裁判字號：臺北高等行政法院95年簡字第907號判決
裁判日期：民國96年03月01日
裁判案由：職業災害勞工保護法
臺北高等行政法院判決
95年度簡字第00907號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）上列當事人間因職業災害勞工保護法事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國95年11月07日勞訴字第0950037290號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：原告因民國（以下同）91年09月19日工作時自高處墜落受傷致殘申請殘廢補助、身體障害生活津貼及看護補助，經被告審查，以其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第6項第2等級，乃核付殘廢給付1,500日，並自94年07月起至95年06月止，按月發給第1年身體障害生活津貼每月新台幣（以下同）6千元及看護補助每月8千元在案。嗣其申請續領第2年職業災害勞工身體障害生活津貼及看護補助，案經被告審查，以其續領第2年補助時之殘廢程度為第8項第7等級，於95年07月20日以保謢一字第09560016660號函核定所請身體障害生活津貼，自95年07月起至96年06月止，每月發給4千元；至所請看護補助，因殘廢等級不符合請領條件，不予補助。原告不服，提起訴願，經訴願決定駁回，原告猶未甘服，遂向本院提起行政訴訟。
二、兩造主張：
甲、原告起訴意旨略以：㈠被告自95年07月起至96年06月止將原發給身體障害生活津貼
由每月6千元改為每月4千元，所請看護補助費不予補助，其理由無非以原告應備之書件為殘廢診斷書，非診斷證明書，認為原告之「症狀已穩定，四肢仍有輕度無力之病況，肌力大部分為4分，勞動力已漸恢復，目前應可自行進食，不能從事精細工作，適用第8項第7等級」，原告不服，提起訴願，經訴願決定駁回，原告遂於法定期間內依法提起訴訟。
㈡原告訴願理由認為原告之病情惡化，但被告並未另請專業醫
師加以鑑定顯不無疏失，因原告於95年11月23日再次前往財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）診斷結果：「需他人操空輪椅代步，大部分時問需要臥床，終身無法從事任何工作，暫時需人餵食，大小便完全無法自理，沐浴更衣完全無法自理。」此有該醫院95年11月23日勞工保險殘廢診斷書可證，因此原告現病狀比被告第1次准予94年07月起至95年06月止第1次申請補助時之病狀為重。被告未察而不予續發看護費及減少生活津貼顯不無誤會，且原告為重度肢障有身心障礙手冊可證。
㈢謹上所呈理由，敬祈鈞院鑒核，爰請求撤銷原處分及訴願決
定，並判命被告應自95年07月起至96年06月止按月發給原告第2年身體障害生活津貼每月6千元及看護補助每月8千元。
乙、被告答辯意旨略以：㈠查原告前因91年09月19日工作時自高處墜落受傷，持奇美醫
院93年08月16日開立之勞工保險殘廢診斷書申請勞保職災殘廢給付，據該診斷書載：四肢肌力4分、需他人操控輪椅代步、終身無法從事任何工作，暫時需人餵食...，殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第6項第2等級，被告已核付勞保職災殘廢給付1,500日。原告嗣以同一事故申請職業災害勞工身體障害生活津貼及看護補助，被告已依上開殘廢等級，自94年07月起至95年06月止，按月發給第1年身體障害生活津貼每月6千元及看護補助每月8千元在案。嗣原告依規定檢送奇美醫院95年05月04日開立之勞工保險殘廢診斷書申請續領第2年身體障害生活津貼及看護補助，據該診斷書載：
