臺灣屏東地方法院105年度簡字第19號判決

裁判字號：臺灣屏東地方法院105年簡字第19號判決

裁判日期：民國106年03月20日

裁判案由：勞工保險爭議

臺灣屏東地方法院行政訴訟判決105年度簡字第19號
106年3月6日辯論終結原告 徐源昌 訴訟代理人 李明益 律師被告勞動部勞工保險局代表人 羅五湖 訴訟代理人 鐘文峰
曾俊瑋 上列當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服勞動部民國105年
5月11日勞動法訴字第1040032733號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：
㈠、緣原告為屏東縣泥水業職業工會被保險人，因民國103年
9月6日從事灌漿工作時滑倒受傷，已領有「左橈骨陳舊性骨折合併術後肘關節活動受限」職業傷害傷病給付共15
5日（103年9月9日至104年2月10日）在案。嗣原告以同一傷勢未癒，繼續申請104年2月11日至104年4月10日期間共59日職業傷害傷病給付，經被告據一般醫理見解及相關資料審查，核定續發職業傷害傷病給付共21日（
104年2月11日至104年3月3日），計新臺幣（下同）13,524元。原告不服，申請審議，案經被告據相關資料及特約專科醫師醫理見解「依其傷勢，因復健所需，續申請為合理，自104年4月11日起可工作。」而以104年7月21日保職傷字第10460270570號函撤銷原核定，並核定發給104年2月11日至104年4月10日期間共59日職業傷害傷病給付。
㈡、嗣原告再以同一傷病未癒，續申請104年4月11日至104年8月4日期間共116日職業傷害傷病給付，案經被告依前特約專科醫師醫理見解及相關資料，以104年8月24日保職簡字第104021153571號函（下稱原處分）核定不予給付。原告不服，申請審議，經勞動部104年11月19日勞動法爭字第1040022973號保險爭議審定書（下稱爭議審定）駁回後，原告仍不服，向勞動部提起訴願，亦遭勞動部10
5年5月11日勞動法訴字第1040032733號訴願決定書（下稱訴願決定）駁回，訴願決定於105年5月13日送達原告，原告因不服而提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：
㈠、原告因103年9月6日從事灌漿工作時不慎滑倒，致受有「左橈骨陳舊性骨折合併術後肘關節活動受限」之職業傷害，已領取103年9月9日至104年4月10日期間共214日職業傷害傷病給付。而原告於事故發生後，經送往健仁醫院住院治療5天，後於103年9月11日轉至國仁醫院治療。
㈡、依國仁醫院104年8月4日診斷證明書記載，原告患有「
1.左側橈骨頭粉碎性骨折併外側副韌帶斷裂及肘關節脫位。2.左側尺骨冠狀突骨折。3.頭部撞挫傷。」且「於103年9月11日入院接受橈骨開放性復位鋼釘內固定及外側副韌帶修補手術至103年9月23日出院…104年2月3日接受拔除鋼板及筋膜切開放鬆。目前左側肘關節永久性喪失機能及功能障礙，無法出力，無法工作，宜休養1年…」；另105年8月2日診斷證明書記載：「於103年9月11日入院接受橈骨開放性復位鋼釘內固定及外側副韌帶修補手術，至103年9月23日出院。105年6月14日門診追蹤左肘目前創傷性退化關節炎現象，存有功能障礙無法工作，目前左肘關節角度屈曲；95度，伸展；負15度，可活動80度。」；又高雄榮民總醫院105年6月2日病歷書面鑑定書鑑定意見記載：「病患於105年5月25日至本院骨科接受鑑定，經檢視病患目前手肘彎曲80度（正常手肘彎曲
140度），勞動力減損約45％。」足見原告所受同一傷病於104年4月11日至同年8月4日尚未痊癒，無法工作，是原告繼續申請上開期間職業傷害傷病給付，洵屬有據。原處分、爭議審定及訴願決定之認定，尚欠允洽，應均撤銷，由被告另為適法之處分等語。並聲明：原處分、爭議審定及訴願決定均撤銷。
三、被告則答辯以：
㈠、被告依醫理見解及相關資料審查，就原告所請104年4月11日至同年8月4日期間職業傷害傷病給付核定不予給付，業經爭議審定認為並無不當。而被告為求慎重，前再將原告訴願書所附診斷書及就診病歷資料併全案再送請專科醫師審查，亦據醫理見解認：「㈠其左手肘活動度為15至
110度，此仍可從事一般工作，於104年4月後症狀已固定。㈡續申請不合理，104年4月11日起可工作。」且復經訴願決定認本件分別經勞動部及被告共2位特約專科醫師為一致之專業審認，原告領取共214日職業傷害傷病給付已為合理，原處分並無違法不當。
