裁判字號：臺灣臺東地方法院98年醫訴字第2號刑事判決
裁判日期：民國99年12月27日
裁判案由：業務過失致死
臺灣臺東地方法院刑事判決98年度醫訴字第2號公訴人臺灣臺東地方法院檢察署檢察官被告鄭宏熙選任辯護人李百峯律師上列被告因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（97年度偵字第579號），本院判決如下：
主文鄭宏熙無罪。
理由
壹、程序部分：
一、按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述（即學理上所稱之「傳聞證據」），除法律有規定者外，不得作為證據（即學理上所稱之「傳聞法則」）。又按法院或檢察官得囑託醫院、學校或其他相當之機關、團體為鑑定，或審查他人之鑑定，並準用第203條至第206條之1規定；鑑定之經過及其結果，應命鑑定人以言詞或書面報告，刑事訴訟法第208條第1項、第206條第1項定有明文，可知法院囑託機關鑑定並未準用同法第202條鑑定人具結義務之規定，另刑事訴訟法第159條於92年2月6日之修正理由敘明：本條所謂「法律有規定者」，係指本法第159條之1至第159條之5及第206條等規定等語，故法院囑託機關鑑定不受傳聞法則之拘束甚明。卷附行政院衛生署醫事審議委員會98年3月25日編號0000000號鑑定書（見偵卷第141-144頁）、99年9月29日編號0000000號鑑定書（見本院卷第164-166頁），分別為檢察機關及本院所委託鑑定，均為刑事訴訟法第206條所稱之鑑定報告，為同法第159條第1項所指例外規定，應均有證據能力。
二、又按被告以外之人於檢察事務官、司法警察官或司法警察調查中所為之陳述，與審判中不符時，其先前之陳述具有較可信之特別情況，且為證明犯罪事實存否所必要者，得為證據。同法第159條之2亦有明定。查證人 李玉雀 於警詢中之證述固經檢察官提出作為起訴之證據之一。惟證人李玉雀於本院審理中並未以證人身分進行詰問，其於警詢時之陳述，無從與審判中之陳述判斷是否有不符之情，因此，並無適用同法第159條之2之餘地。且其於警詢時之陳述，亦無其他符合傳聞法則例外之情形，自應認無證據能力。再按證人、鑑定人依法應具結而未具結者，其證言或鑑定意見，不得作為證據，刑事訴訟法第158條之3定有明文。其立法目的，乃在擔保該證言或鑑定意見係據實陳述或公正誠實之可信性，故未依法具結者，依證據絕對排除法則，當然無證據能力，而不得作為證據。又按告訴人、被害人乃被告以外之人，本質上屬於證人，其陳述被害經過，亦應依人證之法定偵查、審判程序具結，方得作為證據（最高法院93年台上字第6578號判例意旨參照）。查證人 楊筱盈 於偵查中之陳述固經檢察官提出作為起訴之證據之一。惟其於96年11月22日、97年2月26日、97年3月11日、97年4月8日、97年8月6日經檢察官傳喚訊問，其於偵訊過程中陳述與本案具關聯性之內容（見相驗卷第51-56、67頁，偵卷第6、116頁），此時，其乃係立於證人身分而為陳述，自應依法具結，方得使該等陳述取得證據能力，惟其未依證人具結之程序為之，此觀上開偵訊筆錄可明。揆諸上開說明，證人楊筱盈於偵訊中之陳述內容，均無證據能力。