「四肢乏力、起臥正常、需他人操控輪椅代步、無法從事精細工作、暫時須人餵食（核定函誤植為自行進食，惟不影響核定結果）...。」症狀與申請勞保殘廢給付時不同，經被告將所送殘廢診斷書，連同奇美醫院病歷送請專科醫師審查意見略以：「症狀已穩定，四肢仍有輕度無力之病況，肌力大部分為4分，勞動力已漸恢復，目前應可自行進食，無法從事精細工作，適用第8項第7等級。」。據此，原告殘廢程度已由第6項第2等級變更為第8項第7等級，未達精神神經障害系列第1等級或第2等級，不符看護補助之請領條件，被告核定自95年07月起停止續發。至原告另案申請身體障害生活津貼，被告核定自95年07月起至96年06月止，改核按月發給4千元。原告不服提起訴願，亦經訴願駁回在案。
㈡原告訴稱：「原告病情惡化，但被告未另請專業醫師加以鑑
定顯不無疏失，因原告於95年11月23日再次前往財團法人奇美教學醫院診斷結果：需他人操控輪椅代步，大部分時間需要臥床，終身無法從事任何工作...，此有財團法人奇美醫院95年11月23日勞工保險殘廢診斷書為證，因此原告症狀比被告第1次准予補助時為重，被告未察而不予續發看護補助及減少生活津貼顯不無誤會。」原告檢具奇美醫院95年5月
4日開立之勞工保險殘廢診斷書向被告申請續領第2年各項津貼，經被告將上開殘廢診斷書，連同奇美醫院病歷送請專科醫師審查，原告殘廢等級已變更為第8項第7等級，因此核定所請身體障害生活津貼改為每月發給4千元及所請看護補助停止續發，於法並無不合。原告主張「其病情惡化，被告未另請專業醫師鑑定顯不無疏失」，惟被告係針對原告申請續領各項津貼時之殘廢症狀做審核，有關原告於被告核定後之病情是否惡化，被告自無從據以審查，倘若原告殘廢症狀確已加重至終身不能從事工作，經常需醫療護理及專人週密監護或為維持生命必要之日常生活活動需人扶助之程度，得於主動撤回此次行政訴訟或俟此次行政訴訟經大院判決駁回，且未再提起上訴後，重新檢具勞工保險殘廢診斷書（原告所稱奇美醫院95年11月23日開立之勞工保險殘廢診斷書，被告自始至終未曾收得），連同身體障害生活津貼及看護補助申請書向被告申請改核，如經被告審查原告殘廢程度確實已達身體障害生活津貼及看護補助之補助條件時，被告將自新受理當月起改按加重後之各項補助標準發給補助。
㈢綜上，原告所訴顯無理由，爰請求判決駁回原告之訴。
理由
一、按「勞工保險之被保險人，在保險有效期間，於本法施行後遭遇職業災害，得向勞工保險局申請下列補助：⑴因職業災害致身體遺存障害，喪失部分或全部工作能力，適合勞工保險殘廢給付標準表第1等級至第7等級規定之項目，得請領殘廢生活津貼（即身體障害生活津貼）。...⑸因職業災害致喪失全部或部分生活自理能力，確需他人照顧，且未依其他法令規定領取有關補助，得請領看護補助。」分別為職業災害勞工保護法第8條第1項第2款及第5款所明定。次按「請領身體障害生活津貼者，應符合下列條件：1、因職業傷害或罹患職業疾病，請領勞工保險職業災害傷病給付期滿。2、經醫師診斷喪失部分或全部工作能力，身體遺存障害，適合勞工保險殘廢給付標準表第1等級至第7等級規定之項目。」「請領看護補助者，應符合下列條件：1、因職業傷害或罹患職業疾病，經醫師診斷終身不能從事工作，經常需醫療護理及專人週密監護或為維持生命必要之日常生活活動需人扶助。2、符合勞工保險殘廢給付標準表所定精神神經障害系列、胸腹部臟器障害系列及身體皮膚排汗功能喪失第1等級及第2等級障害標準之規定。3、未依其他法令規定領取有關補助。」「身體障害生活津貼，其給付標準如下：1、障害狀態符合勞工保險殘廢給付標準表第1等級至第
3等級且喪失全部工作能力者，每月發給新台幣6千元。2、障害狀態符合勞工保險殘廢給付標準表第2等級至第7等級，或合併升等後相當於第1等級，且喪失部分工作能力者，每月發給新台幣4千元。請領前項津貼者，應備下列書件：1、身體障害生活津貼申請書。2、殘廢診斷書，其格式由勞保局製定。3、申請人之郵局或金融機構存褶封面影本。4、經醫學影像檢查者，附檢查報告及影像圖片。」「看護補助，每月發給新台幣8千元。請領前項補助者，應備下列書件：1、看護補助申請書。2、申請人之郵局或金融機構存褶封面影本。3、殘廢診斷書，其格式由勞保局製定。