㈡、按勞工保險條例第34條係規定職業災害之保險對象、審查依據及職業災害傷病給付請領法定要件，該要件為：「1.因執行職務而致傷害或職業病。2.不能工作。3.未能取得原有薪資。4.正在治療中。」依改制前行政院勞工委員會89年6月9日台89勞保3字第0022720號函示略以，「不能工作」係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者；暨勞委會100年4月6日勞保3字第1000008646號函示略以，勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之「合理治療期間（含復健）」及該期間內有無「工作事實」綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。又「不能工作」係指完全不能從事工作，如於該期間已有從事工作之能力，縱未痊癒仍持續接受治療，即不得謂「不能工作」，此有臺灣高雄地方法院103年度簡字第149號、臺北高等行政法院100年度簡字第572號、臺中高等行政法院105年度簡上字第15號、最高行政法院99年度判字第1353號判決可參。
㈢、再被告辦理勞工保險給付除以被保險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，有關被保險人是否仍因所患傷病不能工作及何時可恢復工作能力，涉及專業醫理之判斷，其如已具工作能力，縱持續接受治療，仍不符請領傷病給付之規定。故被告依勞工保險條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約醫師審查，並參酌醫師見解以憑核定，非僅憑診斷書即可作為認定之依據。況所附國仁醫院診斷書所載，左側關節永久性喪失機能乙節，亦經勞動部特約醫師予以詳查並提具醫理見解：「依國仁醫院出具之失能診斷書記載，申請人之左肘屈曲110度、伸展-15度、可活動度數為95度。其肌力正常等云云。」依前開醫理可見，原告之原就診醫院，亦認原告左肘之肌力正常，顯見其已具有從事一般工作之能力。
㈣、綜上，本件既經被告及勞動部多位特約專科醫師就原告就診病歷及全案予以審查，並提具醫理見解，咸認其因103年9月6日事故所致傷病，被告給付至104年4月10日止共214日已屬合理，原處分於法並無違誤等語。並聲明：
原告之訴駁回。
四、本件如事實概要欄所載之事實，除依原告起訴狀及被告答辯狀可認兩造均不爭執外，復有原告104年4月16日勞工保險傷病給付申請書暨給付收據、國仁醫院104年4月10日診斷證明書、被告特約審查醫師醫理見解、被告104年7月21日保職傷字第10460270570號函、原告104年8月6日勞工保險傷病給付申請書暨給付收據、原處分、爭議審定、訴願決定暨訴願決定送達證書等在卷可參（見原處分卷第1頁至第
2頁、第163頁、第165頁至第167頁、第171頁至第172頁、第175頁至第177頁、第183頁至第189頁及訴願卷第45頁），堪信為真實。從而，本件爭點厥在：被告否准原告以同一傷病繼續申請104年4月11日至104年8月4日期間之職業傷害傷病給付，是否適法？
五、本院之判斷：
㈠、按勞工保險條例第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」及第36條規定：「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之70發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」。其立法意旨在以被保險人工作期間遇職業災害，因傷病醫療之需要而無法工作，以致未能領取原有薪資，為維持其經濟生活而給予月投保薪資百分之70薪資補助，非全額性補助，亦為暫時性措施。
㈡、次按「勞工保險條例第34條第1項所稱『不能工作，以致未能取得原有薪資』，係指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始得謂『不能工作』，如被保險人工作能力雖有減低，但仍可從事一定之工作而取得原有薪資，此時被保險人並未因職業傷害而受有損失，基於有損失始有補償之保險理論，自難認與上引該條項之請求補償要件相符。」（最高行政法院99年度判字第1353號判決意旨參照），是揆諸上開最高行政法院判決意旨可知，勞工保險條例第34條第1項所稱「不能工作」，係指完全無法工作而言，如勞工即被保險人仍有部分之工作能力，因其仍可以此部分之工作能力取得原有薪資，則非屬法條所稱之不能工作。
