裁判字號：臺北高等行政法院100年簡字第39號判決
裁判日期：民國100年12月30日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
100年度簡字第39號原告 劉泓志 即祐民診所被告行政院衛生署中央健康保險局代表人 戴桂英 （局長）住同上訴訟代理人 陳里己 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
（一）按「對於公法人之訴訟，由其公務所所在地之行政法院管轄。其以公法人之機關為被告時，由該機關所在地之行政法院管轄。」「（第1項）因公法上之保險事件涉訟者，得由為原告之被保險人、受益人之住居所地或被保險人從事職業活動所在地之行政法院管轄。（第2項）前項訴訟事件於投保單位為原告時，得由其主事務所或主營業所所在地之行政法院管轄。」行政訴訟法第13條第1項、第15條之2分別定有明文。依據上開規定可知：（一)對於公法人提起行政訴訟，由該公法人公務所所在地之行政法院管轄。如以公法人之機關為被告時，由該公法人機關所在地之行政法院管轄。（二)因公法上之保險事件，對於該保險事件之公法人或其機關提起行政訴訟時，除得由該公法人或公務所所在地或公法人機關所在地之行政法院管轄外；倘提起該「保險事件」行政訴訟之「原告」為：1.被保險人；2.受益人時，該「保險事件」行政訴訟之被保險人、受益人住居所地或被保險人從事職業活動所在地之行政法院有管轄權；如上開公法上之保險事件「投保單位」為「原告」時，亦得由該「投保單位」主事務所或主營業所所在地之行政法院管轄。本件原告因全民健康保險門診醫療費用爭議，對被告提起給付訴訟，原告並非本於全民健康保險法所定「保險事件」之被保險人、受益人或以投保單位之資格而提起訴訟，不合前揭行政訴訟法第15條之
2規定，從而，原告主張將本件移轉至被告南局分局所屬之高雄高等行政法院管轄，核屬無據，不應准許。
（二）按民國99年1月13日修正公布，自同年5月1日起施行之行政訴訟法第229條第1項第3款規定：「下列各款行政訴訟事件，適用本章所定之簡易程序：……三、其他關於公法上財產關係之訴訟，其標的之金額或價額在新臺幣四十萬元以下者。」本件原告因醫療費用申請爭議，起訴請求被告給付6,590點數之醫療費用，經被告核算爭議金額為新台幣（下同）6,800元，在40萬元以下，依前開規定，自應適用簡易程序，且依同法第233條第1項規定，得不經言詞辯論判決，先予敘明。
二、事實概要：本件原告（醫事機構代號：0000000000，獨資）係與被告依全民健康保險締結醫療特約之西醫基層診所，依合約於97年10月1日申報送核97年9月醫療費用，經被告所屬南區分局（即改制後南區業務組）之抽樣送交專業審查後，以原告新聘醫師 劉瑞卿 未實際看診，屬不當擴張門診以申報醫療費用情形，應予核減門診合理量診察費為由，核定4位保險對象之醫療費用不予支付，並回推核減點數14,540點。原告不服，提出申復，經被告所屬南區分局電詢吳張姓及王姓等2保險對象明確告知未經劉瑞卿醫師看診，該部分醫療費用維持原核定不予支付，其餘3天門診合理量7950點部分，因未能順利訪視醫療對象，乃從寬認定，不予回推核減，共計核減6,590點。原告仍不服，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，經該會於99年5月21日以健爭審字第0992002257號審定書以申請審議逾法定期間而不受理，原告遂依健保合約法律關係提起本件給付訴訟。
三、本件原告主張：
（一）按被告核扣費用係使人民受有申請費用損失為目的，應調查積極證據以資審認。又積極證據不足為不利之事實認定時，應為有利於利益受損人之認定，更不必有何有利之證據。
（二）依釋字524號，被告機關常違法濫行核扣費用，本件被告核扣門診合理審查量費用，並無實證，僅陳稱已電詢病患查證醫師確未到診，實屬無中生有，依證據法則，被告仍應確實舉證，始得為損害原告利益之行政行為。又遍觀全民健康保險法，並無醫師應自行證明親自看診之規定，是以被告仍應另行證明確有醫師未到診情事，始得核扣合理門診量，否則即違反信賴保護原則及罪刑法定主義，並屬自創法律所無規定之違法。據此，被告應依健保合約給付爭議點值6,590點，約相當於陸仟元之正當醫療業務費用。
（三）就合理門診量部分，只要醫師有到場看診，就產生可以申報之合理量，故爭點在於是否醫師有到場，而不是另外一位醫師有無看診能力。劉瑞卿醫師並不是未到場而由劉泓志以其名義每天看門診，合理門診量只要執照登記醫師到場，一天至少看1位病人，就可以產生，並可以申請較多健保費用，和有無看診能力為不同範疇規範。
