裁判字號：最高行政法院95年裁字第2337號裁定
裁判日期：民國95年10月19日
裁判案由：農保
最高行政法院裁定
95年度裁字第02337號上訴人戊○○○
乙○○丁○○丙○○兼上4人共同送達代收人甲○○被上訴人勞工保險局代表人己○○上列當事人間因農保事件，上訴人對於中華民國94年5月18日臺北高等行政法院93年度訴字第1429號判決，提起上訴，本院裁定如下：
主文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理由
一、按對於高等行政法院判決之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之，行政訴訟法第242條定有明文。同法第243條第1項規定，判決不適用法規或適用不當者，為違背法令；而判決有第243條第2項所列各款情形之一者，其判決當然違背法令。又提起上訴，應以上訴狀表明上訴理由並應添具關於上訴理由之必要證據，復為同法第244條第1項第4款及第2項所明定。準此，當事人提起上訴，如以原審判決有行政訴訟法第243條第1項不適用法規或適用不當為理由時，其上訴狀應有具體之指摘，並揭示該法規之條項或其內容；如以原審判決有第243條第2項所列各款情形之當然違背法令為理由時，其上訴狀應揭示合於該款之事實。如上訴狀未依此項方法表明，或其所表明者，顯與上開法條規定之情形不相合時，即難認為已對原審判決之違背法令有具體之指摘，其上訴自難認為合法。
二、上訴人戊○○○、乙○○、丁○○、甲○○及丙○○等為 李福麟 之繼承人，而李福麟原以高雄縣美濃鎮農會為投保單位，參加農民健康保險為被保險人。李福麟於民國91年4月12日（被上訴人收文日期）以其嚴重腦挫傷併顱內血腫、胸挫傷併肋骨骨折，檢具財團法人長庚紀念醫院高雄分院（下稱長庚醫院）91年4月12日之殘廢診斷書，向被上訴人勞工保險局申請殘廢給付。被上訴人以91年4月23日保受給字第09160304150號函復李福麟，所請殘廢給付應不予給付。李福麟不服，向農民健康保險監理委員會申請審議，其間於91年5月5日死亡，嗣經上訴人甲○○聲明承受後，農民保險監理委員會以91年10月14日農監審字第8091號審定書駁回。經上訴人甲○○訴經行政院92年2月12日院臺訴字第0920081315號訴願決定，將原審定及原核定均撤銷，由被上訴人於2個月內另為適法之處分。旋被上訴人以92年4月4日保受給字第09260103350號函（下稱原處分）上訴人甲○○，略以李福麟於90年8月18日因外傷急診，91年4月12日開具殘廢診斷書時病情尚未穩定，需住院繼續治療，同年5月4日因病危出院，顯見其治療尚未終止，症狀未固定，且治療時間亦未滿1年，與農民健康保險條例（下稱農保條例）第36條規定不符，所請殘廢給付仍應不予給付。上訴人甲○○不服，申經農民保險監理委員會審議結果，以92年9月5日農監審字第9412號審定書駁回。上訴人甲○○仍不服，提起訴願遭決定駁回後，與上訴人戊○○○、乙○○、丁○○、丙○○提起行政訴訟，經原審判決駁回。
三、上訴意旨略謂：（一）依農保條例施行細則第62條規定「治療終止」之定義，本件被保險人李福麟於90年8月18日因外傷急診，至長庚醫院91年8月18日審定成殘，依其農民保險殘廢診斷書記載，顯示被保險人已符合上揭治療終止之要件，其已構成農保條例第36條第1項規定「…永久殘廢…」應無疑義。（二）被上訴人認「症狀固定」係指在不會更好也不會更壞之狀態下，惟其見解已牴觸農保條例第37條第8、9款之規定，蓋其條文內容規定「…局部殘廢…殘廢程度加重…」，足見其認加重前可領取殘廢給付，故被上訴人認農保條例第62條規定之「治療終止」係指「症狀固定」，不包括「更會壞一點」之加重，而認被保險人不符殘廢給付之「治療終止」要件，顯不足採。（三）農保條例第36條並未區分器質性障害與機能性障害而異，其請領殘廢給付要件，被上訴人引用內政部未經法律授權91年1月22日臺內設字第0910065166號函釋，增加母法所未規定之「機能性障害，須治療1年以上」要件而拒絕給付，非但造成器質性障害與機能性障害之差別待遇，更牴觸中央法規標準法第5、6、11條、憲法第174條及農保條例之規定，且違反法律保留原則與授權明確性原則。（四）被上訴人認被保險人一旦患傷病即以「再行治療仍不能期待其治療效果」為由申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，有違殘廢給付之立法宗旨，惟醫療給付既著重於填補被保險人因傷病接受治療所增加一時性醫療費用，被保險人繳交保險費，當可享受各項給付，既經醫師審定成殘，當應以診斷書內容的殘廢詳況為依據判定是否成殘。（五）若以勞動能力呈現長期減少為判斷標準，被保險人從90年8月8日急診日起算，至91年4月12日經醫師審定成殘共8個多月時間，當屬長期減少勞動能力，其僅係為延續生命所為之維持性治療，有別於可期待症狀改善之療效性治療，無礙中樞神經系統受損症狀之固定，要無疑義。另依保險法第54條第2項規定，保險契約之解釋應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用文字，如有疑義時，以作有利被保險人之解釋為原則，是被保險人既已符合農保條例第36條與農保條例施行細則第62條規定，被上訴人應不再作不利被保險人之解釋。是本件被保險人既經醫師審定成殘，依法申請殘廢給付，原處分違反農保條例、行政程序法及保險法規定，並請依憲法第7、153條、農保條例第1、16條、農保條例施行細則第30、32、33、37、62條、行政程序法第4、7至10條、第36、43條及行政訴訟法之規定，撤銷原處分、審議審定與訴願決定云云，提起上訴。
四、本院查：按農保條例第36條規定：「（第1項）被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。（第2項）被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、農保條例施行細則第62條規定：「本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」，經查本件被保險人於91年4月12日之時點，非但完整之療程尚未終止，並獲得有效控制或緩解，反之，其病情係持續迅速惡化，旋於20餘日後死亡，自非屬症狀固定，且其自90年8月18日初診至91年4月12日診斷成殘時，治療時間未滿1年，不符上揭申請殘廢給付之要件甚明，原處分否准其申請，爭議審定、訴願決定與原審判決予以維持，並無不合。上訴意旨復執陳詞，指摘原處分不當，惟其指摘業經原審判決詳予論述不採之理由，，上訴人並未就原審判決違背何項法令、不適用或如何適用不當之具體情事予以表明，依首開之說明，即非主張原審判決違背法令以為上訴理由，其上訴為不合法，應予駁回。
五、依行政訴訟法第249條第1項前段、第104條、民事訴訟法第95條、第85條第2項，裁定如主文。
中華民國95年10月19日
第三庭審判長法官趙永康
法官林茂權法官鄭忠仁法官黃淑玲法官黃本仁以上正本證明與原本無異中華民國95年10月20日
書記官莊俊亨