三、復按「除前三條之情形外，下列文書亦得為證據：除顯有不可信之情況外，從事業務之人於業務上或通常業務過程所須製作之紀錄文書、證明文書。」同法第159條之4第2款定有明文。醫師執行醫療業務時，不論患者是因病尋求診療，或因特殊目的而就醫，醫師於診療過程中，應依醫師法第12條之規定，製作病歷，此一病歷之製作，均屬醫師於醫療業務過程中所須製作之紀錄文書，而且每一醫療行為均屬可分，因其接續之看診行為而構成醫療業務行為，其中縱有因訴訟目的，例如被毆傷而尋求醫師之治療，對醫師而言，仍屬其醫療業務行為之一部分，仍應依法製作病歷，則該病歷仍屬業務上所製作之紀錄文書，與通常之醫療行為所製作之病歷無殊，自屬刑事訴訟法第159條之第2款所稱從事業務之人於業務上所須製作之紀錄文書（最高法院97年度臺上字第666號判決要旨參照），是卷內病患 楊明星 於 馬偕 紀念醫院臺東分院之病歷資料（包含正本、影本及X光片），係從事醫療業務之人，於醫療業務上或通常醫療業務過程所製作之紀錄、證明，應屬刑事訴訟法第159條之4第2款所稱之紀錄文書或證明文書，為傳聞證據之例外，有證據能力。又臺灣臺東地方法院檢察署勘驗筆錄、法醫驗斷書、相驗屍體證明書，為公務員上職務製作之紀錄文書、證明文書，屬刑事訴訟法第159條之4第1款所稱之文書，為傳聞證據之例外，均有證據能力。
四、按被告以外之人於審判外之陳述，雖不符刑事訴訟法第159條之1至之4之規定，而經當事人於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認為適當者，亦得為證據；當事人、代理人或辯護人於法院調查證據時，知有第159條第1項不得為證據之情形，而未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前項之同意，刑事訴訟法第159條之5定有明文。查本案以下所引用之傳聞證據，除符合傳聞法則例外已如前述外，被告鄭宏熙及其選任辯護人於本院準備程序中均表示沒有意見，同意作為證據，且迄於言詞辯論終結前，亦未就本院所調查之證據資料主張有刑事訴訟法第159條第1項不得為證據之情形，本院審酌該證據作成之情況，認均無不適當情事，依刑事訴訟法第159條之5第2項之規定，均有證據能力，合先敘明。
貳、實體部分：
一、公訴意旨略以：被告鄭宏熙為馬偕紀念醫院臺東分院急診醫學科主任，為從事業務之人。民國96年10月19日16時30分許，被害人楊明星於臺東市○○路殯儀館工作期間不慎遭電擊自鋁梯上跌落，同日下午16時41分許，送馬偕紀念醫院臺東分院急救，經鄭宏熙診視後，發現楊明星頭頂部頭皮與右眉上分別有7*1*1.5公分及3*0.5*1.0公分之撕裂傷且有嗜睡現象。鄭宏熙明知楊明星自高處墜落受有頭部外傷及有嗜睡現象，應盡快進行電腦斷層掃瞄及會同腦神經外科醫師診治，若院內電腦斷層掃瞄儀故障，應儘速轉送鄰近之行政院衛生署臺東醫院或臺東基督教醫院診治，且依當時情況並無不能注意之能事，竟疏未注意及此，竟僅將頭部外傷傷口縫合。
同日17時40分許，楊明星經X光攝影檢查，發現其顱骨骨折、鎖骨骨折、上肺血胸，鄭宏熙仍未就楊明星顱骨骨折情況為積極救治，僅進行靜脈輸液治療、頸圈固定。同日18時20分許，楊明星因血壓偏低（81/61mmHg）及脈搏偏快（122次/每分鐘），經施予中心靜脈導管放置及大量輸液輸血救治，同日19時40分許經轉送加護病房，再次進行X光攝影，仍呈現血胸及肺挫傷情況，並改由外科醫師 陳杉隆 診治及進行心肺復甦術。同日22時許，經向家屬解釋病情並辦理自動出院，於同日22時32分許，在其臺東市○○路○段○○○號住處，因顱內出血、氣血胸、頭部外傷、鎖骨骨折死亡。因認被告鄭宏熙涉犯刑法第276條第2項之業務過失致死罪嫌。