（四）原告並聲明：
1.被告應給付新台幣6800元。
2.訴訟費用由被告負擔。
四、被告則以：
（一）原告劉泓志醫師為嘉義祐民診所之負責醫師，自97年5月21日起聘任劉瑞卿為執業醫師（非兼任），然經被告南區分局97年8月5日查訪後發現，該名劉瑞卿醫師已年逾80歲，聽力嚴重衰退、寫字遲緩，其看診之病患皆會再經負責醫師劉泓志醫師開藥、鍵入電腦始完成看診程序，看診方式並不符合一般基層診所之看診方式，被告機關之南區分局遂邀原告於97年9月18日召開專業輔導會議，與會被告機關之專業審查醫師認為：「劉瑞卿醫師看診量與常態不符，……又診所通常增聘醫師為分攤看診工作量，但貴診所實際看診作業反而讓負責醫師負擔加重，有違常理」、嘉義醫師公會之 賴政友 醫師認為「看到貴診所展示之VI
DEO…似與常規不符，執業方式亦與一般基層診所不盡相同，增聘劉瑞卿醫師後，貴診所每月申請之診察費用會增加，因現行醫療給付係採總額制度，如果因同情劉瑞卿醫師，此舉會侵犯其他醫師權利」，顯見原告於現行合理門診量之制度下，藉聘請劉瑞卿醫師卻未實際看診之背離一般基層診所看診方式，請求更多健保給付。
（二）依現行健保合理門診量給付方式，每一位專任醫師之看診之給付方式如下（假設均為申報「自行調劑」），其計算方式為第一階段即看診人數1至25人（320點＊25件＊看診天數）；第二階段即看診人數26至30人（250點＊5件＊看診天數）；第三階段即看診人數31至50人（220點＊20件＊看診天數）；第四階段即看診人數51至70人（160點＊20件＊看診天數）及第五階段即看診人數超過71-150人（90點＊80件＊看診天數），超過150人次（50點＊看診天數），故可藉提高看診天數或加聘專任醫師方式申報，使其看診人數均可被列為第1階段或第2階段等前階段，以提高其給付。
（三）若當月專任醫師看診天數達25天以上，即改以當月日曆天之天數計算計算合理門診量之「看診天數」，例如1月有31日之日曆天，即改以31日計算，則可以被列為第1階段之看診人數，與實際僅看診僅22天情形，即相差225位病患【（31-22）＊25】，健保給付額即相差甚多。而原告診所申報劉瑞卿醫師97年9月看診天數為26天，其中9月26日、27日、28日、29日及30日各僅看診1人次，當月有看診之其他日期之每天看診人數，至少23人，最多曾達57人，平均約達40件。然以1名職業醫師於看診日期之當日看診人次言之，僅看診1人次，實有違一般常情，亦顯異於劉瑞卿醫師看診之模式，似有衝高合理門診量之嫌，被告機關遂因此核減其原告所經營之診所14,540點，經其申訴，被告機關實際訪查上開5日申報由劉瑞卿醫師看診之病患，其中吳張姓（就醫日期9月26日）、王姓2位病患（就醫日期為9月29日）在電話訪問中表示未曾由老醫師看診，其中一位戴姓病患連續2日電訪不在家（見原處分卷第21頁至23頁），故被告從寬認定則再補付3天門診合理量7950點，核扣6590點，故被告機關之核扣，依法有據，原告起訴之請求並無理由。
（四）被告並聲明：
1.原告之訴駁回。
2.訴訟費用由原告負擔。
五、原告與被告締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，為全民健康保險醫事服務機構，原告依合約申報97年9月份門診醫療費用，經被告審查後核減14,540點醫療服務點數，經原告申復，被告複審結果仍核減7,950點等經過，有被告南區分局97年11月14日健保南費二字第0973038844號函、98年1月21日健保南費二字第0985701596號函暨所附門診醫療費用核定總表附卷可稽，且為兩造所不爭執，故此部分之事實，應堪認定。
六、原告主張被告核減6,590點醫療服務點數係屬違法違憲核扣云云，經查：
