裁判字號：臺灣新北地方法院109年保險簡上字第1號民事判決
裁判日期：民國109年10月30日
裁判案由：給付保險金
臺灣新北地方法院民事判決109年度保險簡上字第1號上訴人 陳家順 被上訴人和泰產物保險股份有限公司法定代理人 張永固 訴訟代理人 謝子涵
蔡曉妮 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國109年3月18日本院板橋簡易庭108年度板保險簡字第7號第一審判決提起上訴，經本院於109年10月16日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面：本件上訴人未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依被上訴人之聲請，由其一造辯論而為判決。
貳、實體方面：
一、上訴人主張：㈠訴外人統群公寓大廈管理維護有限公司（下稱統群公司）為
要保人，前與被上訴人訂立團體傷害保險契約（保單號碼：00-00000000-GPA號；下稱系爭保險契約），保險期間為自民國106年5月17日起至107年5月17日，屆期後續約之保險期間則自107年5月17日午夜12點起至108年5月17日午夜12點止。上訴人則為該系爭保險契約之被保險人。
㈡嗣上訴人在106年10月22日因意外受傷，受有肩骨骨折引發
頸椎神經叢病變，上訴人依據系爭保險契約之約定，向被上訴人請求給付失能等級第7級之殘廢保險金新臺幣（下同）40萬元，惟被上訴人拒絕給付。兩造曾就本件給付保險金事件之爭議，提交財團法人金融消費評議中心進行評議，該中心108年9月6日作成評議書，主文以「本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定」（108年評字第1020號）。上訴人拒絕接受該評議中心之決定，故提起本件給付保險金事件之訴訟。
㈢上訴人於106年10月22日因遭訴外人 朱安培 持棒球球棒毆擊
頭肩部之意外（下稱系爭意外事故）而受傷，受有腦震盪衝擊及左側鎖骨閉鎖性骨折之情形，並傷及神經系統，傷害嚴重有構成重大而難以治癒之事實，經衛生福利部臺北醫院（下稱臺北醫院）轉診至台北榮民總醫院（下稱榮民總醫院），榮民總醫院經由精密儀器，測試上訴人所受傷勢為「病患因上述（即創傷性頸椎壓迫性脊隨病變併左側壁神經叢病變）之中樞神經系統疾病，致左上肢機能遺存顯著障礙，醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，終身不能從事粗重工作。」。故上訴人依據系爭保險契約約款第7條失能保險金的給付約款，請求被上訴人給付失能保險金40萬元：
1.上訴人於系爭意外事故發生時，受雇於統群公司擔任保全人員，由統群公司投保系爭團體保險，將上訴人列入被保險人名冊。上訴人既然於保險期間發生意外事故，依系爭保險契約自得請求被上訴人給付保險金。
2.上訴人因系爭意外事故轉診到榮民總醫院就診，診治醫師於108年03月11日出具診斷證明書，病名欄位記載「創傷性頸椎壓迫性脊隨病變併左側壁神經叢病變」、醫師囑言欄位記載內容「病患因上述之中樞神經系統疾病，致左上肢機能遺存顯著障礙，醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，終身不能從事粗重工作。」，與「對照失能程度與保險金給付表」項目1神經障害之1-1-4項次的失能程度內容「中樞神經系統機能遺存顯著障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下者。」，實質內容相符合，可證明上訴人因為遭受系爭意外事故所受的傷害，已經達到失能等級7的程度，上訴人已經不能從事粗重工作。
3.故請法院依據附表1-1-4項次給付比例40%，認定上訴人因系爭意外事故受有傷害致成失能，程度已達第7級程度，被上訴人應依據殘廢保險金額100萬元按失能比例40%，給付失能保險金額40萬元與上訴人。
㈣爰依系爭保險契約第7條，聲明請求被上訴人給付失能保險
金40萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息。
二、被上訴人則抗辯：㈠上訴人主張於106年10月22日因系爭意外事故所致其左側鎖
骨骨折遺留左肩活動受限狀況，符合系爭保單契約「失能程度與保險金給付表」第1-1-4項，即「中樞神經系統機能遺存顯著障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下者。」，被上訴人認為實無理由。雖上訴人提出榮民總醫院於108年3月11日所開立診斷證明書醫囑「病患因上述之中樞神經系統疾病，致左上肢機能遺存顯著障礙，醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，終身不能從事粗重工作」。然針對此診斷證明書效力實有疑議。
㈡上訴人於系爭意外事故事發之隔日即106年10月23至106年10
月30日，於仁愛醫院就診並開刀住院，查其出院病摘，上訴人主訴被棍棒歐擊，造成右臉部及左肩疼痛，並無頸椎損傷之紀錄，而該左側鎖骨骨折（經查為陳舊性骨折）曾經手術固定但未癒合（非本次事故所致），故於106年10月25日手術重新固定以及骨移植（通常為舊疾）。而上訴人之出院病歷所載為「左側陳舊性鎖骨骨折」，則上訴人狀況是否為系爭意外事故所致，有待商榷。
