裁判字號：臺灣高等法院高雄分院89年上易字第21號民事判決
裁判日期：民國89年05月10日
裁判案由：返還不當得利
臺灣高等法院高雄分院民事判決八十九年度上易字第二十一號
上訴人丙○○被上訴人勞工保險局法定代理人甲○○訴訟代理人 林志龍 律師
莊孝襄 律師複訴訟代理人乙○○律師右當事人間返還不當得利事件，上訴人對於中華民國八十八年十月二十一日臺灣高雄地方法院八十八年訴字第一○○二號第一審判決提起上訴，本院判決如左：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實
甲、上訴人方面：
壹、聲明：求為判決：
一、原判決廢棄。
二、右廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請，均駁回。
三、如受不利之判決，願提供現金或等值之銀行可轉讓定期存單或其他有價証券為擔保，請求免為假執行。
貳、陳述：除引用原判決書之記載外，補稱：
一、上訴人之女 葉美麗 於八十五年十月十九日至八十六年七月卅日服務於國華人壽保險股份有限公司，於保險有效期間即八十六年四月二日由財團法人長庚紀念醫院高雄分院（下稱高雄長庚醫院）診斷為乳癌，當時共於八十七年二月廿八日、八十七年三月二日門診三次（包括八十六年四月二日），當時家中上有高齡母親即上訴人及有重度殘障之姐 葉碧美 、妹 葉美玲 ，極重度殘障之弟 葉曙景 又於八十六年三月廿一日因重病而去世，全家悲慘遭遇，已面臨饑寒交迫，難以度日，葉美麗天天抱病負擔生計，實為萬般無奈。葉美麗於八十六年四月二日罹患乳癌後，於八十六年七月卅日退保，八十七年三月十一日死亡，上訴人乃依勞工保險條例第十九條、第二十條第二項後段「．．．其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢死亡者亦同」，請領本件保險金，故並無不當得利之情事。
二、被保險人葉美麗前曾加入勞工保險，於八十五年十月十九日加入勞工保險，復於八十六年七月三十日退保，復於八十七年三月五日加入此次勞工保險，為原審判決所認定，惟其八十七年三月五日之勞工保險行為之資格雖已被取消，然葉美麗八十六年七月卅日退保時間及死亡時間即八十七年三月十一日，均在一年之內，而依內政部七十年一月廿九日台內社字第五三九０號函示「為被保險人於保險效力停止後依勞工保險條例第二十條第一項規定，繼續請領住院診療給付，因已無醫療效果，而辦理出院，在退保一年內死亡，如其死亡經特約醫院認定確為出院前罹患之同一疾病所致者，准依同條例第二項規定，請領死亡給付」，足見退保後一年內死亡，如其死亡係同一疾病所引起，即可請領死亡給付，而葉美麗既係於一年內因退保前之乳癌而死亡，自得請求本件之死亡給付。
參、證據：除引用原審立證方法外，補提：勞工保險局被保險人異動資料、高雄醫學院（現已改制為高雄醫學大學）附設中和紀念醫院（下稱中和紀念醫院）診斷証明書各一份、全民健康保險卡、殘障手冊各二份、國民身分証三份（上為影本）、戶籍謄本二份為証。
乙、被上訴人方面：
壹、聲明：求為判決：駁回上訴。
貳、陳述：除引用原判決書之記載外，補稱：
一、本件被上訴人前在第一審法院起訴主張略謂上訴人丙○○為已故被保險人葉美麗之母，葉美麗生前在八十七年三月五日由高雄縣推拿與民俗傳統療法服務職業工會申報加入勞保，嗣於同年月十一日死亡，上訴人以被保險人葉美麗之家屬，於八十七年四月八日向被上訴人申領葉美麗死亡給付新台幣（下同）五十六萬一千七百五十元，事經被上訴人派員查據上訴人自稱『葉美麗八十七年三月五日加保當時身體狀況不良，已無工作能力云云』，及另據高雄長庚醫院出具之診療資料摘錄表記載『葉美麗八十七年三月二日前來急診，八十七年三月五日住院當時身體健康已體力不足，終日臥床，應無法勝任一般勞作』，準此，被上訴人遂認葉美麗於加保當時已無從事勞動能力，爰依勞工保險條例第二十四條「投保單位故意為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，領取保險給付者，保險人應依法追償，並取消該被保險人之資格」規定，在八十七年八月三十一日以八七保承字第六○三六○八四號函核定自八十七年三月五日起取消葉美麗為勞保被保險人資格及在同年十月八日以八七保給字第六○三○五九七號函上訴人應將其所領葉美麗死亡給付五十六萬一千七百五十元退還被上訴人。