二、按被告未經審判證明有罪確定前，推定其為無罪;又犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實;又不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第1項、第2項及第301條第1項分別定有明文。又告訴人之告訴，係以使被告受刑事訴追為目的，是其陳述是否與事實相符，仍應調查其他證據以資審認（最高法院52年臺上字第1300號判例參照）。又事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，為裁判基礎（最高法院40年度臺上字第86號判例參照）。另認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內;然而無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存在時，即無從為有罪之認定，亦有最高法院76年度臺上字第4986號判例可資參照。況刑事訴訟法第161條第1項亦規定，檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法，是檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任，倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知，最高法院92年度臺上字第128號著有判例可資參照。次按刑法上之過失，係行為人對於構成犯罪之事實，按其情節，應注意並能注意而不注意而言，且其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立。所謂相當因果關係，係指經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，在此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係，最高法院76年度臺上字第192號判例意旨參照。而行為人所應具有之注意程度，應依客觀標準認定之。此之客觀標準係指一個具有良知理性且小心謹慎之人，處於與行為人同一之具體情狀下所應保持的注意程度。就醫師言，應以「醫療成員之平均、通常具備之技術」為判斷標準。在我國實務操作上，則以「醫療常規」名之，苟醫師以符合醫療常規之方式對病人為診療行為，即難謂其醫療行為有何未盡到注意義務之情形，自不能以過失犯相繩。所謂醫療過失，係指醫療人員違反客觀上必要之注意義務而言，惟因醫療行為有其特殊性，自容許相當程度之風險，應以醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準判斷是否違反注意義務。原則上醫學中心之醫療水準高於區域醫院，區域醫院又高於地區醫院，一般診所最後;專科醫師高於非專科醫師。尚不得一律以醫學中心之醫療水準資為判斷標準。此參諸行政院衛生署所訂醫療糾紛鑑定作業要點第16條:醫事鑑定小組委員及初審醫師，對於鑑定案件，應就委託鑑定機關提供之相關卷證資料，基於醫學知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與醫療水準，提供公正、客觀之意見，不得為虛偽之陳述或鑑定之規定亦明（最高法院95年度台上字第3884號判例意旨參照）。
