臺北高等行政法院110年度簡上字第12號判決

裁判字號：臺北高等行政法院110年簡上字第12號判決

裁判日期：民國110年07月30日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決
110年度簡上字第12號上訴人 陳沛岑 （原名： 陳怡茵 ）訴訟代理人 李永裕 律師被上訴人勞動部勞工保險局代表人 鄧明斌 （局長）上列當事人間勞保事件，上訴人對於中華民國109年10月16日臺灣臺北地方法院108年度簡字第229號行政訴訟判決，提起上訴，本院判決如下：
主文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理由
一、上訴人為臺北醫學大學附設醫院勞工保險被保險人，於民國105年5月15日上班途中發生車禍，致受有「L1腰椎骨折、下背和骨盆挫傷、左肘挫傷、右膝挫傷、雙足挫傷」、「第1節腰椎壓迫性骨折」、「第一腰椎壓迫性骨折術後」、「第12胸椎及第1腰椎骨髓炎」、「第1腰椎壓迫性骨折術後合併第12胸椎、第1腰椎感染」、「胸腰椎骨髓炎」等傷害，前已領取105年5月8日至106年7月28日期間共447日職業傷害傷病給付，復以同一事故，致「第1腰椎壓迫性骨折術後合併第12胸椎，第1腰椎感染」及「耳咽管功能障礙」，檢據繼續申請106年7月29日至106年11月9日期間職業傷害傷病給付，經被上訴人於107年2月9日以保職傷字第10760053340號函核定不予給付，至所患「耳咽管功能障礙」核屬普通疾病。上訴人不服，循序提起行政爭訟，相繼經臺灣臺北地方法院（下稱原審）108年度簡字第55號行政訴訟判決駁回上訴人之訴、本院110年度簡上字第17號判決駁回上訴確定在案。
上訴人又以同一事故，致「第1腰椎壓迫性骨折術後合併第12胸椎，第1腰椎慢性骨髓炎」（下稱系爭傷害），檢據繼續申請106年11月10日至107年7月19日期間職業傷害傷病給付，亦經被上訴人以107年8月13日保職簡字第107021130152號函核定不予給付（下稱原處分）。上訴人不服原處分，向勞動部申請審議，經該部以108年1月10日勞動法爭字第1070027275號保險爭議審定書（下稱爭議審定）駁回。上訴人續提起訴願，復經勞動部以108年7月11日勞動法訴字第1080004400號訴願決定駁回訴願。上訴人猶不服，向原審提起行政訴訟。案經原審以108年度簡字第229號行政訴訟判決（下稱原判決）駁回上訴人之訴後，遂提起本件上訴。
二、上訴人起訴主張及訴之聲明、被上訴人於原審之答辯及聲明、原審判決認定之事實及理由，均引用原判決所載。
三、上訴意旨略以：原判決依據國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）之勞工能力減損鑑定及復工評估，認定109年評估時上訴人歷經2年多治療及復健後仍不能勝任原先護理師工作，則上訴人於106年11月20日至107年7月19日間之病況，顯然亦無法擔任原護理師工作，自無法取得原有薪資，原判決不符最高行政法院99年判字第1353號判決意旨，且有理由矛盾之違法。又上訴人於原審已指出其「前於訴願程序中，已提出105年6月25日及106年11月14日之胸腰椎MRI影像學中有明顯嚴重損傷，並提出請特約醫師當場釐清病情，或指定醫療機構再鑑定，然被上訴人均未予以調查證據即遽為訴願決定，顯係違反訴願法第67條第2項之規定」等情，然原判決隻字未提，有判決不備理由之違法。另依105年5月5日、105年6月25日、108年11月9日之胸腰椎影像學變化中，可見上訴人之脊椎因脊髓炎而嚴重損傷，縱脊髓炎已獲控制，然因損傷嚴重，故原處分、爭議審定及訴願決定認上訴人至106年7月28日已得工作之認定，明顯有誤。訴願決定及原判決對此均未審酌，有判決不備理由之違法。並聲明：㈠原判決廢棄。㈡第一項廢棄部分，訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。㈢第一項廢棄部分，被上訴人應作成准予核付上訴人於106年11月20日至107年7月19日期間職業傷害傷病給付新臺幣12萬7,814元之行政處分。
四、本院經核原判決駁回上訴人於原審之訴，並無違誤，茲就上訴理由再予補充論述如下：
㈠按行為時勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人於保
