裁判字號：臺北高等行政法院95年簡字第396號判決
裁判日期：民國95年09月29日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
95年度簡字第00396號原告甲○○訴訟代理人戊○○被告勞工保險局代表人丙○○（總經理）訴訟代理人己○○兼送達代收
丁○○上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國95年3月29日勞訴字第0950000055號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告以裕豪五金有限公司為投保單位，加入勞工保險為被保險人。原告前於民國（下同）93年6月28日工作中鐵架倒塌壓住肩部致右肩脫臼，曾領取93年7月2日至93年12月25日共177日勞工保險職業傷害傷病給付。嗣原告以「右肩脫臼、腰胝骨退化性脊椎炎」，續向被告申請93年12月26日至94年3月29日之傷病給付。經被告審查，以原告所患並非所稱93年6月28日之事故所造成，乃於94年8月8日以保給傷字第09460483960號函（下稱原處分）核定改按普通傷病辦理而不予給付，又原告前已領取93年7月2日至93年12月25日期間傷病給付計溢領新臺幣（下同）68,145元，亦繳還銷帳。原告不服，向勞工保險監理委員會（以下簡稱勞保監理會）申請審議，經該會以94年11月25日94保監審字第2809號審定書駁回後，原告提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴意旨略稱：㈠原告於93年6月28日下午5時許，在臺北市○○街○○號騎樓
之鐵工工作場，當時原告的先生在作鐵銲的工作，因雙層鐵架上層尚未固定就落下，該鐵架就倒向原告的右手邊，撞到原告的右手，原告就倒下趴在地下，當天晚上原告的手很痛，因原告住家距離公司僅1分鐘路程，故先行返家休息，並未立即就醫，返家後就冰敷用沙隆巴斯噴一噴，至隔日早上
6時許原告起床，因重心不穩，以手支撐地面，才發現右肩無法施力，遂前往 馬偕 紀念醫院（以下簡稱馬偕醫院）急診就醫。被告稱原告於93年6月30日暈厥是不正確的，原告在馬偕醫院當時並沒有暈厥的現象。
㈡依馬偕醫院所開立的診斷證明書可知，原告確為「右肩脫臼
」，經被告核付職業傷害傷病給付68,145元。原告因長時間進行復健，無法工作，再次向被告申請93年12月26日至94年
3月29日之傷病給付，而原告病情主訴「右肩脫臼、腰胝骨退化性脊椎炎（93年11月27日病歷資料第1次提及）」，然而被告卻將原告兩次申請之事由及職傷成因混為一談，未尊重原告就診之馬偕醫院骨科主治醫師的意見。
㈢經向馬偕醫院調閱原告急診紀錄，其中記載原告跌倒後用手
撐地是由急診室醫生寫的，急診時醫生並沒有說原告有退化性關節炎的情形。嗣93年11月時，醫生用超音波檢查才檢查出原告有退化性關節炎。原告於93年11月27日骨科門診，後轉做復健才檢查出退化性關節炎。而退化性關節炎不會造成右肩脫臼，可見原告當時受傷並非退化性關節炎。
㈣聲明請求撤銷原處分、審議審定及訴願決定，並命被告作成核付原告36,190元之行政處分。
三、被告答辯意旨略稱：㈠被告為暸解原告傷勢復原情形及審查合理療養期間，並釐清
其所患腰胝骨退化性脊椎炎與93年6月28日之事故有無因果關係，乃調閱相關病歷送請特約專科醫師審查，其意見略以：「陳女士自述鋼架倒塌壓住肩部造成脫臼（依醫理極少因壓而會脫臼），其病歷記載是93年6月29日上午6點37分急診治療，其病歷記載剛走路跌倒（不留意），且上午6時應亦非工作中，故其與自述不符，應非職傷。」被告為求慎重派員訪查，原告告稱其係於93年6月28日下午約17時在公司門口協助先生做鐵架點焊工作，因重心不穩，上方鐵架掉落，擊中右肩致趴倒在地，當時右手外傷、肩部疼痛，並未立即就醫，翌日疼痛才前往馬偕醫院急診。嗣被告將原告於訪查時所述之事故發生經過連同全案再次送請另一位特約專科醫師審查，其意見略以：「⑴腰胝骨退化性脊椎炎與93年6月28日之事故無關，乃自身退化性疾病。⑵陳女士於93年6月29日急診主訴因滑倒而受傷；6月30日急診主訴因暈厥而跌倒，且依醫理極少因壓而會脫臼，故其所患應非職傷。」綜上，被告乃認原告所患並非其所稱93年6月28日之事故所致，核定改按普通傷病辦理而不予給付。
㈡原告不服，向勞保監理會申請審議，亦經該會送請其特約專
科醫師審查，其意見略以：「依馬偕醫院急診病歷記載，陳君93年6月29日就醫主訴『剛剛走路跌倒致右肩痛、無法動』，並未提及所謂前一日之工傷，且若93年6月28日之工傷嚴重到足以造成肩脫臼則必劇痛，當日就醫必提及。由以上病情、病史，被告改按普通疾病核付為合理。」本件先後經被告及勞保監理會3位特約專科醫師審查，咸認原告所患並非其所稱93年6月28日之事故所致，不得視為職業傷害，故被告原處分於法並無違誤，原告所訴顯不足採。
