裁判字號：臺灣高等法院103年保險上易字第11號民事判決
裁判日期：民國104年04月07日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院民事判決103年度保險上易字第11號上訴人國寶人壽保險股份有限公司法定代理人接管人財團法人保險安定基金訴訟代理人 吳彥明 被上訴人 林彩蓮 法定代理人 丁裕峻 訴訟代理人 劉陽明 律師
陳璧秋 律師上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於中華民國103年3月21日臺灣士林地方法院102年度保險字第9號第一審判決提起上訴，本院於104年3月24日言詞辯論終結，判決如下：
主文原判決（確定部分除外）廢棄。
上廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。
第一審（確定部分除外）、第二審訴訟費用均由被上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面上訴人之法定代理人原為 葉佳瑛 ，嗣變更為接管人財團法人保險安定基金，有金融監督管理委員會函、經濟部函及公司變更登記表影本（見本院卷第92-95頁）可憑；接管人財團法人保險安定基金具狀聲明承受訴訟（見本院卷第90-91頁），核無不合，應予准許。
貳、實體方面
一、被上訴人起訴主張：㈠伊之配偶即訴外人 丁義堂 於民國（下同）96年6月11日以被
上訴人為被保險人，向上訴人投保「國寶人壽永泰終身保險」，另附加日額型住院醫療險「國寶人壽日額型住院醫療保險附約」20年期20投保單位。
㈡伊於98年7月間因車禍事故，造成頭部損傷、腦內出血、左
側六根肋骨閉鎖性骨折、血胸等傷害，住院接受治療。上訴人依約應給付住院醫療日額保險金、長期住院保險金、出院居家療養保險金及醫療雜費保險金，合計新臺幣（下同）2,003,000元，詎上訴人竟拒絕給付，爰依保險契約及保險法第34條規定，請求上訴人給付2,003,000元，及其中423,500元自101年7月28日起；688,000元自101年12月27日起；其餘891,500元自102年10月9日起，均至清償日止，均按年息10％計算之利息，並願以現金或等值之銀行可轉讓定期存單供擔保，請准宣告假執行等語。
二、上訴人則以：㈠被上訴人於98年7月間因車禍致顱內出血併四肢癱瘓而持續
接受復健治療，因已逾實務上腦部損傷之黃金治療期二年，無恢復原有功能之可能，即無「住院」復健之必要。
㈡被上訴人於101年4月13日至中國醫藥大學附設醫院台北分院
住院前一日才出院，隔日竟即再次入院，其主治醫師既已同意被上訴人出院，顯無繼續住院之必要，故被上訴人於101年4月13日至101年6月28日再次住院，亦無必要等語，資為抗辯。
三、原審對於被上訴人之請求，判決：㈠上訴人應給付被上訴人1,496,000元，及其中423,500元自10
1年7月28日起；其中688,000元自101年12月27日起；其中384,500元自102年10月9日起，均至清償日止，以年息10％計算之利息。
㈡被上訴人其餘之訴駁回。
㈢本判決第一項於被上訴人以15萬元或等值之銀行可轉讓定期
存單供擔保，得為假執行；於上訴人以1,496,000元為被上訴人供擔保，得免假執行。
㈣被上訴人其餘假執行之聲請駁回。
上訴人不服，提起上訴，聲明：
㈠原判決（不利於上訴人部分）廢棄。
㈡上廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。
被上訴人則聲明：上訴駁回。
（原審判決駁回被上訴人請求逾1,496,000元即駁回507,000元
〈0000000-000000=0000000〉部分，未據被上訴人不服，業已確定）
四、兩造不爭執事項（見本院卷第25頁反面、84頁-85頁反面）：
㈠被上訴人之配偶即訴外人丁義堂於96年6月11日以被上訴人
為被保險人，向上訴人投保「國寶人壽永泰終身保險」，另附加日額型住院醫療險「國寶人壽日額型住院醫療保險附約」（下稱系爭保險）20年期20投保單位。
㈡被上訴人於98年7月8日因車禍事故，造成頭部損傷、腦內出
血、左側六根肋骨閉鎖性骨折、血胸等傷害，住院情形如下：