㈢、復按行政法院就不確定法律概念，係以審查為原則，但對於具有高度屬人性之評定（如國家考試評分、學生之品行考核、學業評量、教師升等前之學術能力評量等）、高度科技性之判斷（如與環保、醫藥、電機有關之風險效率預估或價值取捨）、計畫性政策之決定及獨立專家委員會之判斷，則基於尊重其不可替代性、專業性及法律授權之專屬性，而承認行政機關就此等事項之決定，享有判斷餘地，對其判斷採取較低之審查密度，其可資審查之情形包括：⑴行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或不完全之資訊。⑵法律概念涉及事實關係時，其涵攝有無明顯錯誤。⑶對法律概念之解釋有無明顯違背解釋法則或牴觸既存之上位規範。⑷行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。⑸行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。⑹行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。⑺作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。⑻行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等（司法院釋字第382號、第462號、第553號解釋理由意旨參照），僅於行政機關之判斷有上揭審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事時，始得撤銷或變更，否則司法機關不應僭越涉及專業領域之判斷餘地。按保險事故是否為職業傷病所導致、其傷病程度如何及能否工作等審定，常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定，是勞工保險局組織條例（業於104年6月24日廢止）第11條第2項規定「勞保局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」以實現上訴人之審核、認定職權，上訴人享有判斷空間。又為增加上訴人職權認定之準確性，勞工保險條例第28條規定保險人（即上訴人）為審核保險給付，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。故上訴人於審核保險給付案件時，為求正確認定傷病治療後之身體客觀狀態，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為判斷之基礎，此即上訴人法定之審核及認定職權。因此，本件上訴人對於被上訴人是否符合勞工保險條例第34條規定之要件，依同條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見解憑以核定，涉及專業性之醫學判斷，且基於司法、行政權分立之原則，對於行政機關享有「判斷餘地」之範圍，如無上述消極條件，司法機關縱或另有其他合理基礎之不同認定，亦不得自居為行政機關，另為不同之認定。換言之，於「判斷餘地」之範圍內，司法審查之密度應予限縮，合先敘明。
㈣、經查：⒈原告以其於103年9月6日工作中受傷，致有「左橈骨陳
舊性骨折合併術後肘關節活動受限」等傷害，據以申請10
3年9月9日至104年2月10日，共計155日之職業傷害傷病給付；原告續以同一傷勢尚未痊癒，無法工作為由，續申請104年2月11日至104年4月10日期間共59日職業傷害傷病給付部分，業經被告據一般醫理見解及相關資料審查，核定續發職業傷害傷病給付共21日（104年2月11日至104年3月3日），計新臺幣（下同）13,524元。原告不服，申請審議，被告乃依職權調閱健仁醫院及國仁醫院病歷資料（含Ｘ光光碟片）連同相關診斷書（見原處分卷第1至162頁）囑託被告特約專科醫師審查，其審查意見認為：「依其傷勢，休養6個月左右應合理；因復健所需，申請合理，予以給付；104年4月11日起可工作」（此有審查意見表影本附卷可稽，見原處分卷第163頁），被告因而以104年7月21日保職傷字第10460270570號函撤銷原核定，並核定發給104年2月11日至104年4月10日，共計59日職業傷害傷病給付等情，為兩造所不爭執，自均堪信為真實。
