裁判字號：臺灣臺中地方法院96年保險字第17號民事判決
裁判日期：民國96年11月08日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺中地方法院民事判決96年度保險字第17號原告乙○○訴訟代理人甲○○被告三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人丙○○訴訟代理人 林仟雯 律師複代理人 吳瑞堯 律師
周思傑 律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國96年10月22日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張略以：原告於民國93年11月19日向被告投保「三商美邦永康防癌終身健康保險附約」及「三商美邦重大疾病及
2、3級殘廢豁免保險費附約」，保單號碼000000000000號，於當日交付保險費，嗣94年1月20日因「肝臟膽道(癌)惡性腫瘤」症狀在臺中縣仁愛綜合醫院治療，95年9月25日在中國醫藥大學附設醫院後續治療，經多次住院、手術及門診，自得請求保險金新臺幣（下同）67萬1100元，包括：⑴防癌保險附約：①癌症特定手術醫療保險金10萬元（94年1月20日及95年9月28日2次手術，每次5萬元）及癌症一般手術醫療保險金8萬元（94年3月17日及21日2次手術，每次4萬元，共18萬元）；②癌症住院醫療保險金10萬5000元（94年1月12日至27日、2月22日至24日、3月3日至4日、3月11日至12日、3月17日至18日、4月21日至23日、7月25日至28日及95年9月25日至10月4日住院共42日，每日2500元）；③癌症一般手術後住院醫療保險金2500元（94年3月17日至18日、4月21日至23日住院共5日，每日500元）；④癌症特定手術後住院醫療保險金1萬5000元（94年1月20日至27日、95年9月28日至10月4日，合計住院15日，每日1000元）；⑤癌症住院收入補償保險金4萬2000元（住院42日，每日1000元）及癌症出院補償保險金3萬3600元（住院42日，每日800元）；⑥門診醫療保險金6萬9000元（門診46次，每次1500元）；⑦初次罹患保險金16萬元。⑵豁免保險費附約：每年32000元、2年共64000元。而系爭契約免責等待期約定與保險法第51條及同法施行細則第4條第3項規定相違，違反保險法第54條、第54條之1規定，為此依保險契約約定提起本訴等語。並聲明:被告應給付原告67萬1100元及自95年11月9日起至清償日止，按年息10%計算之利息。
二、被告抗辯略以：保險法第51條及同法施行細則第4條第3項規定，僅在規範人壽保險人應負之保險責任得溯及至被保險人第1次繳納保險費之時，並未禁止保險人與被保險人約定免責等待期，系爭防癌契約、系爭豁免契約之免責等待期約定分別為90日及60日，與人身保險商品審查應注意事項第67條規定無違，而系爭保險事故發生時間為94年1月12日，距保險契約生效日93年11月22日為51日，縱依原告主張保險事故發生於00年0月00日，距保險生效日為59日，故被告得拒絕給付保險金及豁免保費。況縱認前開等待期約定無效，則原告請求給付保險金，其中亦有合計192000元部分罹於時效，包括：⑴94年1月20日癌症特定手術醫療保險金5萬元、94年3月17日及94年3月21日癌症一般手術醫療保險金各4萬元，合計13萬元。⑵94年1月12日至27日、2月22日至24日、3月3日至4日、3月11日至12日、3月17日至18日、4月21日至23日之癌症住院醫療保險金合計7萬元（每日2500元×28日）。94年3月17日至18日、4月21日至23日之癌症一般手術後住院醫療保險金合計2500元（每日500元×5日）。94年1月
20日至27日住院8日之癌症特定手術後住院醫療保險金8000元（每日1000元×8日）。以上住院28日癌症住院收入補償保險金每日1000元，合計28000元。⑶門診醫療保險金罹於時效，且原告重覆計算29次，每次給付1500元，合計43500元等語。並聲明：駁回原告之訴。
三、本件原告（即被保險人）於93年11月19日向被告投保「三商美邦祥安終身壽險」，附加「20年繳費永康防癌終身健康保險附約」（20KCRC）及「20年重大疾病及2、3級殘廢豁免保險費附約」（20DWPR），保單號碼000000000000。而原告因身體不適於94年1月12日至27日在臺中縣仁愛綜合醫院治療，94年1月20日診斷為「肝臟膽道(癌)惡性腫瘤」等情，已據原告提出系爭保險契約、被告公司拒賠函、診斷證明書2紙為憑，且為被告所不爭執，自堪信真實。原告依兩造間保險契約請求給付保險金，被告既以前揭情詞置辯，本件主要爭執之點厥為：上開保險金等待期間約定之效力如何？㈠按保險契約所謂「等待期間」（或稱觀察期間）約定之目的