⒈98年07月08日～98年09月29日⒉98年09月30日～98年11月30日⒊98年12月01日～99年01月05日⒋99年01月06日～99年04月19日⒌99年04月20日～99年07月16日⒍99年09月15日～99年10月27日⒎99年10月28日～99年11月24日⒏98年11月25日～100年01月31日⒐100年03月01日～100年04月24日⒑100年04月25日～100年05月31日⒒100年06月01日～100年06月28日⒓100年06月29日～100年08月23日⒔100年08月24日～100年09月20日⒕100年09月21日～100年10月18日⒖100年10月19日～100年12月31日⒗101年01月01日～101年01月19日⒘101年02月08日～101年04月12日⒙101年04月13日～101年06月28日⒚101年06月29日～101年08月13日⒛101年08月14日～101年08月27日101年08月28日～101年09月30日101年10月01日～101年10月27日101年10月28日～101年11月25日101年11月26日～101年12月31日102年01月01日～102年01月29日102年01月30日～102年03月14日102年03月15日～102年04月25日㈢被上訴人申請理賠及上訴人准予理賠之情形如下：
⒈98年07月08日～98年09月29日：
被上訴人申請656,700元，上訴人理賠656,700元。
⒉98年09月30日～98年11月30日：
被上訴人申請375,100元，上訴人理賠375,100元。
⒊98年12月01日～99年01月05日：
被上訴人申請720,000元，上訴人賠720,000元。
⒋99年01月06日～99年04月19日：
被上訴人申請743,600元，上訴人理賠743,600元。
⒌99年04月20日～99年07月16日：
被上訴人申請564,850元，上訴人理賠564,850元。
⒍99年09月15日～99年10月27日：
被上訴人申請381,500元，上訴人理賠392,266元（含利息）。
⒎99年10月28日～99年11月24日：
被上訴人申請154,000元，上訴人理賠156,658元（含利息）⒏98年11月25日～100年01月03日：
被上訴人申請314,000元，上訴人理賠314,000元。
⒐100年03月01日～100年04月24日：
被上訴人申請242,500元，上訴人理賠242,500元。
⒑100年04月25日～100年05月31日：
被上訴人申請203,500元，上訴人理賠203,500元。
⒒100年06月01日～100年06月28日：
被上訴人申請154,000元，上訴人理賠154,000元。
⒓100年06月29日～100年08月23日：
被上訴人申請308,000元，上訴人理賠308,000元。
⒔100年08月24日～100年09月20日：
被上訴人申請154,000元，上訴人理賠154,000元。
⒕100年09月21日～100年10月18日：
被上訴人申請176,000元，上訴人理賠176,000元。
⒖100年10月19日～100年12月31日：
被上訴人申請481,000元，上訴人理賠481,000元。
⒗101年01月01日～100年01月19日：
被上訴人申請123,500元，上訴人理賠123,500元。
⒘101年02月08日～101年04月12日：
被上訴人申請297,500元，上訴人理賠297,500元。
⒙101年04月13日～101年06月28日：
被上訴人申請423,500元，上訴人理賠0元。
⒚101年06月29日～101年08月13日：
被上訴人申請253,000元，上訴人理賠0元。
⒛101年08月14日～101年08月27日：
被上訴人申請169,000元，上訴人理賠169,000元。
101年08月28日～101年09月30日：
被上訴人申請127,000元，上訴人理賠0元。
101年10月01日～101年10月27日：
被上訴人申請148,500元，上訴人理賠0元。
101年10月28日～101年11月25日：
被上訴人申請159,500元，上訴人理賠0元。
101年11月26日～101年12月31日：
被上訴人申請198,000元，上訴人理賠0元。
102年01月01日～102年01月29日：
被上訴人申請159,500元，上訴人理賠0元。
102年01月30日～102年03月14日：
被上訴人申請261,000元，上訴人理賠0元。
102年03月15日～102年04月25日：
被上訴人申請273,000元，上訴人理賠0元。
五、被上訴人主張上訴人應依系爭保險契約理賠1,496,000元，上訴人則執前詞置辯。茲分述如下：
㈠被上訴人主張：伊因車禍於101年04月13日至101年06月28日
；101年06月29日至101年08月13日；101年08月28日至102年03月14日住院之事實，上訴人對此不爭執（見不爭執事項㈡
18、19、21-26），應可採信。㈡被上訴人主張：伊上開期間住院治療，合計支出1,496,000
元（編號27之273,000元，編號26逾27,000元部分未據不服），上訴人應依契約理賠；上訴人則抗辯：上開期間，被上訴人無住院之必要，不應理賠等語。查：
⒈被保險人（即被上訴人）於本附約有效期間內，因疾病或