（一）按「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。一、…一七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」「保險人為增進審查效能，輔導保險醫事服務機構醫療服務品質，得進行實地審查。」「保險醫事服務機構經實地審查發現有提供醫療服務不當或違規者，保險人應輔導其改善，並依本法相關規定加強審查、核減費用、移送稽核或依本辦法第三十條不予支付指標及處理方式，不予支付其申報費用。」行為時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱審查辦法）第15條、第25條第1項、第28條定有明文。又依97年9月1日基層院所門診診察費給付標準，第一階段即看診人數1至25人（320點＊25件＊看診天數）；第二階段即看診人數26至30人（250點＊5件＊看診天數）；第三階段即看診人數31至50人（220點＊20件＊看診天數）；第四階段即看診人數51至70人（160點＊20件＊看診天數）及第五階段即看診人數超過71-150人（90點＊80件＊看診天數），超過150人次（50點＊看診天數），且每月看診25日（含）以上者得以30日計算；看診不足25日（不含）應以日計算。
（二）本件原告診所於97年5月21日起聘任劉瑞卿為該診所專任醫師，經被告南區分局於97年8月5日進行訪視，發現劉瑞卿醫師於其門診時間坐於診間外，診間內為負責醫師即原告，而據原告表示，劉瑞卿醫師看診係由原告鍵入電腦，同步問劉瑞卿醫師同意等情，為原告所是認，惟主張劉瑞卿醫師領有醫師執照，雖須原告從旁協助電腦輸入，但法律未禁止其執行職務。而被告就此情形召開專業輔導會議，與會嘉義縣醫師公會及被告審查醫師，於審視訪查錄影帶後皆認劉瑞卿醫師執行業務方式與常態不符等情，有被告南區分局專業輔導會議記錄在卷可參。原告雖主張劉瑞卿醫師雖已逾80歲，然未經廢止醫師執照，仍有看診能力，是劉瑞卿醫師既有到場，被告即應以合理門診量計算云云，惟依前述門診診察費給付標準可知，特約醫事服務機構藉由提高看診天數或加聘專任醫師方式申報，可使其看診人數均可依第1階段或第2階段給付標準申報較高之醫療服務點數，然此項給付標準係為提昇醫療品質所為之設計，被告如認醫事服務機構提供醫療服務不當，依前開規定，仍有權輔導改善。本件被告訪查及輔導目的，主要係認劉瑞卿醫師執行職務尚須其他醫師協助執行，就醫療資源及全民健康保險總額給付制以觀，非屬常態性之執業情形，且有影響給付分配之虞，並非進行是否廢止劉瑞卿醫師執照之程序，故被告依審查辦法進行實地審查並輔導，尚非無據。
（三）又被告因劉瑞卿醫師於97年9月26日至30日期間，每日僅看診1人次，認有疑義，經電話訪查就診病患，吳張姓及王姓病患均表示，其等於97年9月26日、29日就診時未曾由老醫師（即指劉瑞卿醫師）看診，此有卷附電話訪談記錄可稽，且經證人即被告南區業務組人員 林于意 證述屬實，從而被告認定原告就該2日以劉瑞卿醫師名義申報之醫療費用有錯誤，經計算後扣減6,590點醫療服務點數，洵非無據。原告雖主張被告既無錄音，系爭電話紀錄復未經病患簽名確認，不足佐為證據云云，惟查，行政程序就事實及證據之調查，係採職權調查主義，由行政機關依職權發動，並決定調查之種類及範圍，不受當事人主張之拘束，是以行政機關得相對人之同意而進行訪談並製作紀錄，倘無施以強暴脅迫等不法行為，尚非法所不許。本件經證人林于意到庭證稱，該電話記錄為其所製作，係依原告清單及相關病歷資料以電話進行訪談，共有5位病患，其中
1位未接通電話，故從寬認定，其他4位病患均有與其交談，訪談內容就如記錄所示等語，茲審酌前開紀錄，就其餘2名病患指陳曾見過老醫師（即劉瑞卿醫師）等有利原告之事實，一併記錄，及未能連繫訪談之病患，亦從寬認定等情以觀，被告所屬人員所為調查，就原告有利不利之事項仍有一併注意，倘若蓄意偽造，衡情當非如此，是以被告據此核扣原告診所申報之前述2名病患醫療費用，尚難認有未憑證據之違法，原告主張被告違法核扣，尚難憑採。
（四）本件原告申報劉瑞卿醫師97年9月26日、29日診察費，既經被告調查認定劉醫師實際未對病患提供醫療服務，則其申報之醫療費用，依前開規定自應不予支付，是被告據此核減原告6,590點醫療費用點數（計6800元），並無不合，是原告依兩造合約請求被告給付6800元，尚難准許。
七、綜上所述，原告依兩造合約請求被告給付醫療服務費用6800元，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，又本件訴訟標的金額為6,800元，未逾40萬元，應適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第233條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國100年12月30日
臺北高等行政法院第四庭
法官劉穎怡上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國101年1月2日
書記官林苑珍