本件上訴人對於上開被上訴人起訴之主張，並不否認，惟僅抗辯略稱「被保險人葉美麗於八十六年四月二日診斷為乳癌，八十六年七月三十日因病情惡化被停職並遭退保，延至八十七年三月十一日死亡，依勞工保險條例第十九條第一項「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付」，暨第二十條「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後．．．在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同」規定，應准予請領死亡給付。添
二、按「無一定雇主或自營作業而參加職業工會者，始得參加勞工保險為被保險人」、「投保單位故意為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，領取保險給付者，保險人應依法追還，並取消該被保險人資格」，分別為勞工保險條例第六條第一項第七款、第二十四條所明定，又「符合本條例第六條規定之勞工，各投保單位於其所屬勞工到職、入會、到訓之當日列表通知保險人者，其保險效力之開始，自投保單位將加保申報表送達保險人或郵寄之當日零時起算．．．」，勞工保險條例施行細則第十六條第一項前段亦有明定。本件被保險人葉美麗由高雄縣推拿與民俗傳統療法服務職業工會申報加保申報表雖登載為八十七年三月一日，惟其投郵日期則為八十七年三月五日十五時，足見該加保申報表顯有故意倒填日期之嫌，本件被保險人葉美麗依上開勞工保險條例施行細則第十六條第一項前段規定，其加保日期應為八十七年三月五日，而該日葉美麗正於高雄長庚醫院住院，且其投保當日身體狀況不良（終日臥床）已無勞動能力至明，足見葉美麗於加保當日，已不具勞工保險條例第六條第一項第七款「自營作業」之加保資格，高雄縣推拿與民俗傳統療法服務職業工會為葉美麗申報加保之行為，顯屬勞工保險條例第二十四條所指故意為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，其加保行為，應係自始無效。本件被上訴人依同條例第二十四條規定取消葉美麗為勞保被保險人資格及向上訴人追還其所領取葉美麗死亡給付五十六萬一千七百五十元，於法自屬有據。至於本件上訴人以勞工保險條例第十九條第二十條規定辯稱應准其請領死亡給付云云，殊有曲解法令規定。添
參、證據：引用原審立證方法。
理由
一、本件被上訴人主張上訴人為已故被保險人葉美麗之母，葉美麗生前於八十七年三月五日由高雄縣推拿與民俗傳統療法服務職業工會申報加保，嗣於同年月十一日死亡；上訴人以葉美麗家屬在八十七年四月八日向被上訴人申領死亡給付五十六萬一千七百五十元，事後經被上訴人派員調查得知，葉美麗於八十七年三月五日加保當時身體健康體力不足，顯無實際從事工作之能力與事實，經被上訴人發函取消葉美麗為被保險人資格，爰依不當得利之法律關係，請求上訴人返還受領之保險金五十六萬一千七百五十元及自支付命令送達翌日即八十八年三月十七日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息等語；上訴人則以葉美麗於八十六年四月二日診斷為乳癌，於八十七年二月二十八日及同年三月二日門診三次，結果八十六年七月三十日因病情惡化被停職並遭退保，一直延至八十七年三月十一日死亡，上訴人依照勞工保險條例第十九條第一項及第二十條規定得請領死亡給付云云，資為抗辯。
