裁判字號：臺灣南投地方法院106年訴字第197號刑事判決
裁判日期：民國107年10月17日
裁判案由：業務過失致死
臺灣南投地方法院刑事判決106年度訴字第197號公訴人臺灣南投地方檢察署檢察官被告蔡伊妍選任辯護人陳華明律師上列被告因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（105年度偵續字第55號），本院判決如下：
主文蔡伊妍無罪。
理由
一、公訴意旨略以：被告蔡伊妍（原名 蔡秀珠 ，於民國101年7月2日改名為蔡伊妍，下稱蔡伊妍）自101年4月起擔任址設南投縣○○鎮○○路○段○○○巷○○號6樓東華醫院附設護理之家（下稱東華護理之家）負責人，為從事該護理之家安全維護業務之人。告訴人 吳佐仁 、 吳皇進 之父親即被害人 吳達道 生前因顱內開刀，無法自我照顧，自100年7月間某日起入住東華護理之家，被告本應注意提供完善照護，且應做好防護措施，在東華護理之家浴室地板設置防滑措施，竟疏未注意及此，未在東華護理之家浴室地板設置防滑措施，致被害人於102年8月6日上午某時，在東華護理之家洗澡之際，連同洗澡椅一併倒下，受有頭部外傷合併顱內出血，經送東華醫院急救後，轉至行政院衛生署立南投醫院（現已改制為衛生福利部南投醫院，下稱南投醫院）治療，而於102年8月24日離院返家後，延於同日9時45分許，在其位於南投縣○○鎮○○路○段○○○號住處死亡。因認被告涉犯刑法第276條第2項之業務過失致死罪嫌等語。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2項、第301條第1項前段分別定有明文。而犯罪事實之認定，應憑證據，如無相當之證據，或證據不足以證明，自不得以推測或擬制之方法，以為裁判之基礎；而認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然而無論直接證據或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，有合理之懷疑存在而無從使事實審法院得有罪之確信時，即應由法院為諭知被告無罪之判決（最高法院40年台上字第86號、76年台上字第4986號判例意旨可資參照）。又檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法，刑事訴訟法第161條第1項定有明文。因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知。
三、公訴意旨認被告涉犯上開罪嫌，無非係以被告之供述、告訴人吳佐仁、吳皇進之指述、證人 黎氏蓉 、 梁氏 紅發之證述、臺灣南投地方檢察署相驗屍體證明書、勘驗筆錄、現場照片、東華醫院及南投醫院診斷證明書等為主要論據。
四、訊據被告固坦承其為護理之家負責人，惟堅決否認有何業務過失致死之犯行，辯稱：伊沒有業務過失，因為我們已經按照相關規定做防範，洗澡時規定要有2名看護工在場，看護工也是依規定將死者固定在洗澡椅上；伊有依聘用標準合法申請照服員；洗澡椅也是安全措施上必要的；也有使用比較粗糙的磁磚；洗澡的部分也是要求依照標準流程操作等語，經查：
