裁判字號：臺灣花蓮地方法院104年保險字第6號民事判決
裁判日期：民國105年02月25日
裁判案由：給付保險金
臺灣花蓮地方法院民事判決104年度保險字第6號原告 李旻龍 訴訟代理人 邱一偉 律師複訴訟代理 黃子寧 律師被告中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽 訴訟代理人 賴盛星 律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國105年1月28日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣柒拾參萬肆仟元，及自民國103年8月17日起至清償之日止，按年息10%計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔十分之一，餘由被告負擔。
事實及理由
壹、程序部分按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項但書第3款定有明文。本件原告於民國104年8月11日所為訴之聲明原為：被告應給付原告新臺幣（下同）805,000元，暨自103年8月10日起至清償日止按年息10%計算之利息；嗣於104年11月26日具狀變更聲明為：被告應給付原告746,000元，暨自103年8月10日起至清償之日止，按年息10%計算之利息；復於105年1月28日再變更聲明為：被告應給付原告746,000元，暨自103年8月17日起至清償之日止，按年息10%計算之利息（卷第140、200頁）。核屬減縮應受判決事項之聲明，揆諸上開規定，應予准許。
貳、實體部分
一、原告起訴主張：㈠兩造簽訂「中國人壽住院建康保險附約（乙型）」、「中國
人壽新康泰綜合住院醫療保險附約」保險契約（下稱系爭契約），約定原告若於保險期間因疾病經醫師診斷必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在院接受診療時，被告應按原告實際住院日數給付住院保險金及出院在家療養保險金。其中「中國人壽住院建康保險附約（乙型）」部分，被告依系爭保險條款應按原告實際住院日數，每日支付住院保險金2,000元、在家療養保險金1,000元；另「中國人壽新康泰綜合住院醫療保險附約」部分，被告應按原告實際住院日數，每日支付住院保險金2,000元。
㈡原告於承保期間因情緒問題前往佛教慈濟醫療財團法人花蓮
慈濟綜合醫院（下稱慈濟醫院）就醫，經精神科醫師診斷為「未明示之器質性腦徵候群（慢性）」、「其他及未明示之情感性精神病」、「入睡或維持睡眠之持續障礙」，應收入日間病房進行心理社會功能與職業功能復建，自安排原告於102年11月14日至103年7月18日住院治療，扣除國定假日為休息日、原告於102年12月19日因搬家、103年1月8日、2月18日、3月13日、28日、4月25日、5月5日因有事向醫院請假而不計入外，原告實際住院日總計為161日。是以原告得依系爭保險契約，向被告請求實際住院日數共161天，每日2,000元＋2,000元之住院保險金共644,000元。另因系爭契約始日為99年12月2日，故保單年度為12月2日至隔年12月1日，原告於101年12月2日至102年12月1日保單年度住院日數為12日、自102年12月2日至103年12月1日保單年度住院日為149日，超過中國人壽住院建康保險附約（乙型）保單條款第7條出院在家療養保險金以每一保單年度總計最高以90日之規定，故以90日計。綜上，原告可得向被告主張之出院在家療養保險金為102日（12日+90日）×1,000元=102,000元。
㈢故原告得向被告請求共746,000元，而原告於103年7月28日
將理賠申請書及相關資料郵寄至被告，然被告無理由詎不理賠，爰提起本訴，又因系爭保險契約條款規定若可歸責於被告之事由而未於收齊文件之15日內給付者，應按年利一分加計利息，故自起訴狀繕本送達翌日起，按年息百分之十計算之利息。
㈣對被告抗辯所為陳述：
⒈依系爭契約「住院」之定義，僅需該當「經醫師診斷必須入
住醫院」、「正式辦理住院手續」之要件，即為「住院」，無須探究有無住院之必要性。依原告之住院病患護理照護記錄單所示，已合致系爭契約之住院定義，既依主治醫師之專業認原告病情應住院治療，原告依醫囑住院自得請求住院醫療費用保險金。
⒉系爭契約文字就住院之定義未附加額外條件，或區分日間留