4、未依其他法令規定請領看護補助之聲明書。」「本法第
8條第1項第1款、第2款、第5款及第2項規定之補助，應於每屆滿1年之日前，檢具3個月內之勞工保險殘廢診斷書送勞保局辦理續領。」職業災害勞工補助及核發辦法第3條、第6條、第11條、第14條及第19條亦分別訂有明文。又依勞工保險殘廢給付標準表第6項規定：「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，適用第2等級。同標準表第8項規定：
中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作者，適用第7等級。」
二、本件係原告前因91年09月19日工作時自高處墜落受傷致殘，申請殘廢補助、身體障害生活津貼及看護補助，經被告審查，以其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第6項第2等級，乃核付殘廢給付1,500日，並自94年07月起至95年06月止，按月發給第1年身體障害生活津貼每月6千元及看護補助每月8千元在案。嗣其申請續領第2年職業災害勞工身體障害生活津貼及看護補助，案經被告審查，以其續領第2年補助時之殘廢程度為第8項第7等級，於95年07月20日核定所請身體障害生活津貼，自95年07月起至96年06月止，每月發給4千元；至所請看護補助，因殘廢等級不符合請領條件，不予補助。原告則不服，為如事實欄所載之主張。
三、經查：㈠原告申請續領第2年職業災害勞工身體障害生活津貼及看護
補助，被告依據原告所檢送奇美醫院95年05月04日開具同日治療終止審定成殘之殘廢診斷書及調閱原告之就診病歷資料送請被告專科醫師審查，審查意見略以：「症狀已穩定，四肢仍有輕度無力之病況，肌力大部分為4分，勞動力已漸恢復，目前應可自行進食，不能從事精細工作，適用第8項第
7等級。」等語；從而被告乃認定其續領第2年補助時之殘廢程度為第8項第7等級，核定所請身體障害生活津貼，自95年07月起至96年06月止，每月發給4千元；至所請看護補助，因殘廢等級不符合請領條件，不予補助，依法自屬有據。
㈡查殘廢與否及症狀、等級之判定，涉及專業醫理之判斷；因
此，被告於審核給付案件時，除據被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷證明書等書面資料審核外，必要時亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，故法令明文規定勞工保險局或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要相關診療病歷，以為審核之依據。然原告再檢附奇美醫院95年08月03日出具之乙種診斷證明書，主張其應符合申請資格乙節；惟勞工保險條例施行細則第76條已明定被保險人依本條例第53條或第54條請領殘廢給付者，應備之書件為殘廢診斷書，非診斷證明書，是被告依奇美醫院95年05月04日開具之殘廢診斷書作為核定之根據，依法自無不合。
四、綜上所述，原處分依法自無不合，訴願決定予以維持，亦無違誤。原告仍執前詞，訴請撤銷原處分及訴願決定，並請求被告應自95年07月起至96年06月止按月發給原告第2年身體障害生活津貼每月6千元及看護補助每月8千元，為無理由，應予駁回。又本件為簡易訴訟程序事件，依卷內資料及本院調查所得，事證已臻明確，故不經言詞辯論為之，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第195條第1項後段、第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國96年3月1日
第七庭法官黃秋鴻上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國96年3月1日
書記官蘇婉婷