三、公訴人認被告鄭宏熙涉犯前揭業務過失致死罪嫌，係以：被告鄭宏熙之供述（證明被告明知楊明星受有顱骨骨折，且明知馬偕紀念醫院臺東分院電腦斷層掃瞄儀更換新機中，而鄰近之行政院衛生署臺東醫院及臺東基督教醫院配有電腦斷層掃瞄儀，仍未積極安排轉院治療之事實）、告訴人楊筱盈及證人李玉雀之證詞（證明被告因醫療疏失致楊明星延誤治療而死亡之事實；惟上開證詞並無證據能力，業如前述）及卷附行政院衛生署衛署醫字第0980208721號函、行政院衛生署醫事審議委員會編號第0000000號鑑定書、本署法醫驗斷書、相驗屍體證明書各1份（證明被告有犯罪事實欄所載之醫療疏失，致楊明星因顱內出血而死亡之事實）、馬偕紀念醫院臺東分院馬院東醫乙字第0980005009號函（證明馬偕紀念醫院臺東分院電腦斷層掃瞄儀於96年10月8日進行舊機拆除工程，至96年11月15日始安裝新機之事實）、馬偕紀念醫院臺東分院病患楊明星之急診病歷資料正本1份、X光攝影8片（佐證全部犯罪事實）等資為論據。訊據被告對於其係馬偕紀念醫院臺東分院急診醫學科醫師，於上開時間有對於楊明星進行急診救治醫療等行為固坦承不諱，惟堅詞否認有何業務過失犯行，辯稱：對於起訴書所載之犯罪事實認為被害人死亡是因為顱內出血，我認為被告的死亡是因為休克、身體裡面有大量的出血，無法止血而造成的。病人到醫院的時候已經有出現早期休克的情形，在可見的外傷部分，以縫合傷口、血管止血之後，開始進行Ｘ光的檢查，再送回隔壁的急診室，送回急診的急救區之後，就發現有嚴重休克的情形，而且也已經針對早期休克的情形進行大量輸液的治療，也就是說儘量讓病人體內的體液增加，矯正休克的情形。嚴重休克之後，我們進行輸血的治療，也透過病歷發現被害人在我們醫院有肝硬化的病史，這樣的疾病會造成病人凝血功能的異常。我們也同樣有幫病人進行輸血、凝血因子的作為，總共到了被害人離開急診之前，包含輸血、點滴輸入、凝血因子的注入總共大約注射了5、6000C.C左右。我們知道一個70公斤重的成人，體內的血液數量有4900C.C，除非因為大量出血，否則我們這樣的作為應該是可以重建病人的生命跡象。至於檢察官質疑我沒有針對顱骨骨折以及顱內出血的部分作積極的診治或是治療，針對這個部分，在我們學習的教科書裡面有提到，單純的顱內出血，並不會造成病人的休克，顱內出血，雖然是出血，但是顱內出血的致死機轉是因為顱內的血塊造成顱內壓昇高，形成對於腦幹的壓迫，並不是單純因為出血的量太多而造成休克。顱內壓的昇高，有三個重要的徵象，一個是血壓會變高，心跳會變慢，病人會有頭暈、嘔吐、意識變化的情形；但是，此例中，病人的血壓是降低，心跳是變快，由此可知，病人並非是因為顱內出血造成死亡，而是因為低血容性休克造成的死亡；如果當時將病人直接轉出本院到鄰近的署東醫院或是基督教醫院的話，則病人在這樣轉送的檢查過程中，死亡的機率會升高；如果只是針對作檢查，但是不把生命徵象維持在一定的水準就進行檢查，是醫療倫理所不允許的事情；當時如果我把責任推給家屬，讓家屬自行決定是不是要轉送他院進行檢查，甚至是高雄或是花蓮的醫學中心進行診治的話，我可能沒有責任，但是這樣的作為違反的我的職業道德，而且也違背了我的良心。當天病人的頭部以及臉部就已經有撕裂傷，意識狀況，病人以滿分15分的情形來評估的話，病人應該是有14分的情形。病人進來醫院的時候，眼睛是閉著的，而且我問問題，病人也會回答，我喊病人的名字，病人也是會回答。再者，針對我請病人手腳作一些動作，病人也都可以根據我們的指令來做反應，表示當時被害人的情形是清醒的，以意識狀況15分來評估的話，病人的反應情形是滿分的，但是因為眼睛一開始是閉著的，要我們呼喊的話，才會張開眼睛，這樣就是只有3分的情形，活動的部分是滿分，因為被害人都可以遵照我們的指示活動；詢問病人有什麼地方不舒服，病人也都可以陳述，所以是滿分5分，病人的總體情形評估是14分。