㈠、被害人生前因顱內開刀，無法自我照顧，故於100年7月間某日起入住東華護理之家，嗣於102年8月6日上午某時許，被害人在東華護理之家洗澡之際，連同洗澡椅一併倒下，受有頭部外傷合併顱內出血，經送東華醫院急救後，轉至南投醫院治療，而於102年8月24日離院返家後，延於同日9時45分在其位於南投縣○○鎮○○路○段○○○號住處死亡乙節，此有證人即照顧服務員（下稱照服員）LUONGTHIHONGTAM（中文姓名： 梁氏紅 發，下稱 梁氏紅發 ）、LETHINHUNG（中文姓名：黎氏蓉，下稱黎氏蓉）及證人即護理長 陳婕誼 之證述在卷可稽（見102年度相字第403號卷第7至10頁、第13至16頁、第29至30頁、第30至32頁、第11至12頁，本院卷卷一第129至137頁），復有102年度相字第403號卷所附之東華醫院投縣衛醫診字第1538041156號診斷證明書（第17頁）、衛生福利南投醫院診斷證明書各1份（第18頁）、現場照片7張（第19至22頁）、臺灣南投地方檢察署相驗勘（相）驗筆錄2份（第25頁、第28頁）、臺灣南投地方法院檢察署相驗屍體證明書1份（第34頁）、臺灣南投地方法院檢察署法醫檢驗報告書暨檢驗照片16張（第35至44頁）、臺灣南投地方法院檢察署檢察官相驗報告書1份在卷可考（第53頁），是此部分事實，首堪認定。
㈡、按刑法上之過失者，係指行為人按其情節應注意、能注意卻不注意，或指行為人針對構成要件事實雖預見其發生但確信其不發生，刑法第14條定有明文。刑法上過失行為之成立，務以行為人就該過失行為所生之構成要件結果、因果歷程存有客觀預見可能性及主觀預見可能性，再者行為人秉此預見之可能性而違反客觀上之注意義務、導致構成要件事實發生，始足當之，至刑法上業務過失致死（傷害）罪之成立，乃以行為人於執行業務之過程中針對死亡（傷害）結果之發生應注意、能注意竟不注意作為成立要件（最高法院31年上字第2324號、26年上字第1754號判例意旨參照）。是行為人須有防止死亡或傷害結果發生之注意義務，客觀上要無不能注意之情事，其於執行業務過程中疏未注意、違反注意義務，使得死亡或傷害之結果發生，方能令其就該具備預見可能性之死亡或傷害結果負擔業務過失致死或業務過失傷害之罪責。而對於照護機構之設置，主管機關即衛生福利部定有護理機構設置標準表（見105年度偵續字第55號卷第31至39頁），作為對於護理機構業者注意義務要求之法定客觀標準，被告身為護理之家之負責人，於本案所應負之業務上注意義務，為依主管機關對於護理機構所要求之注意標準，亦即依前述護理機構標準表所定要求，設置本案護理之家各項硬體設施，並依善良管理人之注意義務為護理及照顧服務人力之監督與執行，是有關被告就被害人連同洗澡椅翻倒致發生死亡之結果，是否有業務上應注意、能注意而未注意之過失，逐一分析如下：
1、被告就護理之家之環境與住民安全之維護是否有違反業務上注意義務部分：
⑴按護理機構標準表規定，一般護理之家樓梯、走道及浴廁地
板，應有防滑措施。（見同偵卷第38頁），而東華護理之家於101年度一般護理之家評鑑結果略以：認其就洗澡設備可以多元性選擇，並配置更舒適洗澡床，同時可以圖示張貼牆壁洗澡流程，使院民有參與感；浴廁地面平整度要更理想規劃等語，此有南投縣政府106年4月7日府授衛醫字第1060066402號函暨檢附101年度一般護理之家評鑑基準C、環境設施與安全維護及東華醫院附設護理之家101年評鑑結果意見表在卷可稽（見同偵卷第66至78頁），而東華護理之家於評鑑後，回覆主管機關內容略以：舒適洗澡床已購入；已於11月完成張貼牆壁洗澡流程，使院民更有參與感；已於102年3月完成浴廁地面平整改善等語（見同偵卷第54頁），另參以現場照片，地面確實平整無凸出、凹陷或磁磚破裂之情形，而牆面也確實貼有洗澡流程，此亦有現場照片3張在卷可證（見同相卷第21至22頁），是主管機關進行評鑑時，並未就東華護理之家未設置防滑墊部分要求改善之紀錄，足認被告並未違反前述護理機構標準表之規定，否則理當無法通過評鑑，是被告辯稱：被害人洗澡地點之地板是比較粗糙的磁磚，該磁磚就是防滑措施等語，應可採信。