四、按「被保險人遭遇普通傷病或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷病補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」、「醫療給付分門診及住院診療。」、「本條例第2條、第31條、第32條及第39條至第52條有關生育給付分娩費及普通事故保險醫療給付部分，於全民健康保險施行後，停止適用。」勞工保險條例第33條至第36條、第39條及第76條之1分別定有明文。次按「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而至傷害者，為職業傷害。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（下稱傷病審查準則）第1條、第2條及第3條第1項亦分別定有明文。又「被保險人遭遇普通傷害不能工作，以致未能取得原有薪資，正在住院治療中者，始得依勞工保險條例第33條規定，請領普通傷害補助費。至被保險人普通傷害不能工作，以門診治療或在家療養，均不得請領普通傷害補助費。」復為行政院勞工委員會79年12月3日台79勞保2字第28314號函釋在案。另「．．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」亦經行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋在案。核上開函釋與勞工保險條例規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。
五、經查：㈠本件訴訟標的金額為104,335元（原處分向原告追繳溢領之
金額68,145元加上原告本次請求被告應核付之金額36,190元），金額在200,000元以下，應適用簡易訴訟程序，合先敘明。
㈡本件原告起訴後，被告之代表人已由 史哲 變更為 蔡吉安 再變
更為丙○○，茲各由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許，先為敍明。
㈢原告前以其於93年6月28日工作中鐵架倒塌壓住肩部致「右
肩脫臼」，曾領取93年7月2日至93年12月25日期間共177日職業傷害傷病給付。嗣原告以「右肩脫臼、腰胝骨退化性脊椎炎」，繼續申請93年12月26日至94年3月29日期間傷病給付。經被告審查，以原告所患並非所稱93年6月28日之事故所造成，乃以原處分核定改按普通傷病辦理而不予給付，又原告前已領取93年7月2日至93年12月25日期間傷病給付計溢領68,145元，亦應予收回在案。
㈣查本件原告以其因「右肩脫臼、腰胝骨退化性脊椎炎」，繼
續申請93年12月26日至94年3月29日期間傷病給付。經被告審查，為暸解原告傷勢復原情形及審查合理療養期間，並釐清所患腰胝骨退化性脊椎炎，與93年6月28日之事故有無因果關係，洽調原告就診醫院病歷資料，全案送請被告專科醫師審查，據醫理見解略以「陳女士自述鋼架倒塌壓住肩部造成脫臼（依醫理極少因壓而會脫臼），其病歷記載係93年6月29日上午走路跌倒（不留意），其上午6時應亦非工作中，故其與自述不符，應非職傷，不同意再申請。」等語；又被告為求慎重再經派員訪查，據原告告稱，其係於93年6月28日下午約17時在公司門口協助先生做鐵架點焊工作，因重心不穩，上方鐵架掉落，擊中右肩致趴倒在地，當時右手外傷、肩部疼痛筋緊，故未立即就醫，翌日疼痛加劇，前往馬偕醫院急診，至今仍無法工作等語。嗣被告將訪查原告描述發生之經過連同全案再次送請被告另位專科醫師審查，據醫理見解略以：「⑴腰胝骨退化性脊椎炎與93年6月28日之事故無關，乃自身退化性疾病。⑵93年6月29日急診主訴因滑倒而受傷；6月30日急診主訴因暈厥而跌倒，基於⑵之事證，認此案非職傷，所請給付不合理。」等語，據上，被告乃認原告所患並非所稱93年6月28日之事故所造成，核定按普通傷病辦理而不予給付。原告不服，向勞保監理會申請審議，經該會特約專科醫師審理簽註意見略以：「依馬偕醫院急診病歷，本病人93年6月29日就醫主訴『剛剛走路跌倒致右肩痛、無法動』，並未提及所謂前一日之工傷，且若有93年
6月28日之工傷，嚴重到足以造成肩脫臼，則必劇痛當日就醫且必提及，由以上病情病史，勞保局改判普通病病不以職災核付為合理。」等語，此復有原告之病歷資料、被告專科醫師審查意見表、被告臺北市辦事處函附訪查紀錄附原處分卷及勞保監理會專科醫師審查意見附原審定卷可稽。準此，原告上揭所患，既經3位專科醫師審查均認與93年6月28日之事故無直接關連，且非勞工保險職業病種類表及增列職業病種類規定範圍。是被告核定按普通傷病給付，惟因原告前次及本次所請期間均僅門診紿療，並未住院診療，故應不予給付，揆諸前揭規定，於法並無不合。
㈤查被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害；是否屬職