二、被上訴人主張上訴人之女葉美麗生前於八十七年三月一日由高雄縣推拿與民俗傳統療法服務職業工會申報加保，同年三月五日勞保局受理加保，於投保當時身體狀況不良，已無工作能力，嗣葉美麗於同年月十一日死亡。上訴人以葉美麗家屬在八十七年四月八日向被上訴人申領死亡給付五十六萬一千七百五十元情事，業據其提出葉美麗死亡證明書（原審卷六頁）、勞工保險給付申請書（原審卷七頁）、勞工保險加保申報表、勞工保險現金給付收據（原審卷八頁）、勞工保險局高雄縣辦事處八十七年七月二日八七保高（縣）辦字第一六七八號函及所附訪談筆錄（原審卷九至十一頁）、高雄長庚醫院八十七年七月一日長庚院高字第一一二一號函及所附診療資料摘錄表（原審卷十二、十三頁）等為證，核屬相符，且為上訴人所不爭執，又經原審法院依職權函詢高雄長庚醫院稱「葉美麗罹患乳癌，於八十六年四月即可摸到胸部硬塊約五公分，經高雄醫學院附設中和紀念醫院檢查診斷後，拒絕開刀改服用中藥治療。八十七年三月二日因喘、四肢腫及局部胸部皮膚結節來院急診住院，當時診斷為左乳癌合併肺肝轉移。因左乳房細菌感染引起敗血症，不幸於八十七年三月十一日下午一點三十六分死亡。依其症狀體力不適任何工作」等語，有該院八十八年七月廿九日長庚院高字第一八一二號函（原審卷五六頁）可稽，足見被上訴人主張葉美麗於八十七年三月五日加保時已無工作能力一節，堪信為真實。
三、按勞工保險條例第二十四條規定「投保單位故意為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，領取保險給付者，保險人應依法追還；並取消該被保險人資格」；第二十條規定「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，一年內仍可享有該項保險給付之權利；傷病給付期限依第三十五條及第三十六條規定，住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時，應即出院（第一項）。被保險人依前項規定，連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致廢或死亡者，仍得請領殘廢或死亡給付。其非因病而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，亦同」。故本件兩造爭執之點在於，被保險人葉美麗是否有勞工保險條例第二十四條所規定之「不合該條例規定之人員」？又該被保險人是否有於保險效力停止後，連續請領傷病給付或住院診療給付而於該期間內因同一傷病引起死亡之情形？茲分別敘述如下：
㈠本件被保險人葉美麗係於八十七年三月一日由高雄縣推拿與民俗傳統療法服務職
業工會申報加保，同年三月五日勞保局受理加保，於投保當時身體狀況不良，已無工作能力，而實際上未從事工作，嗣葉美麗於同年月十一日死亡，已如前述，足見葉美麗於加保當時已不合該條例第六條第一項第七款規定之「無一定雇主或自營作業而參加職業工會者」。是高雄縣推拿與民俗傳統療法服務職業工會顯係為不合勞工保險條例規定之人辦理參加保險手續。
㈡勞工保險條例第二十條所稱傷病給付及住院診療給付，係指依第三十三條規定「
被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費」、第三十四條規定「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費」、第四十三條規定「住院診療給付範圍如左：診察（包括檢驗給會診）。藥劑或治療材料。處置、手術或治療。膳食費用卅日內之半數。勞保病房之供應，以公保病房為準（第一項）。前項第一款至第三款及第五款費用，由被保險人自行負擔百分之五。但以不超過中央主管機關規定之最高負擔金額為限（第二項）」。