，始須給付各項保險金。
㈡原告第一次住院係因原告至門診求診主訴急性暈眩發作，要
求住院治療，醫師經診斷認為住院治療有助於急性暈眩症狀
之緩解，於是安排原告住院等情，有榮民總醫院96年12月5
日高總管字第0960014713號函檢附原告病例資料查詢函覆表
、榮民總醫院97年3月18日高總管字第0970002959號函檢附
原告病例資料查詢函覆表等件在卷可稽，原告第一次住院僅
係有助於急性暈眩症狀之緩解，與急性暈眩症狀之治療並不
相同，而非必須入住醫院診療之行為，堪以認定。
㈢原告第二次住院係因其病症介於在家修養與住院之間，不一
定需要住院治療，聯合醫院曾告知以口服藥物配合休息及門
診追蹤即可，非一定要實施住院觀察病症，惟原告要求希望
住院治療，院方始安排住院等情，亦有聯合醫院96年12月3
日高市聯醫病字第0960007974號函、97年3月20日高市聯醫
病字第0970001616號函附卷可按，原告第二次住院係原告自
行要求住院，非醫師認為必須入住醫院診療之行為，亦堪認
定。
㈣至原告主張其與保誠人壽公司之保險契約就第一次住院與第
二次住院即有理賠等語，惟本件是否理賠，仍須視兩造間系
爭保險契約之約定內容而定，其他保險公司基於與原告間之
保險契約所為之理賠，效力僅及於該公司與原告間，原告尚
不得執與其他保險公司間之約定，而認被告即應受該約定之
拘束。是原告上開主張，尚屬無據，自不得為有利於原告之
認定。
㈤綜上，原告第一次住院係原告要求住院，而醫院考量住院有
助於原告暈眩症狀緩解而同意，第二次住院亦因原告之症狀
介於住院與在家修養之間，因原告要求住院，醫院始安排住
院，第一次住院與第二次住院均非有住院之必要。
六、被告就上開二次住院應給付原告之保險金若干？
原告就第一次住院、第二次住院均無保險契約上所約定之住
院必要性，已如前述，被告自無庸給付原告醫療保險金。
七、綜上所述，原告因無住院之必要性，被告自無依保險契約給
付原告第一次住院及第二次住院之醫療保險金義務，原告依
保險契約法律關係請求被告給付177,000元及其中90,500元
自96年2月17日起至清償日止，其餘自96年4月6日起至清
償日止，均按年息10%計算之利息，即非有據，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提證據，
經審酌後，核與判決結果無影響，爰不逐一論列，併此敘明
。
九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第第78條，並依同法第87
條第1項規定，確定第一審訴訟費用額如主文第2項所示。
中 華 民 國 97 年 12 月 23 日
臺灣高雄地方法院高雄簡易庭
法官謝文嵐
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
書記官楊銘仁
中 華 民 國 97 年 12 月 23 日