傷害，或因此所引起之併發症，經醫師或醫院診斷確定必須住院治療時，本公司自其住院之日起至出院之日止，按本附約給付各項保險金，兩造不爭執真正之系爭保險附約第10條約定有明文（見原審卷第16頁）。基此，被上訴人因疾病或傷害，或因此所引起之併發症，經醫師或醫院診斷確定必須住院治療時，上訴人自應依約給付各項保險金。其所謂「經醫師或醫院診斷確定必須住院治療」應係以一般具有相同專業醫師於相同病況均認其有住院治療必要之客觀標準而言，非專以被保險人（含家屬）與其主治醫師間所為之主觀認定為據，合先敘明。
⒉本院依上訴人聲請，檢附被上訴人病歷，送請鑑定，財團
法人臺灣基督教長老教會 馬偕 紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院（下稱馬偕紀念醫院）103年12月27日馬院醫外字第0000000000號函檢附之鑑定報告書，鑑定結果如下（見本院卷第111-113頁）：
⑴神經外科（部分）：
①腦損傷後之一年內之神經恢復最快，故在治療上有「
黃金恢復期」之稱，但並非之後的治療是無效的，仍會有效果，只是進度幅度相對較小。
②根據病歷記載，病人之意識評估出現差異：
Ⅰ從98年11月30日至99年12月22日之病歷紀錄，昏迷
指數為7~8分，呈現意識不清，在此狀態下，多為在護理之家治療（含復健）。
Ⅱ99年12月22日起，紀錄首見清醒，昏迷指數E4M6V5。
Ⅲ然而，從100年1月12日之後之病歷紀錄皆為非清醒
之狀態，雖描述意識漸清醒或是清醒，且昏迷指數皆為E4M2V2，此為非清醒之分數，故此須釐清紀錄上是否有誤植或不詳實之處。
綜上所述，病人所須的是一個慢性照護中心（含復健）是否須住院做此治療須視病況而定，若是非清醒狀態，則僅照護中心之床邊復健，若是清醒狀態，可能需要長期復健科治療，是否須住院，可由復健科評估其頻率。
Ⅳ101年12月31日起之病歷紀錄為清醒狀態，但肢體
功能受損須長期復健治療，此期間門診施作及住院治療上之比例，可請復健科說明。
③101年12月31日起之病歷紀錄已是清醒，但肢體運動不佳、偶嗜睡、復健及針灸並行：
Ⅰ此治療效果，由病歷紀錄研判，成效緩慢但病況穩定，無退步。
Ⅱ門診及住院施行之比例，須由復健科評估說明。
⑵復健科（部分）：
①依照健保局之規定，因為中樞神經損傷留下功能障礙
而需要住院積極接受復健治療，為受傷後半年內，受傷超過半年復健治療應改以門診復健治療。
②根據病人病歷紀錄，101年4月時病人日常生活活動功
能完全無法自理，肌肉力量為上肢3分，下肢2分，到了102年4月時病人日常生活活動功能仍然完全無法自理，肌肉力量為上肢3分，下肢2分，足見病人功能進步狀況緩慢，所以復健治療應以門診復健治療為主。
⒊據上，依被上訴人病歷所載之各項客觀數據可知，被上訴
人從98年11月30日至99年12月22日間，昏迷指數為7~8分，在此狀態下，多為在護理之家治療（含復健）。100年1月12日之後，依病歷紀錄皆為非清醒之狀態（雖描述意識漸清醒或是清醒，但昏迷指數皆為E4M2V2，非清醒之分數），僅照護中心之床邊復健即可；即使係清醒狀態，經復健科評估，「101年4月時，病人日常生活活動功能完全無法自理，肌肉力量為上肢3分，下肢2分，於102年4月日常生活活動功能仍然完全無法自理，肌肉力量為上肢3分，下肢2分」，足見被上訴人「功能進步狀況緩慢，所以復健治療應以『門診』復健治療為主」，亦即依一般具有相同專業醫師於被上訴人此種病況下，均認其應以「門診」復健治療為主，是上訴人抗辯被上訴人自101年4月13日起至101年6月28日；101年6月29日至101年8月13日；101年8月28日至102年3月14日間，無住院之必要等語，即可採信。此外，被上訴人又未舉證證明其有因疾病或傷害，或因此所引起之併發症，經一般具有相同專業醫師於相同病況均認其有住院治療必要之情形，則其主張本件已符合系爭保險附約第10條約定之情形，自無足取。
六、綜上所述，被上訴人本於保險契約之法律關係，請求上訴人給付保險金1,496,000元，及其中423,500元自101年7月28日起；其中688,000元自101年12月27日起；其中384,500元自102年10月9日起，均至清償日止，以年息10％計算之利息，於法無據，不應准許。原審此部分判命上訴人如數給付，並附條件為假執行及免為假執行之宣告，自有未洽。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。自應由本院廢棄改判如主文第二項所示。
七、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據暨攻擊防禦方法，經本院審酌後，認均與本案判斷結果無影響，毋庸再予一一論述，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第450條、第78條，判決如主文。
中華民國104年4月7日
民事第十五庭
審判長法官郭瑞蘭
法官許純芳法官陳雅玲正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國104年4月8日
書記官潘大鵬