病人當時是說頭痛、肩膀、胸部、背部有疼痛的情形，因為被害人來醫院的時候，臉上以及頭皮上面的傷口，都有在噴血的情形，當場就進行縫合；首先，將噴血的血管，用可吸收的縫線綁住、止血，再將整體的傷口以縫合的方式止血，但是因為被害人的凝血功能異常，所以這樣的處置並沒有辦法完全的止血，傷口還是會滲血，在這樣的情形之下，只好在縫合傷口之後，還有直接壓迫性止血、傷口冰敷等方式來作為輔助的止血方式；經過這樣的輔助處置之後，滲血還是多少有一點，但是已經與到院的時候噴血的情形改善了許多。如果病人只有單純的頭部外傷，傷口縫合完畢之後，照完頭部Ｘ光，發現病人疑似頭骨骨折，就會進行頭部電腦斷層檢查，來確定病人是否有顱內出血的狀況，但是本案病人並非只是單純的頭部外傷，而是合併低血容性休克，以外傷處置的順序來說，休克的處置優先於檢查是否有顱內出血的情形，再加上本案的情形，當時本院電腦斷層掃瞄儀器拆修，病人如果要進行電腦斷層掃瞄的話，需要送至鄰近的醫院。
鄰近的醫院，做完檢查之後，還需要再度送回本院，因為鄰近的醫院並沒有神經外科醫生可以進行頭部外傷、顱內出血的處置，把病人送出醫院，做完檢查再送回本院的話，這整個過程，需要花費至少30分鐘，在這30分鐘之內，病人沒有辦法進行適當的急救措施，對於病人的低血容性休克有致命的危險；病人的顱骨骨折，是在照完頭骨的Ｘ光片之後，看過Ｘ光片就發現這樣的情形，但是當時已經有了嚴重的低血容性休克，所以就沒有辦法將病人轉送到鄰近的醫院；Ｘ光片只能看是否有骨折的情形，是否有顱內出血，需要作頭部電腦斷層掃瞄才能夠得知；因為我們會照很多張Ｘ光片，最初可以發現的是鎖骨骨折、顱骨骨折、肺部挫傷、肺實質挫傷、輕微血胸等情形，在照完Ｘ光，回到急診室之後，病人就出現了低血容性休克，進行持續大量輸液，插上中心靜脈導管，加快輸液的速度；在病人一開始到院的時候，就已經有給了高濃度的氧氣；肺部挫傷主要會影響到氧氣的呼吸，但是我們有給了病人氧氣的輸送，且血氧濃度的偵測值都超過百分之95，這樣的氧氣輸送已經達到了標準值，但是需要一直給予氧氣的輸送，被害人的血氧濃度才有辦法維持在這樣標準的數值；血胸的部分，如果病人的呼吸是有受阻的情形的話，是需要放置胸管，當時照完Ｘ光之後，認為病人的血胸情形是輕微的，所以沒有作特別的處置。顱骨骨折代表的是可能有顱內出血，需要再做電腦斷層掃瞄進一步確認是否有顱內出血的情形；後來病人的血氧濃度有降低，呼吸的狀況也有變差，我們有進行插管，用呼吸器主動給氧。在進行中心靜脈導管之後，會再進行另一次Ｘ光，以確認導管放置的位置是否正常，以及確認是否有出現氣血胸的併發症；第二次的胸部Ｘ光片，就發現病人肺實質挫傷的情形愈來愈嚴重，再對照臨床上面血氧濃度變差，呼吸的狀況也變差，就進行插管，用呼吸器主動給氧；肺部挫傷的緊急處置，在臺東馬偕醫院就只能進行到插管、用呼吸器這樣的程度，如果是在其他設備比較齊全的醫學中心的話，則可以進一步使用葉克膜（ECMO）來透過機器給予被害人氧氣的供給，代替心肺的功能，臺東的醫院都沒有葉克膜（ECMO）這樣的設備，而且馬偕醫院已經算是區域型的醫院了，當時並沒有葉克膜（ECMO）這樣的設備；後來因為病人要送上加護病房住院，依照我們醫院的常規，病人在急診室處置完畢之後，住院期間的主治醫師，就由各科的主治醫師收住院，急診室的醫師僅在急診處置緊急的病人；在病人送上加護病房之前，也有跟一般外科的陳杉隆醫生聯絡過，說有這樣一個嚴重的病人要送上住院等語。
四、經查：