㈢上訴人於107年11月26日至仁愛醫院複診（距離上次複診106
年12月25日將近一年，當中未有任何就診紀錄），主訴其左手第4、5指有麻感覺，經X光檢測後係因其頸椎退化所致，即為「頸椎其他退化性脊髓炎」，且依評議中心評議書於本案評議階段醫詢專業醫師亦表示該狀況係神經壓迫，與中樞神經無關。
㈣上訴人分別於107年12月5日在仁愛醫院、108年1月2日在臺
北醫院做神經傳導測試，均發現臂神經叢損傷，惟距離系爭意外事故已逾一年以上，且就其過往就診病歷均無任何臂神經叢損傷紀錄，故該臂神經叢損傷是否與系爭意外事故有無因果關係實有爭議，而臂神經叢屬周邊神經，非屬中樞神經，上訴人逕自認其符合第1-1-4項次關於中樞神經障害部份顯無理由。
三、原審判決駁回上訴人之訴。上訴人不服，提起上訴，並為上訴聲明：「㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人40萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。」。被上訴人則聲明：「上訴駁回。」。
四、上訴人主張其為系爭保險契約之被保險人，其於系爭保險契約保險期間之106年10月22日，因故遭訴外人 朱培安 持球棒毆打成傷（即系爭意外事故）之事實，為被上訴人所不爭執，並有系爭保險契約之保險單、要保書、被保險人名冊、保單條款、本院108年度訴字第1203號民事判決、本院107年度簡上字第1203號刑事判決等件影本附卷可稽，且經本院調閱本院108年度訴字第1203號民事卷（該民事事件之原告為本件上訴人陳家順、被告為朱培安），而堪認定。
五、惟上訴人主張其因系爭意外事故致失能，符合「失能程度與保險金給付表」1-1-4項次，失能等級為第7級，給付比例為40%，故被上訴人應依系爭保險契約第7條給付其失能保險金40萬元一節，則為被上訴人所否認，並以前開情詞為辯。是本件爭點為上訴人主張其因系爭意外事故致失能，符合「失能程度與保險金給付表」1-1-4項次，而得請求失能保險金給付，是否有理由？經查：
㈠按保險法第131條規定：「傷害保險人於被保險人遭受意外
傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」；系爭保險契約第五條「保險範圍」約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外事故，致其身體蒙受傷害而失能或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」（見原審卷第23頁）。是以系爭保險契約之保險事故，須為因遭受意外傷害事故所引起之失能始屬之（原因險），與壽險契約為結果險有別，其範圍應從嚴認定，否則無以區別人壽保險與意外傷害保險之定義。且意外保險契約以意外事故發生為保險金給付請求權之要件，上訴人依民事訴訟法第277條前段規定，自應就此權利發生之事實即被保險人係遭遇外來突發之意外事故致失能，舉證以實其說。
㈡次按意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「證
據遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第277但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責。惟意外傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責，其保險費之給付多較一般死亡保險為低，被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致失能或死亡之事實，未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務。此有最高法院98年台上字第2096號判決可參照。
㈢本件上訴人主張其左上肢受有創傷性頸椎壓迫性脊髓病變併
左側壁神經叢病變（下稱系爭病變）一節，固據提出榮民總醫院108年3月11日診斷證明書影本1紙為證（見原審卷第71頁），上載上訴人因系爭病變之中樞神經系統疾病，致左上肢機能遺存顯著障礙，醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，終身不能從事粗重工作等語。惟該診斷證明書記載上訴人於該院應診日期為108年3月11日，距離系爭意外事故發生已超過1年以上，則自無從單憑該診斷證明書，即得證明上訴人系爭病變為系爭意外事故所致。
㈣且查，上訴人前曾以朱培安為被告，起訴主張被告朱培安於