院、全日住院之不同而採取不同之給付方式，只要經正式辦理住院手續，被告即應依契約給付住院保險金。另依103年01月22日修正住院醫療費用保險單示範條款觀之，「日間留院」確屬契約定義之「住院」，退步言之，依「有利要保人解釋原則」，系爭保險契約條款之住院是否包括日間住院，屬保險契約解釋之問題，已明文住院「係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，倘仍對住院之定義有疑義，亦應以有利於被保險人之解釋為原則，當然包含日間住院之類型。⒊「日間住院」為治療精神疾病常用之特有方式，不該剝奪精
神疾病患者之保險利益，造成不平等之對待，揆諸醫療保險之目的，在於以此為「損害填補」，而日間住院之型式，患者白天需至醫院為治療，就醫療費用之支出與差額、無法工作的收入損失等等與全日住院無異，不得逕以其晚間非留院遽認無損害可言。是以，本於醫療保險之契約目的，一旦有實際住院之情況發生，保險公司即應給付被保險人住院保險金，不能因係患有精神疾病而為差別待遇，造成不平等之情。
⒋原告於103年1月10日、20日、23日係向醫院請假半天，當日
實際上還是有到院接受治療，而系爭契約並未規定若有請假之情況即非住院，且依有利於被保險人解釋原則，原告應仍得請求這三天之住院保險金。
⒌原告否認於102年11月14日至103年7月18日住院期間飲酒之
事實，縱使有之（原告仍否認之），然飲酒行為亦有程度之差異，難謂一飲酒必然會造成精神方面之疾病，並且嚴重到需要住院的程度，被告不能僅泛稱原告有飲酒即逕以作為拒絕支付保險金之理由。況原告本次住院之診斷並未有「酒精性精神疾病」，即可證明原告縱有喝酒行為亦非為導致其住院之原因。退步言之，縱證明原告確有飲酒行為（原告仍否認之），亦僅表示原告有飲酒之故意，而非代表其有造成自己精神疾病或住院結果之故意，本件發生住院事實之直接原因為原告患有情感性精神疾病，應甚明確。
㈤並聲明：
⒈被告應給付原告746,000元，暨自103年8月17日起至清償日止按年息10%計算之利息。
⒉訴訟費用由被告負擔。
二、被告則以：㈠按系爭契約之「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷
害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，自應以被保險人有辦理住院之必要為前提，至為明確，惟由原告提出之慈濟醫院診斷證明書可知，原告住院期間是因「未明示之器質性腦徵候群（慢性）」、「其他及未明示之情感性精神病」、「入睡或維持睡眠之持續障礙」，再依原告102年11月14日於慈濟醫院日間留院之護理照護記錄單可知，其係因「於家中易與前妻起口角衝突，生活作息不佳，情緒易受到波動，11/5-11/8、11/11試行日間病房，有精神復健動機，醫療團隊評估下，辦理日間病房住院」，然原告102年11月14日入院，102年12月19日即請假2天加上21日和22日為假日，原告至102年12月23日始再留院，原告未留院治療時間達4天，又原告103年2月19日、3月11日和31日身上有酒味，且原告103年1月13日、22日、2月26日、3月21日、26日留院時皆有精神活力不佳，多閉眼休息情事，其於日間病房之治療狀況顯然不佳，則原告當時是否適合日間留院治療且時間長達246日，已顯有可疑。
㈡參中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0000000000號函
：精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療…；行政院衛生署民國102年3月19日衛署醫字第0000000000號、行政院衛生署中央健康保險局民國102年3月29日健保東字第0000000000號函說明欄所載：「日間留院」係指結合精神專科醫師、護理師、職能治療師、臨床心理師和社會工作師等專業人員，共同提供病人醫療及復健服務之治療模式，病人白天至醫院接受復健治療，晚上則返回住家而言，日間留院與全日住院之差異，在於病人僅於白天接受精神專業治療與復健，而非全日24小時之住院治療，而上開函文說明二載「㈡日間留院之病人僅於白天接受精神醫療專業治療與復健，故不納入醫院之住院人數及住院人次計算。」，另行政院衛生署100年12月5日0000000000號函亦謂「『全民健康保險醫療統計年報』報表內容中，僅門診部分含精神衛生法所稱『日間留院』，住院及出院部分不含『日間留院』」，足徵精神科病患，若其治療方式，係經醫院安排日間留院，以類似上下課方式接受團體治療或精神醫療復健活動治療（如職能復健訓練評估及社交互動技巧訓練等，包括藥物治療，心理評估、職能評估、社工評估等），實際並無入住病房，亦未使用病床，其性質乃屬門診治療，並非系爭保險契約所稱之「住院」甚明。