（一）被告鄭宏熙係馬偕紀念醫院臺東分院急診醫學科主任，為從事醫療業務之人。而病患楊明星於96年10月19日在臺東縣殯儀館施作空調維修時，自約2公尺高之鋁梯上摔落地面，經楊明星家屬會同消防局119救護車於當日下午4時41分至馬偕紀念醫院臺東分院救治，抵達該醫院時，楊明星之血壓為161/1O5mmHg，偏高，脈搏速率為111次/分，偏快，呼吸次數為20次/分，偏快，意識狀態以昏迷指數評估為E3M6V2（11/15，指數滿分為15）至E3M5V4（12/15）間，經被告診治，發現頭頂部右側後腦撕裂傷、右眉部撕裂傷、與雙肩部疼痛，乃施予傷口縫合止血、持續靜脈輸液治療、頸圈固定保護、安排抽血檢驗及X光（胸部、頸椎、頭部）檢驗，期間楊明星意識可聽令而活動其肢體。同日下午5時50分許，測量到楊明星有血壓偏低情形（90/6lmmHg），約下午6時20分許，雖已持續給予楊明星輸液治療（0000-00OOcc），因楊明星仍呈現血壓持續偏低（81/6lmmHg）與心搏偏快（122次/分）之不穩定生命徵象，乃施予中心靜脈導管放置，以繼續大量輸液與輸血救治（另續以20OOcc輸液與紅血球濃厚液4單位輸血），但楊明星仍呈現血壓偏低之休克狀態與惡化、意識嗜睡；下午7時許，楊明星呈現心搏變慢、意識昏迷、深度休克情形（血壓43/34mmHg，心搏60次/分），乃續施予氣管內插管與機械呼吸器支持以及急救藥物急救，下午7時20分許施予心肺復甦術及持續給予藥物急救，於下午7時40許由急診轉至該院加護病房繼續急救處置；於急診救治期間安排之X光檢查，顯示楊明星疑有右側顱骨骨折，以及疑有鎖骨骨折合併雙側肺上部血胸；轉至加護病房後，由案外人即外科醫師陳杉隆繼續急救，並對右側血胸施予胸管引流，自下午8時22分起，期間又續施行心肺復甦術兩次時段，直至晚上10時許，楊明星仍未有可被測得之血壓回復，楊明星之家屬於晚上10時5分辦理自動離院返家；待楊明星被送抵家後，經陪同之護理人員檢查其無生命徵象，在家屬同意下，於晚上10時32分移除氣管內插管，宣布死亡等事實，為被告所不爭執，復有卷附病歷資料可佐。另經臺灣臺東地方法院檢察署檢察官督同檢驗員相驗，有檢察官之勘（相）驗筆錄、相驗屍體證明書、相驗相片在卷可按，上開事實，堪先認定為真。
（二）本案應審酌者，為被告鄭宏熙於上開時間對病患楊明星進行急診醫療救治時，是否有未符醫療常規或應注意、能注意而未注意之情事？又楊明星何以經醫療救治後仍死亡？即其死亡原因究竟為何？又其死亡結果與被告上開醫療診治之行為間有無因果關聯？就此，本案經檢察官送請行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定結果，認：「鑑定意見:（一）本案為一由高處墜落之嚴重創傷病人，呈現有多重創傷與併發症。病歷中記載其診斷有頭部撕裂傷、低血容性休克、肺挫傷合併呼吸衰竭，疑左鎖骨骨折、顱骨壓迫骨折等，鄭醫師（即被告）之診斷，尚無錯誤。但對於病人可能合併之顱內出血一事，則未見明確之記載。（二）鄭醫師對本案病人進行諸項止血、大量輸液、固定、及安排各項檢查等處置，整體而言，其處置流程與時間，尚難認有違一般醫療常規。惟對高處墜落病人之X光檢查疑顱骨骨折，合併有意識偏嗜睡之情形，應考慮安排頭部電腦斷層檢查，但依病歷記載，未見此一檢查之安排，其事實及理由為何，宜請再查明。（三）依多張序列X光顯示，病人血胸範圍與肺挫傷，明顯度為漸增呈現，而病人起初血氧濃度，並未因血胸存在而嚴重不足，此時對於其休克之處置，應先以治療性之輸液輸血為主，此部分處置與時間，尚無不當。（四）同前第（二）點內所述，本案病人屬自高處墜落傷患，X光疑顱骨骨折，合併有意識偏嗜睡之情形，應考慮安排頭部電腦斷層檢查，但病歷中未見安排此一檢查之記載。若電腦斷層結果顯示有顱內出血情形，一般應安排神經外科之專科會診與後續收治。（五）本案醫師是否延遲治療，既尚不能確定，故亦無從判定與病人之死亡結果是否有關。」有醫審會編號0000000鑑定書1份存卷可參（見偵卷第140-144頁）。又本院於審理中亦再次送請醫審會進行鑑定，其結果認：「（一）⑴在治療過程中，病歷記載96年10月19日17：40有血壓收縮壓降至90mmHg及心跳124次/分，此為休克之現象。