106年10月23日上午8時20分許，在新北市○○區○○路0段000號前，因債務糾紛與上訴人發生爭執，竟持球棒毆打上訴人之頭部及肩部，致上訴人受有腦震盪、顏面鈍傷、顏面擦傷、左側鎖骨閉鎖性骨折、貧血等傷害，朱培安上開傷害行為，經本院以107年度簡字第990號、107年度簡上字第680號刑事判決認犯普通傷害罪，判處拘役40日，如易科罰金，以1,000元折算1日確定在案，上訴人自得請求朱培安負侵權行為損害賠償責任，故請求朱培安賠償醫療費14,753元、休養3個月之工作損失9萬元、勞動能力損減40%之損失473,200元、精神慰撫金50萬元，合計1,077,953元等語。經本院以108年度訴字第1203號民事事件受理，其中上訴人請求朱培安賠償勞動能力損減40%之損失473,200元部分，經該案民事庭法院判決駁回確定，此經本院調閱上開民事事件全卷，並有本院108年度訴字第1203號民事判決在卷可參。而依上開民事事件卷之卷證資料顯示，上訴人於系爭意外事故事發後至仁愛醫院治療，當時經診斷所受傷勢為：「左鎖骨閉鎖性骨折；右頰右膝擦挫傷」，有診斷證明書可憑（見上開民事卷第51頁），並無上訴人之左上肢受有傷勢之記載，則上訴人系爭病變即左上肢創傷性頸椎壓迫性脊髓病變併左側壁神經叢病變，是否為朱培安毆打所造成，已有可疑。且上訴人遭朱培安毆傷，而於106年10月23日至仁愛醫院治療，同年月30日出院後，同年11月回診2次，直至107年12月始前往臺北醫院骨科就診，108年1月再次至同院之骨科及神經內科就診，之後再至榮民總醫院診治，並於108年1月14日確診為「創傷性頸椎壓迫性脊髓病變併左側壁神經叢病變」，此有臺北醫院108年9月26日北醫歷字第1080009370號函所附病歷資料、仁愛醫院108年10月9日仁字第108239號函所附病歷資料、榮民總醫院108年10月17日北總神字第1080005292號函所附病歷資料可稽（見上開民事卷第111至121頁、第123至141頁、第147至215頁），可見上訴人於系爭意外事故發生至仁愛醫院進行治療後，相隔長達1年餘方再次就診，之後始經確診有創傷性頸椎壓迫性脊髓病變併左側壁神經叢病變，則自難認其系爭病變與系爭意外事故間有相當因果關係。
㈤再參酌上訴人於原審所提出之財團法人金融消費評議中心10
8年評字第1020號評議書影本，該中心第三屆評議委員會於108年9月6日第40次會議決定之主文為：「本中心就申請人（即本件上訴人）之請求尚難為有利申請人之認定。」，其判斷理由略以：「㈡…經諮詢本中心專業醫療顧問意見，略以：『1.申請人（即上訴人）於106年10月23日至106年10月30日至仁愛醫院住院，依據出院病歷摘要之記載，申請人主訴被棍棒毆擊，造成右臉部及左肩疼痛，經發現左側鎖骨骨折曾經手術固定但未癒合（不是本次傷害造成骨折），於106年10月25日手術重新以鋼釘固定，並加以骨移植（新發生之骨折通常不需要骨移植）。申請人107年11月26日至仁愛醫院門診主述左手第四、五指麻，經X光檢測發現頸椎退化。申請人後續分別於仁愛醫院（107年12月5日）及臺北醫院（108年1月2日）接受神經傳導檢查，均發現左側臂神經叢部分損傷。2.…3.綜合上述兩次神經叢傳導檢查結果及臺北醫院診斷證明書記載，申請人曾發生左側臂神經叢部分損傷，造成左肩關節運動障害，但未達機能喪失程度，不符合殘障程度與保險金給付表上肢機能障害項目之任一項次。另，臂神經叢屬周邊神經，其損傷並非中樞神經傷害，故亦不符殘障程度及保險金給付表神經障害項目之項次。4.至於因果關係部分，申請人是在107年12月5日接受神經傳導檢查發現臂神經叢損傷，距離本案受傷事故已超過一年以上，而仁愛醫院106年10月23日至106年10月30日出院病歷摘要及後續門診（107年11月26日以前）均無任何臂神經叢損傷相關之紀錄，故臂神經叢損傷是否本案受傷事故所致存疑。』等語。㈢本中心為求慎重，徵詢另一專業醫療顧問，其意見略以：『根據病歷紀載，申請人曾有多次骨折手術之病史。106年10月22日申請人因為意外受傷，106年6月23日至仁愛醫院住院，106年6月23日行開放性內固定及骨移植手術，並於106年6月30日出院。依仁愛醫院出院病歷所載係為『左側陳舊性鎖骨骨折』之診斷…依據臺北醫院108年4月23日開立之診斷證明書所載『左側臂神經叢損傷、左側陳舊性鎖骨骨折，左肩上舉100度，外展45度，內轉10度』，尚不符殘廢程度與保險金給付表第8-3-6項「一上肢肩、肘及腕關節中，一大關節永久喪失機能者」；另依據卷證資料，申請人之體況，亦不符合殘廢程度與保險金給付表之任一項次。再依仁愛醫院病歷所載，申請人事故當時僅臉部、膝蓋傷口及左鎖骨骨折，無頸椎損傷之記錄，且106年6月30日仁愛醫院出院病歷所載係為『左側陳舊性鎖骨骨折』之診斷。據此，申請人之體況是否為意外傷害事故所導致，仍有討論空間。』」等語（見原審卷第51至54頁）。是自無法認上訴人系爭病變為系爭意外事故所引起。
㈥此外，上訴人並未能提出證據證明其系爭病變為系爭意外事
故所引起，自不能認其已善盡「證明度減低」之舉證責任，則依前開說明，被上訴人即無依系爭保險契約給付失能保險金與上訴人之義務。
六、從而，上訴人依系爭保險契約第7條請求被上訴人給付失能保險金40萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計付利息，為無理由，應予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第463條、第385條第1項前段、第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國109年10月30日
民事第八庭審判長法官黎文德
法官陳翠琪法官黃信樺以上正本證明與原本無異本判決不得上訴中華民國109年10月30日
書記官張珮琪