⒉至原告再以同一傷病未癒，無法工作為由，續申請104年
4月11日至104年8月4日，共計116日職業傷害傷病給付，案經被告依前特約專科醫師醫理見解（即「依其傷勢，休養6個月左右應合理；因復健所需，申請合理，予以給付；104年4月11日起可工作」）及相關資料，以原處分核定不予給付。又原告不服提起審議後，經勞動部再囑託另位特約專科醫師審查，亦表示：「依健仁醫院記載，申請人於103年9月6日急診入院，接受閉鎖性復位及長臂石膏固定，於103年9月9日出院。一般橈骨骨折約3至6個月可癒合，其石膏固定順利無併發症，另因關節僵硬，勞工保險局給付至104年4月10日足以休養及復健，可恢復輕便工作，不再核付為合理」（見原處分卷第176頁反面記載），因而遭駁回審議。嗣原告再不服提起訴願後，復經特約專科醫師重行審認結果：「其左手肘留有活動受限，活動度為15至110度，此仍可從事一般工作，在
104年4月後症狀已固定；續申請不合理，不予給付，10
4年4月11日起可工作」（見原處分卷第179頁），而駁回原告之訴願，此均業據本院依職權調閱全案卷宗審認無訛，亦均堪信為真實。
⒊再按關於有無勞工保險條例第34條第1項前段所稱不能工
作之情形，涉及醫學專業判斷，而綜觀全案卷證資料可知，本案業經被告送2位特約醫師審查，均認為原告於103年9月6日所受之職業傷害自104年4月11日起已可工作，且前開特約專科一事均係經行政院衛生福利部審定合格之醫師，其專業意見自具有相當之參考價值，是被告依據上開專業意見所為之處分，於法並無不合。且被告於原告申請後，亦盡力向各醫院調閱病歷，並為訪查，已盡調查之能事，而本案經被告囑託之2位醫師業就原告就診相關病歷資料併全案詳予審查後，均一致認給付至104年4月10日已屬合理，而 揆諸渠 等除依相關診斷書審查外，尚有原告於健仁醫院及國仁醫院之原診療病歷影本（含Ｘ光光碟片）一併為本件全部事實之審查基礎，且於審查意見中敘明醫理專業判斷之認定理由，其相關審查程序並無誤認事實、評價基礎不足及理由不備情事，本院亦查無被告有何違法或不當之處，是就其審查結果，本院自應予尊重。⒋至原告主張：其因傷勢未痊癒而引發病痛無法從事過去工
作云云。惟查：本院因考量原告聲稱骨折未痊癒尚有疼痛感而影響其從事原有工作，依原告聲請函詢國仁醫院，據其函覆稱：「㈠、就骨折與韌帶受損已復原，應可從事輕微工作，但搬重物出力，因病人持續主訴左肘關節無力，無法從事以前工作，至最近門診期間依舊如此；㈡、是否可從事工作，而且何時可工作，就病人主訴實在很難判定，因為是主觀標準，但骨折及韌帶受損部分已癒合，（客觀標準）應可從事一般工作，但重物搬東西時，病人是否會疼痛，就無法確定」等語（此有國仁醫院106年1月20日國仁醫院字第1060015號函在卷可憑，見本院卷第71頁），是可見國仁醫院醫師之見解與被告之特約專科醫師相符，均認原告已可從事一般工作無訛。從而，揆諸上開最高行政法院99年度判字第1353號判決意旨，本院因認原告確與勞工保險條例第34條所稱「不能工作」之情形不合，被告據原特約醫師審查結果而不予給付自104年4月11日起之職業傷害傷病給付，確無違誤。
六、綜上所述，被告調閱原告之就診病歷資料後委請專科醫師審查，並採納渠等之專業見解，認為原告之傷勢依就診之病歷資料及醫理判斷，被告核付原告至104年4月10日職業傷病給付後，原告於104年4月11日起已回復工作能力，而以原處分對原告申請104年4月11日至104年8月4日合計116日之職業傷害傷病給付核定不予給付，洵非無據，於審查程序及判斷餘地上亦無可非難之處，原爭議審定及訴願機關予以維持，亦無不合，原告仍執前詞訴請撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，均為無理由，應予駁回。
七、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決不生影響，無一一論述之必要，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國106年3月20日
行政訴訟庭法官薛侑倫正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本，如未按期補提上訴理由書，則逕予駁回上訴），並應繳納上訴裁判費新臺幣3,000元。
中華民國106年3月20日
書記官戴仲敏