險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」第34條規定：「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一。（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」第42之1條第1項規定：「被保險人罹患職業傷病時，應由投保單位填發職業傷病門診單或住院申請書（以下簡稱職業傷病醫療書單）申請診療；投保單位未依規定填發者，被保險人得向保險人請領，經查明屬實後發給。」次按行為時勞工保險條例施行細則第6條第2項規定：「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。」又按勞工保險條例第34條第2項規定授權訂定之「勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則」（即審查準則）第3條規定：「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。……。」㈡再按關於勞工保險事故是否因執行職務所致而屬職業傷害或
職業病，甚或其傷病是否已達不能工作程度，常涉及醫理專業判斷，故被上訴人於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，尚得調查有關文件、另行指定醫院或醫師複檢、通知出具診斷書之醫院診所檢送相關紀錄或診療病歷，及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據（參照勞工保險條例第28條、第56條及同條例施行細則第6條第2項等規定即明），由於審查核定之法定權限在於勞工保險局（即本件被上訴人），且涉及專業性、經驗性之判斷，行政法院原則上承認行政機關就此等事項之決定有判斷餘地，除非其審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事，法院均應予以尊重，此有最高行政法院96年度判字第1868號、102年度判字第620號判決、107年裁字第895號裁定可參，核其所表示之法律見解並無歧異情事。
㈢復按勞工保險條例第34條第1項所稱『不能工作，以致未能
取得原有薪資』，係指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始得謂『不能工作』，如被保險人工作能力雖有減低，但仍可從事一定之工作而取得原有薪資，此時被保險人並未因職業傷害而受有損失，基於有損失始有補償之保險理論，自難認與上引勞工保險條例第34條第1項之請求補償要件相符（最高行政法院99年度判字第1353號判決意旨參照）。因此，前開規定之不能工作之規定內容，指減損或降低被保險人工作能力而言，如有部分之工作能力而可取得原有薪資之程度，則非屬法條所稱之不能工作。
㈣經查：
⒈上訴人主張原判決依據臺大醫院之勞工能力減損鑑定及復工
評估，認定109年評估時其歷經2年多治療及復健後仍不能勝任原先護理師工作，則其於106年11月20日至107年7月19日間之病況，顯然亦無法擔任原護理師工作，自無法取得原有薪資，原判決不符最高行政法院99年判字第1353號判決意旨，有理由矛盾之違法云云，查原判決業已就上訴人於訴訟中曾至臺大醫院環境及職業醫學部進行勞動能力減損鑑定及復工評估，臺大醫院對此所為109年1月21日診字第1090189711號診斷證明書、原審函詢臺大醫院就上開診斷證明書所載「能勝任靜態負重之職務」為何？及臺大醫院受理院外機關查詢案件回復意見表內容等綜合審酌，並據此認定臺大醫院參酌上訴人「原有工作內容」所為判斷，認其不能勝任原先工作，並非無工作能力等情，均詳予論述（見原判決第3-5頁，本院卷第15-17頁）。上訴人前揭上訴意旨，無非係執一己之主觀見解，將上訴人「不能勝任原先護理師工作」，辯稱已影響上訴人「取得原有薪資」，進而任意指摘原判決所為論斷，有理由不備之違法云云，核無足採。
⒉上訴人固主張其於原審已指出於訴願程序中，提出105年6月