本件被保險人葉美麗前曾加入勞工保險，於八十五年十月十九日加入勞工保險，復於八十六年七月三十日退保，復於八十七年三月五日加入本件勞工保險，有上訴人所提勞工保險局被保險人異動資料可稽，惟經原審法院依職權函詢勞工保險局、 陳文澤 內外科診所、中和紀念醫院查其自八十六年四月間發現「疑乳癌肺部轉移」後起至八十七年三月二日止，有無以乳癌病症連續請領傷病及住院診療給付，經勞工保險局以八十八年九月十八日八八保給字第0000000函稱「於八十六年四月間至八十七年三月二日止，並未向本局請領傷病給付及住院診療給付，僅八十七年四月八日向本局申請八十七年三月五日至同年月十一日期間普通疾病傷病給付，惟因其所請上開期間傷病給付屬退保後發生之事故，不符勞工保險條例第十九條第一項請領給付之規定，業經本局核定不予給付在案」（原審卷七四頁）等語；陳文澤內外科診所函覆稱「葉美麗於民國八十七年二月二十七日到三月二日間曾來診所門診治療過六次，病名左側乳癌腫瘤併轉移，係乳癌末期，．．．沒有住院醫療，因敝診所非健保醫院，故六次全部自費」（原審卷七五至七六頁）等語；中和紀念醫院以八十八年九月三十日八八高醫附秘字第四一二八號函覆稱「依據病歷記載 葉君 曾在本院胃腸及一般外科門診就診共三次，至今無住院治療之記錄。葉君自八十六年四月二日至八十七年三月二日在本院就診皆以健保身份看診」（原審卷七八頁）等語，足見葉美麗於保險有效期間（即八十五年十月十九日至八十六年七月三十日）發生之傷病事故（係於八十六年四月間發現罹患乳癌），並未於八十七年七月三十日保險效力停止後，連續請領傷病給付或住院診療給付，是自難認有勞工保險條例第二十條之適用，而認得請領因同一傷病所引起之死亡給付。上訴人抗辯其得依勞工保險條例第二十條第二項規定得請領死亡給付等語，自不足採信。
㈢內政部七十年一月廿九日台內社字第五三九０號函示「為被保險人於保險效力停
止後依勞工保險條例第二十條第一項規定，繼續請領住院診療給付，因已無醫療效果，而辦理出院，在退保一年內死亡，如其死亡經特約醫院認定確為出院前罹患之同一疾病所致者，准依同條例第二項規定，請領死亡給付」之意旨觀之，可請領死亡給付者，須係指被保險人於保險效力停止後，依勞工保險條例第二十條第一項規定，繼續請領住院診療給付，因已無醫療效果，而辦理出院，始可為之。本件葉美麗於退保後並無依勞工保險條例第二十條第一項之「於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者」之情事，有如前述，故上訴人主張本件有內政部七十年一月廿九日台內社字第五三九０號函之適用，亦有誤會。
四、綜上所述，葉美麗於加入勞工保險時已無工作能力，非勞工保險條例規定之被保險人，投保單位高雄縣推拿與民俗傳統療法服務職業工會仍為其辦理參加保險手續，勞工保險局自得取消葉美麗之被險人之資格。從而，被上訴人依據勞工保險條例第二十四條取消葉美麗之被保險人資格，並依不當得利之法律關係請求上訴人返還受領之保險金五十六萬一千七百五十元及自支付命令送達翌日即八十八年三月十七日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，即屬正當，應予准許。原判決為被上訴人勝訴之判決，於法並無不合，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。末按本件上訴人上訴所得受之利益，不逾一百萬元，故不得上訴第三審，本件於本院判決宣判時，即為確定，被上訴人即得執本判決為執行名義，聲請對上訴人之財產強制執行，故上訴人聲明願供擔保，請准免為假執，合屬贅語，併予敘明。
五、據上論結：本件上訴為無理由，依民事訴訟法第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。
中華民國八十九年五月十日
臺灣高等法院高雄分院民事第五庭~B1審判長法官蔡明宛~B2法官林健彥~B3法官李炫德右為正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國八十九年五月十二日~B法院書記官黎珍
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