㈢系爭契約既約定「必須入住醫院」，依社會一般通常觀念，
當係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，則僅於醫院短暫停留，而未過夜者，當非屬系爭保險契約所稱之「住院」。衛生福利部於其統計報表中，既將日間留院歸類在門診中，住院及出院部分不含日間留院，故保險人於訂定住院之保險費率時，顯然並未將日間留院之風險包括在內而向要保人收取保險費，因此基於對價平衡，日間留院自不應包括在系爭保險契約之住院範圍。又按「明示規定其一者，應認為排除其他」（expressiouniusestexclusioalterius）之拉丁法諺可知，立法者在已分別有明文規定之情況下，自應認其性質確不相同，而依97年7月4日修正施行之精神衛生法第35條第4項規定，足見精神疾病患者，依病情之輕重得採取不同之治療模式，上開法條既然將「全日住院」「日間留院」分別規定，則全日住院與日間留院，其性質顯然即有不同，自無從等同視之。否則不僅有失其分別規定之原意，且精神疾病患者全日住院，係在醫院住院24小時，而日間留院，每天在醫院之時間僅在6至8小時之間，其餘之16至18小時並未在醫院接受治療，如謂日間留院不及8小時，即得請求與全日住院24小時之精神疾病患者相同之保險金，自有失公平。
㈣解釋系爭契約所謂「住院」之定義，自無將精神疾病患者辦
理日間留院與辦理全日住院，均認係系爭保險契約之「全日住院」，而作相同解釋之理，否則，如日間留院應與全日住院同視者，則精神疾病患者如採取其他之治療模式（例如門診、社區精神復健、居家治療），是否亦應一併解釋與全日住院同視？故依訂立契約當時及過去之事實暨交易上之習慣，依誠信原則，從契約之主要目的，及經濟價值，並參酌經驗法則、論理法則等，作全盤之觀察，解釋系爭契約條款「住院」之定義，自係指精神疾病患者全日24小時住在醫院接受治療而言，並未包括僅占全日24小時1/3之日間留院在內。
㈤由原告提出之出院摘要及護理記錄記載可知，原告實際前往
慈濟醫院日間留院之時間，係於週一至週五之上午8時30分接受團體活動之復健療程後，至下午3時30分離院返家，故每日在該院停留之時間不超過8小時，該日間留院期間，既未有「入住」慈濟醫院之事實，亦未使用病房，則不僅不符合系爭契約「必須入住醫院」之明確定義，亦與社會一般通常觀念所稱之住院，係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家，並不相符，故原告縱經慈濟醫院評估後日間留院接受團體治療，惟原告並未在該院過夜，亦未占用病床，顯然並未以慈濟醫院作為暫時生活起居，行寢坐臥之場所，自非系爭契約所稱之住院可比，則原告依住院之約定請求被告按日間留院之日數給付日間留院保險金、住院日額醫療保險金、出院在家療養保險金，顯屬無據。
㈥退步言之，縱認原告得請求被告給付，其中關於住院日額醫
療保險金部分，原告請求期間（102年11月14日至103年7月18日），除每週有星期六、日為休息日未到慈濟醫院日間病房外，扣除原告請假日（即102年12月19日、20日、103年1月8日、10日、20日、23日、2月18日、3月13日、28日、4月25日、5月5日）及103年1月1日、30日、31日、2月3日、4日、28日、4月4日、6月2日端午節，亦無須前往慈濟醫院，故原告實際日間留院日數僅158日，原告以161日計算，自有違誤。
㈦依原告於慈濟醫院病歷所載，原告常常飲酒，造成酒精性精
神病，且原告未聽醫護人員規勸繼續喝酒，其酒精性精神病無法改善，則原告對於其因喝酒造成酒精性精神病而有住院治療必要，顯可預見或其發生不違反其本意，則喝酒顯然為造成其精神疾病之主要原因，故原告於花蓮慈濟醫院日間病房住院治療顯為其故意行為所致，依保險法第29條第2項規定、系爭中國人壽住院健康保險附約保單條款第八條第一項第一款約定和系爭中國人壽新康泰綜合住院醫療保險附約保單條款第十三條第一項第一款約定，被告自不負給付住院及出院在家療養保險金之責任。又原告102年11月14日至103年7月18日於慈濟醫院日間病房進行復健治療，其住院天數長達246日，然由其病程紀錄記載可知，原告於整個住院期間之精神活力皆不佳，常常在活動中閉眼或趴下休息，且原告之出院日期係由原告自行安排，則原告於花蓮慈濟日間病房進行復健治療246日是否有其必要性，顯有疑義。