25日及106年11月14日之胸腰椎MRI影像學，並請特約醫師當場釐清病情，或指定醫療機構再鑑定，但訴願程序中未予處理，訴願決定違法，原判決隻字未提，且對上訴人脊髓炎雖已獲控制，然損傷嚴重，原處分、爭議審定及訴願決定認其至106年7月28日已得工作之認定，明顯有誤未審酌，有判決不備理由之違法云云，惟查，上訴人申請爭議審定時，勞動部已將上訴人全部病歷送請該部特約專科醫師，請其就上訴人「第1腰椎壓迫性骨折術後合併第12胸椎，第1腰椎慢性骨髓炎」治療情形及復原情況表示醫理見解，爭議審定並對醫理見解明載於理由欄三：「勞動部特約專科醫師審查表示：㈠申請人（按指：上訴人，下同）前因105年5月5日職傷事故所致傷害已請領105年5月8日至106年7月28日期間計447日職業傷害傷病給付。㈡前次續請106年7月29日至106年11月9日期間職業傷害傷病給付被駁回在案。㈢現申請人以『第1腰推壓迫性骨折術後合併第12胸椎及第1腰椎感染』繼續申請106年11月10日至107年7月19日期間職業傷害傷病給付，惟其106年8月及9月兩度自費住院並無原工傷之後遺症發生，僅自覺症狀，顯非醫療之必要，此次續請期間不予給付為合理。」等語（見爭議審定第3頁，原審卷第117頁）；訴願決定亦於理由欄四、五明載：「四、訴願人（按指：上訴人，下同）不服本次處分，申請審議，經本部將全案資料送請本部特約專科醫師審查，其醫師審查意見略以，『訴願人106年8月、9月兩度自費住院，顯非醫療之必須。此次申請並無新事件或原工傷之後遺症發生，其脊椎感染已控制，僅自覺症狀，據此，勞保局不再核付職災為合理。』此有前開醫師審查意見表附卷可稽。本部始據以審定申請審議駁回。五、……本件既經勞保局及本部特約專科醫師就訴願人之診斷證明書、就診病歷紀錄等相關資料詳予審查，一致認為訴願人因105年5月5日事故所致傷病，給付至106年7月28日共計447日職業傷害傷病給付已經足夠，應可恢復工作能力（即已非屬『不能工作』之情形），後續所請不應再予給付，足見原核定於醫理係有所憑，且本件相關審查程序亦無違法之處，自應予尊重。是本件原核定，經核於法並無不合；原審定遞予維持，亦無違誤。」等語（見訴願決定第5-6頁，原審卷第129-131頁）；原判決則於事實理由欄四、㈤載明：
「……訴願決定書於理由欄第五點載明：『……且本件既經勞保局及本部特約專科醫師就訴願人之診斷證明書、就診病歷紀錄等相關資料詳予審查，一致認為訴願人因105年5月5日事故所致傷病，給付至106年7月28日共計447日職業傷害傷病給付已經足夠，應可恢復工作能力（即已非屬『不能工作』之情形），後續所請不應再予給付，足見原核定於醫理係有所憑，且本件相關審查程序亦無違法之處，自應予尊重。是本件原核定，經核於法並無不合；原審定遞予維持，亦無違誤。』等語在卷可按，自不生適用訴願法第67條第3項規定……之問題，原告（按指：上訴人，下同）指摘勞動部受理原告之申請，調查證據之結果，迄未賦予其表示意見之機會，即採為對其不利之訴願決定之基礎，構成程序上違法等語，容有誤會。」等情（見原判決第7-8頁，本院卷第19-20頁）。足見爭議審定已詳述就上訴人因系爭車禍就醫之全部病歷（自包含105年6月25日及106年11月14日之胸腰椎MRI影像學）送特約專科醫師所表示之醫理見解，訴願決定對此亦已回應，而原判決亦對上訴人此部分主張敘明其判斷之依據，並將其判斷而得心證之理由，記明於判決，自無所稱有理由不備之情事，是上訴人此部分上訴理由，自無足採。
五、綜上所述，原判決並無違誤，並已明確論述其事實認定之依據及得心證之理由，對上訴人在原審之主張如何不足採之論證取捨等事項，亦均有詳為論斷，其所適用之法規與該案應適用之法規並無違背，與解釋亦無牴觸，並無所謂判決不適用法規或適用不當等違背法令之情形。上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決違背法令，求予廢棄，為無理由，應予駁回。
六、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第236條之2第3項、第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國110年7月30日
臺北高等行政法院第五庭
審判長法官陳心弘
法官郭銘禮法官魏式瑜上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國110年7月30日
書記官林俞文