，乃在避免投保後，於保險人及被保險人均不知情之情況下，因癌症潛伏、症狀不明顯、發現不易等因素，令保險人承作危險實已發生、不符承保要件、卻持續有效之保單，導致保費收入與保險金支出失衡，此係基於保險為最大善意契約原則之考量，蓋保險之目的乃在承保契約成立後所發生之風險，而非契約成立時業已發生之風險，此屬保險契約本身目的性之限制，自難認有何違反公平或誠信原則。次查財政部89年12月30日臺財保字第0890751453號函公布之「人身保險商品應注意事項」「肆、健康保險」、「二、健康險之觀察期間以三十日為限，並應於計算基礎內排除觀察期間之保費，且復效時不得再約定有觀察期間。」，另財政部於92年10月24日以臺財保字第0920751815號函復中華民國人壽保險商業同業公會：「主旨：貴會建議放寬癌症疾病於投保時之等待期間及增列復效等待期間，並於實支實付型醫療保險金給付條文中文增列『合理且必需』之條件乙案，復請查照。
說明：二、壽險業若為加強對健康保險之風險控管需要，且訂定之等待期間尚屬恰當，亦已基於公平對價原則排除等待期間之保險費，本部原則同意放寬重大疾病（含癌症）於投保時之等待期間最長至九十日，並得增列復效等待期間；惟各公司爾後送審商品時，應說明等待期間訂定之必要性與合理性。」等語，嗣並於93年12月29日修正「人身保險商品應注意事項」，放寬健康保險（含癌症險）之觀察期間為90天。依此而言，一般健康保險契約之保險人為確定承保風險及降低承保成本，通常於契約中約定等待期間之條款，惟等待期間之長短亦相對反應於保險費率中。本院依據上開理由，認為兩造保險契約關於等待期間之約定為有效。
㈡查兩造「20年繳費永康防癌終身健康保險附約」第三條【保
險範圍】約定：「被保險人自本附約生效日、復效日起持續有效第91日以後接受醫院或醫師有關癌症篩檢或病理檢查並經診斷確定初次罹患癌症者，本公司於本附約有效期間內依約定給付各項保險金。」、「不符前項之約定者，本公司不負任何保險責任。但被保險人倘於本附約生效日、復效日起90日內接受醫院或醫師有關癌症篩檢或病理檢查並經診斷確定初次罹患癌症者，本公司無息返還已繳付之保險費，本契約自始不生效力。」等語。查兩造上開附約第四條約定：「【保險責任之開始及交付保險費】本公司對本保險單應負之責任，自本公司同意承保而要保人交付第一期保險費時開始，但要保人在本公司簽發保險單前先付相當於第一期保險費而發生應予賠償或給付之保險事故時，本公司仍負保險責任。」原告主張本件保險契約生效日應為其實際投保日93年11月19日，被告則抗辯應為93年11月22日，該部分未據原告提出與其主張相符之證據。惟兩造上開附約關於等待期間之約定應屬有效已如前述，則被告僅須就始期日起算後第91日開始之保險事故負保險契約責任，再依保險法對於如何計算期間之方法別無規定，仍應適用民法第120條第2項：「以日、星期、月或年定期間者，其始日不算入。」之規定，蓋「始日」通常情形多不足一日，倘以一日計算，即與社會一般習慣不合。則自原告所主張之保險契約生效日93年11月19日起算，被告亦僅就契約生效日起持續有效第91日以後之保險事故，即原告在94年2月18日以後接受醫院或醫師有關癌症篩檢或病理檢查並經診斷確定初次罹患癌症者，始須負保險契約之責任。惟原告在94年1月20日即被診斷出罹患癌症，被告在退還所繳交之保險費用後，終止該附約於法並無不合。又兩造所定「20年重大疾病及2、3級殘廢豁免保險費附約」第十條【保險範圍】約定：「（三）自本附約生效日、復效日起持續有效第61日以後所開始發生，並經診斷確定為第一次罹患重大疾病」者，被告始需自被保險人被診斷確定之日後之最近一期保險費繳費日起，豁免未到期保險費，即自原告所主張之保險契約生效日93年11月19日起算，被告亦僅就契約生效日起持續有效第61日以後之保險事故，即原告於94年1月19日以後所開始發生，並經診斷確定為第一次罹患重大疾病者，始須依該保險附約豁免保險費。而依財團法人仁愛綜合醫院於96年10月8日仁總字第96100025號檢送本院之原告診療說明書所示，原告係94年1月12日因腹痛發燒之症狀至該院急診求診，當天經急診住院至該院消化內科病房，住院後經抽血檢驗、腹部超音波檢查、磁振造影檢查、血管攝影檢查及急診已施作之電腦斷層檢查，發現肝內有腫瘤，懷疑為惡性腫瘤，經過與家屬解釋病況後，於94年1月18日會診一般外科，預定於94年1月20日施行手術治療等語。而原告訴訟代理人並自承：「當初就診時，原告主動告知醫生腹部似乎有硬塊，穿著內衣時會感覺有東西頂住」等語，足見而原告之疾病並未符合「自本附約生效日、復效日起持續有效第61日以後所開始發生」之要件，據此亦無法豁免癌症醫療附約之保險費。故原告請求依「20年重大疾病及2、3級殘廢豁免保險費附約」（20DWPR），保單號碼000000000000，豁免原告「三商美邦祥安終身壽險」終身壽險保險費及癌症醫療保險費6萬4000元，亦屬無據。
㈢綜上所述，兩造保險契約等待期之約定既屬有效，而原告並
非於保險契約生效日起持續有效第91日以後接受醫院或醫師有關癌症篩檢或病理檢查並經診斷確定初次罹患癌症，又其疾病亦非自保險契約生效日起持續有效第61日以後所開始發生。從而，原告依據兩造上開附約所為本件請求，為無理由，應予駁回。
四、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊及防禦方法，均對判決結果不生影響，爰無庸一一論述，併予敘明。
據上論結：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國96年11月8日
民事第三庭法官林慧貞正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
中華民國96年11月8日
書記官