㈧又再退步言，如原告前開日間留院可認係系爭契約所定義之
「住院」範疇，惟應按其日間留院之時間與全日住院時間之比例給付，故原告係於週一至週五之上午8時30分接受團體活動之復健療程後，至下午3時30分離院返家，原告日間留院時間不到8小時，如將原告每日不到8小時日間留院，與精神疾病患者接受全日24小時之全日住院同視，均應給付相同標準之住院保險金者，對辦理全日24小時住院之精神疾病患者，自有失均衡，故如認被告就原告之日間留院，應給付各項住院醫療保險金者，自應依正義衡平之理念加以調整，始能謂妥適正當，而符合誠信原則，則原告所得請求之各項給付，自應按1/3之比例計算，始屬公允。
㈨並聲明：⒈原告之訴駁回；⒉訴訟費用由原告負擔。
三、本件兩造協議爭點整理內容如下：㈠原告日間留院是否符合系爭保險契約關於住院之定義？㈡原告有無住院必要性？㈢住院日額醫療保險金之計算日數係161日或158日？㈣應否按日間留院之時間與全日住院時間之比例給付？
四、本院之判斷：㈠查兩造簽訂「中國人壽住院建康保險附約（乙型）」、「中
國人壽新康泰綜合住院醫療保險附約」等保險契約，約定原告若於保險期間因疾病經醫師診斷必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在院接受診療時，被告應按原告實際住院日數給付住院保險金及出院在家療養保險金。其中「中國人壽住院建康保險附約（乙型）」部分，被告依系爭保險條款應按原告實際住院日數，每日支付住院保險金2,000元、在家療養保險金1,000元；另「中國人壽新康泰綜合住院醫療保險附約」部分，被告應按原告實際住院日數，每日支付住額日額保險金2,000元。嗣原告因情緒問題前往慈濟醫院就醫，經精神科醫師診斷為「未明示之器質性腦徵候群（慢性）」、「其他及未明示之情感性精神病」、「入睡或維持睡眠之持續障礙」，收入日間病房進行心理社會功能與職業功能復建，安排原告於102年11月14日至103年7月18日住院治療等情，業據原告提出系爭保險契約之保險單、附約、診斷證明書、出院摘要及護理記錄、中國人壽理賠申請書等為證，被告提出病程紀錄、門診紀錄病歷等件為證，及本院調閱原告於慈濟醫院就醫之相關病歷查明屬實，且為兩造所不爭執，均堪信為真實。
㈡原告日間留院符合系爭契約關於住院之定義：
⒈系爭契約第2條名詞定義就「住院」係約定：「本附約所稱
『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」按解釋當事人之契約，應以當事人立約當時之真意為準，而真意何在，又應以過去事實及其他一切證據資料為斷定之標準，不能拘泥文字致失真意。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展，最高法院96年度台上字第133號判決參照。又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥約款文字，方無違保險法理之合理期待原則，最高法院100年度台上字第2026號判決亦可供參。系爭保險契約既明定住院係指「被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，是若符合上開定義，即得認其有住院之事實。此約定既未設有以必須24小時居住於醫院、在醫院過夜或以醫院為生活起居之場所為要件，且遍查系爭保險契約其他條款，亦未排除「日間住院」或「日間留院」，則被告辯稱住院以「全日住院」為限，原告實際前往慈濟醫院日間留院之時間，係於週一至週五之上午8時30分接受團體活動之復健療程後，至下午3時30分離院返家，故每日在該院停留之時間不超過8小時，該日間留院期間，既未有「入住」慈濟醫院之事實，亦未使用病房，僅短暫停留於醫院而沒有過夜，不符合住院之定義云云，係附加契約所無之限制，顯與契約文義不符，尚非可採。
㈢原告有住院必要性：
⒈被告另抗辯原告住院必要性之問題，系爭契約之第2條均有