況依「護理機構設置標準表」或「101年度一般護理之家評鑑基準」，皆未要求護理之家於浴廁地面應設置防滑墊，本案護理之家係收容一般對象之長期安養照顧機構，於通常情況住民皆應無法自行前往浴廁並獨自沐浴，而需仰賴沐浴床或洗澡椅等設備及照服員協助沐浴，本無於浴廁內特別加置防滑墊防止住民於浴廁內行走時滑倒之必要，是被告為本案護理之家負責人，已依主管機關對於護理機構所要求之善良管理人注意義務，即依護理機構標準表所定要求，設置護理之家各項硬體設施並維護，是被告已盡本案所應負之業務上注意義務。
⑵是公訴人提出臺灣南投地方檢察署勘驗筆錄1份暨現場相片3
張（見同相卷第29至29頁、第21至22頁)認東華護理之家衛浴間地板係磁磚，並無舖上任何防滑地墊認被告有應注意而未注意之業務上過失，與前揭評鑑結果相違，況被害人係因坐於洗澡椅並與洗澡椅一同翻倒受傷進而死亡，並非因滑倒所致，尚難以此遽認被告因未設置防滑墊導致被害人死亡而有過失。另參諸本院當庭勘驗與案發同款類型之洗澡椅，勘驗結果略以：經被告及證人吳皇進坐於洗澡椅，若固定洗澡椅之4個輪子時，輪椅無法輕易滑動乙情（見本院卷卷二第33至34頁），益徵洗澡椅之輪子確實固定時，並無法輕易滑動，遑論造成被害人滑倒，顯見被害人並非因地面未舖設任何防滑地墊而滑倒受傷進而死亡，可以認定，自難僅憑現場未舖上任何防滑地墊即認被告有何業務上應注意、能注意而未注意之過失。
2、被告就護理之家之教育人員訓練是否有違反業務上注意義務部分：
⑴證人黎氏蓉及梁氏紅發皆係合法進入我國境內擔任監護工，
此有證人2人之內政部移民署外人居停留資料查詢（外勞）明細內容2份在卷可參（見本院卷卷一第225、第228頁），而東華護理之家於101年度一般護理之家評鑑結果略以：照服員在執行服務工作時應更加落實（如住民下床之照顧）；請訂定約束處理辦法及流程並確實執行等語，此有南投縣政府106年4月7日府授衛醫字第1060066402號函暨檢附101年度一般護理之家評鑑基準C、環境設施與安全維護及東華醫院附設護理之家101年評鑑結果意見表在卷可稽（見同偵卷第66至78頁），而東華護理之家於評鑑後，回覆主管機關內容略以：加強平日照服員技術訓練指導並定期稽核；護理長每日確實查核約束對象及記錄情形等語（見同偵卷第53至54頁），足證被告身為負責人，對於護理之家照服員之聘僱及訓練，並未違反護理機構設置標準表所定之義務，復佐以被告提出之東華醫院附設護理之家新進照服員評值表2份（見本院卷卷一第201至202頁）及東華醫院附設護理之家工作手冊節本暨洗澡流程及技術規範各1份（見104年度他字第901號卷第31至39頁），益徵該2名照服員亦已經過教育訓練後方實施照護工作，且案發當日亦係依照前揭規定由2名照服員即梁氏紅發及黎氏蓉協助被害人洗澡，足證被告對於人員之教育訓練並無何業務上過失，公訴人並未舉出任何事證說明被告教育訓練有何業務上應注意、能注意而未注意之過失，故無從認定被告對被害人之死亡有何過失行為。
⑵至案發時因證人黎氏蓉因故到另一間小房間拿沐浴乳而離開