業災害有疑義時，應經醫師診斷是否為職業上原因引起，再據以論斷。惟按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開之規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。本件原告雖主張其所患係於93年6月28日在工作時鐵架倒下而受傷云云，惟查本件據原告就診之馬偕醫院函復被告略以：「．．．病患甲○○女士主訴走路跌倒、右肩無法動，於93年6月29日6時37分入住本院急診求治，經檢查診斷為右肩關節脫臼，故立即於急診復位、三角巾固定後返家，於隔日93年6月30日骨科門診時發現右肩關節再次脫臼，故立即改掛急診，並於急診再次復位其脫臼之右肩關節，後於骨科門診復健治療中。病患自93年11月29日至94年4月28日於復健科接受右肩及腰椎物理治療，目前右肩活動度外展0至120度，內旋至臀部，故活動受限尚未痊癒，目前每3星期回診1次，影響工作的程度無法判定。病患『腰胝骨退化性脊椎炎』是因病患於
93年10月26日骨科門診返診時因其主訴下背痛而由腰部Ｘ光檢查發現，由何人送醫無法得知，病歷記錄並無有外傷情形且退化脊椎炎也非由外傷直接引起，病患也無主訴來本院就診前曾至何家醫療院所就診，之後病患返診時則同時治療右肩疼痛及下背疼痛。」等語，有該醫院94年5月4日馬院醫骨字第乙942572號函1紙附原處分卷可參，對照原告於該醫院之病歷資料，可知馬偕醫院上揭函復應屬有據。此核與原告主張其係於93年6月28日因在工作時被鐵架倒下而受傷之情形明顯未符。至原告雖提出其先生乙○○及雙連里里長 許塖鉸 所出具之證明書證明其於93年6月28日當日確有被鐵架壓住，有該證明書2紙附原處分卷及原審定卷可按，然縱原告所稱其確於93年6月28日工作時，曾有因鐵架倒下一節屬實，然鐵架倒下並不一定會受傷，又由上揭證明書無法證明原告至醫院就診確因該工傷所致，故上揭證明書尚無從為原告有利之認定。茲以原告於馬偕醫院就診時，對於其就診之主訴乃應最貼近當時實際發生之情形，其就診當時既未提到前一日因工受傷之情形，難認本次因右肩關節脫臼就診，與其所稱93年6月28日之工傷有何直接關連可言；況依原告就診之馬偕醫院之病歷及回函等資料，均無從判斷原告本次所患「腰胝骨退化性脊椎炎」確因93年6月28日之工作傷害所致，自無從依上揭醫院病歷及函復資料為原告有利之認定。又原告雖稱其於93年6月30日並未暈厥云云，然此核與馬偕醫院93年6月30日11時53分之急診病歷資料確有記載「FA-INTINGATTACK」（暈眩）等情不符。因此原告上揭主張，不足為該傷病確因93年6月28日工傷所致之結論。且本件既經被告及勞保監理會專科醫師歷經3次審查，從醫理上作出原告所患應屬普通傷害之專業判斷，除有任何顯然違法外，自應予以尊重。至原告所稱93年6月28日因工作時受傷與其前次及本次請求之職業傷病給付間確有關連性乙節，並未經原告就此有利主張舉證以實其說，故其此項主張尚難採信。㈥再查行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機
關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」查被保險人之傷病症狀認定常涉及醫理專業領域，非被告或勞保監理會之一般承辦人員所能逕予認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定被告或監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，審查核定權仍在被告。被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。故被告將原告相關病歷資料送請特約專科醫師審查以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，難遽論為不法。且查被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害，是否屬職業傷害有疑義時，應經醫師診斷是否為職業上原因引起，再據以論斷。而本件被告於審核時，已調閱原告於馬偕醫院之相關病歷資料送請專科醫生審查，意見有如前述。被告經綜合審查後而為終局之核定，乃綜合上揭證據以為認定之基準，並非僅憑專科醫師之意見，置原告之請求不顧。從而，被告據以核定原告所患應屬普通疾病非職業傷害，而請原告繳還前所溢領核付之職業傷害傷病給付及否准本次所請職業傷害傷病給付，揆諸首揭規定，依法並無不合。
六、綜上所述，原處分認原告所患顯非所稱93年6月28日之事故所造成，不得視為職業傷害，被告核定改按普通傷病辦理，惟此次所請期間僅門診治療，未住院治療，故應不予給付；至原告前已領取93年7月2日至93年12月25日期間傷病給付亦僅門診治療，應不予給付，計溢領68,145元，應予收回，即無違誤，審議審定、訴願決定予以維持，俱無不合。原告仍執前詞及個人主觀之見解，訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。又本件為簡易事件，依卷內資料，事證已臻明確，爰不經言詞辯論為判決。至兩造其餘之主張、陳述，均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國95年9月29日
第三庭法官陳秀媖上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國95年9月29日
書記官楊子鋒