約定，所謂住院，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者而言。上述條款既係以「經醫師診斷必須入住醫院診療」為要件，則依前揭有利於原告之契約解釋原則，應以診治原告之醫師基於專業知識，判斷原告有無住院治療之必要性，即為已足。經查，依慈濟醫院住院病患護理照護記錄單所載：原告於102年11月14日下午13時44分自行步入醫院，因於家中易與前妻起口角衝突，生活作息不佳，情緒易受到波動，11月5日-11月8日、11月11日試行日間病房，有精神復健動機，醫療團隊評估下，辦理日間病房住院。另據病情說明書所稱：病人因情緒低落，生活鬆散，無法順利就業，故安排於日間病房進行復建治療，自102年11月14日到103年7月18日，病患號碼P-76。可見醫師認原告有住院之必要，況住院期間有實質之治療內容，並非僅為靜養及療養，因此原告之醫師經診斷後認定原告有住院之必要，並施以實質之治療，是被告所辯無住院必要性一節，尚非可採。
㈣住院日額醫療保險金之計算日數係158日：
原告確實因病於102年11月14日至103年7月18日入住慈濟醫院治療，因日間病房於國定假日為休息日本應扣除外，原告分別於102年12月19日、20日、103年1月8日、10日、20日、23日、2月18日、3月13日、28日、4月25日、5月5日向醫院請假，亦應扣除之，故原告實際住院日數應為158日，業經本院調閱慈濟醫院住院病患護理照護記錄單查明屬實。從而，原告於上述期間至慈濟醫住院治療，依系爭契約自得向被告請求每日2,000元（中國人壽住院建康保險附約乙型）＋2,000元（中國人壽新康泰綜合住院醫療保險附約）之住院保險金，共計632,000元。另出院在家療養保險金部分，依系爭中國人壽住院健康保險附約保單條款第7條約定：「本公司按保險單所載『住院保險金日額』的百分之五十乘以被保險人實際住院日數給付『出院在家療養保險金，但每一保單年度總計最高以九十日為限。』」經查，原告於99年12月2日投保前開保險，就其主張之102年11月14日至103年7月18日在慈濟醫院日間留院期間，於102年12月1日之保單年度屆至前之實際住院日數為12日，於103年12月1日之保單年度屆至前之實際住院日數超過90日，應以90日計，故原告僅能請求出院在家療養保險金為102日（12＋90＝102），每日1,000元，共計102,000元，故原告得請求被告給付之金額總計為734,000元，逾此部分，即無理由。
㈤被告不得按日間留院之時間與全日住院時間之比例給付：
⒈按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契
約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例意旨參照）。復按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。
⒉被告雖辯以為符合誠信原則，應依正義衡平之理念加以調整
，就日間留院之時間與全日住院時間之比例給付與原告系爭保險金，應按1/3之比例計算，始屬公允云云。惟兩造簽訂之系爭契約並無附加其他額外條件，或區分日間留院、全日住院之不同而採取不同之給付方式，原告既係經醫師診斷須住院接受治療，揆諸上開判例意旨及法律明文，被告自不得強加保險契約所未明文約定之限制，系爭保險契約應為有利於原告之解釋，被告自應依約給付全日計算之保險金。
五、末按給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲延責任；給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力，民法第229條第1、2項定有明文。本件原告主張依兩造簽訂保險契約約定，被告應於原告申請給付保險金，並收齊所需文件後15日內給付保險金予原告，逾期應按年利一分加計利息，而原告前於103年7月28日即向被告提出給付上開保險金之申請，並於同年8月1日送達於被告，因此當足認被告自應於103年8月17日起，按年息10%計算給付遲延利息，此經被告當庭自承（卷第127頁），故原告請求被告給付734,000元，及自103年8月17日起至清償日止，依年息10%計算之遲延利息，為法之所許，逾此部分請求，則無依據，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與判決結果無影響，爰不再一一論列，附此敘明。
七、結論：原告之訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴訟法第79條判決如主文。
中華民國105年2月25日
臺灣花蓮地方法院民事庭
法官李可文上列為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後10日內補提上訴理由書（須按他造當事人之人數附繕本）。
中華民國105年2月25日
法院書記官陳柏志