洗澡間，證人梁氏紅發因拿取洗澡用具而未在被害人旁邊，此有證人黎氏蓉及梁氏紅發之證述及現場模擬相片各6張在卷可稽（見同相卷第13至16、第7至10頁、第29至32頁、第49至51頁），是被害人完全離開證人2人之視線，而未能及時發現被害人之舉動，致被害人連同洗澡椅翻倒受傷進而死亡之結果，惟縱認證人2人違反2人同時為住民洗澡之規範，實乃證人黎氏蓉及梁氏紅發於實際操作照護工作時違反東華護理之家之洗澡流程及技術規範所致。被告雖為負責人，惟重點係被告對於證人黎氏蓉及梁氏紅發之洗澡行為是否有監督責任，而監督責任是否必然足以推論被告對於證人黎氏蓉及梁氏紅發之行為有過失？查被告對於證人2人之選任及訓練並無過失已如前述，佐以被害人於100年間即已入住，至案發時已數年，足見被害人於前揭照顧期間均照顧完好，故尚難認為行政管理監督上有何過失，是本案之發生應屬證人黎氏蓉及梁氏紅發未確實遵守洗澡流程及技術規範而違反僱傭契約之義務所致，應係個案人員之疏失，尚難以受僱者之實際具體行為歸責於負責人，即遽認被告之監督責任不當而有過失。
⑶被告雖身為護理之家之負責人，然對於護理之家行政大小事
務，不可能事必躬親，自不能課以隨時監看所有住民之動、靜態狀況而得以隨時對住民服務及對照服員時刻採取監督之注意義務，況被告於意外事故發生當日白天並未值勤，尚難期待被告能於現場或遠端進行即時監督，實難謂被告對於被害人死亡結果之發生，有業務上注意義務而未注意之過失可言。
3、至公訴意旨提出證人吳佐仁之證述認洗澡椅之塑膠袋並未拆卸致被害人滑下去乙情，惟據證人吳佐仁之證述：因為父親當時洗澡時伊不在現場，所以伊不是親眼看到本案的洗澡椅的何部位的塑膠袋未拆，是父親跌倒送醫院救治之後，有一位東華醫院附設護理之家的林主任在102年8月6日某時打電話給伊，林主任說父親洗澡時從椅子上跌落受傷在東華醫院急救，伊就趕到東華醫院就遇到林主任，伊問他父親為何在洗澡椅上面會跌下來，林主任就跟伊說因為洗澡椅是新的塑膠袋沒有拆所以比較滑，所以伊不知道本案的洗澡椅是何部位的塑膠袋未拆；提示（102年度相字第403號卷第21頁椅子之相片）伊沒有看過本案的洗澡椅，關於洗澡椅的部分都是聽林主任說的，沒有辦法確定是不是相片中的椅子，因為相片的椅子沒有塑膠袋等語（見105年度偵續字第55號卷第93頁），是證人吳佐仁並未親見被害人於案發時所使用之洗澡椅有塑膠袋未拆之情形，另觀諸現場模擬照片（見同相卷第49至51頁)，案發之洗澡椅亦未有證人吳佐仁所述洗澡椅上有塑膠套未拆之情形，公訴意旨復未提出其他證據可資證明被害人所使用之洗澡椅確有塑膠袋未拆之情形，自難以此認定被害人所使用之洗澡椅有塑膠袋未拆之情事。
五、綜上所述，檢察官所舉之證據與指出之證明方法，就被告是否確有公訴意旨所指業務過失致死犯行，顯尚未達於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度，仍有合理懷疑性存在，應屬不能證明被告犯罪，揆諸前開說明，自應為被告無罪之諭知，以昭審慎。
六、末本院尚須指明，本案係因檢察官就被告所涉業務過失致死犯行，依其舉證及證明方法，無法證明被告有罪而為被告無罪之諭知。因法院審判對象是被告有無涉嫌刑事犯罪，本於無罪推定之原則，在既有卷證無從使法院形成被告有罪之心證下，僅得為被告無罪諭知。惟告訴人之權益遭受被告侵害所生之損害賠償請求權或因契約關係得向被告請求之權益，依法得循民事訴訟途徑對被告求償，以獲得合理之損害填補及救贖，希能藉此緩解失去至親之痛苦及化解心中惆悵，以達修復式司法之目的。
據上論斷，應依刑事訴訟法第301條第1項判決如主文。
本案經檢察官胡修齊提起公訴，檢察官吳宣憲到庭執行職務。
中華民國107年10月17日
刑事第二庭審判長法官黃益茂
法官張國隆法官張雅涵以上正本與原本無異。
被告不得上訴。
檢察官得上訴，檢察官如不服本判決應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
告訴人或被害人如對於本判決不服者，應具備理由請求檢察官上訴，其上訴期間之計算係以檢察官收受判決正本之日期為準。
書記官張妤凡中華民國107年10月17日