檢查顯示有血胸等出血現象，低血容性休克屬合理判斷。⑵在處置上，醫師於16：42採取之醫療措施，包含縫合止血，輸液上則以林格式液1000cc快速灌注，並續以每小時250cc灌注，生理監視上給予心電圖、血壓及血氧監測，並給予氧氣，上述診治措施符合一般醫療常規，尚未發現有疏漏或不當之處。⑶病人在休克之後，醫師於17：40採取之醫療措施，包含建立多一條週邊輸液管路及中心靜脈輸液及監測管路，給予持續大量輸液及全血、血漿及紅血球等血液製劑補充，於呼吸衰竭時給予氣管內插管及呼吸器治療，之後轉至加護病房，上述診治措施處置符合一般醫療常規，尚未發現有疏漏或不當之處。（二）⑴外傷急救原則應先以維持呼吸、心跳及血壓為主，若有低血容性休克，則應先輸液治療，待生命徵象較穩定時，再離開急救診間，進行其他檢查，以避免在運送途中發生進一步危險或死亡。⑵本件病人休克及急救治療與處置，符合一般醫療常規。⑶就緊急狀況而言，電腦斷層檢查為較可行之檢查，但仍應在病人病情與生命徵象穩定下，始考慮進行，其他檢查例如磁振造影，此時並不適宜，故無其他更理想之替代檢查方式。本件病人休克及急救之緊急治療與處置，除未安排頭部電腦斷層檢查，稍嫌有疏漏外，其餘符合一般醫療常規，尚未發現有疏漏或不當之處。（三）本案依所提供資料與病歷記載，診斷為高處跌落、休克、氣血胸、肺挫傷、頭部外傷、左鎖骨及兩側肋骨骨折，病人死亡可能為多重原因造成，因未解剖，無法認定其真正死亡原因。」等語（見本院卷第163-166頁）。
（三）承上，依前開醫審會先後2次之鑑定意見可知，被告鄭宏熙對於本案病患楊明星之急診醫療救治行為，尚符合一般醫療常規。唯一有疑義者在於，被告於急診救治療程中，雖知悉楊明星有顱骨骨折合併嗜睡之情形，卻未安排楊明星進行頭部電腦斷層檢查。因此，本案須進一步釐清被告於上開醫療診治過程中，何以未安排楊明星進行頭部電腦斷層檢查？係出於被告之疏忽？亦或為被告之決定？而其此決定是否有過失之處？就此，本院於審理程序時另傳喚鑑定人 蔡卓城 及鑑定證人 陳正 能到庭進行交互詰問，俾以釐清相關疑義，其2人鑑定證詞內容如下：
1、鑑定人蔡卓城結證稱：（選任辯護人問：你的學歷為何？）我是臺北醫學大學醫學系畢業、外傷防治研究所的碩士、公共衛生流行病學博士，現在是醫學系固定的助理教授。（選任辯護人問：你有無從事過急診部分醫療的經歷呢？）我從民國80年到現在都是在做急診的工作。（選任辯護人問：你在哪些醫院部門服務過呢？）我在民國80年開始在台北市新光醫院的急診工作，訓練完之後，到民國84年到台南奇美醫院的急診醫學科工作，2年之後，再回到新光醫院工作，2年之後再被聘請到台北醫學大學附設醫院當急診醫學科主任到現在，去年就變成醫療部主任。（選任辯護人問：你從事急診醫學實務的年資，大概有多久？）18年到19年之間。（選任辯護人問：你印象中有醫療過幾位這樣子有多重外傷的病患呢？）數不清，太多了。（選任辯護人問：有上千人嗎？）有上百人。（選任辯護人問：有多重外傷的病患，最常見會引發他休克的原因是什麼？）要看受傷的機轉，就是說不同的機轉，有不同的原因，外傷休克最常見的是出血性休克跟心因性休克跟神經性休克，這三種是最常見的。（選任辯護人問：我們從一些中文跟英文的文獻記載，上面寫說「單獨的頭部傷害，不會造成低血壓或者休克」，你是否贊成這樣的說法？）大部分是。（選任辯護人問：因為法院有事先提供本案的病歷給你看過，像本案這樣子的一個狀況，這個病患從大概兩公尺的高度墜落，他頭部有撕裂傷、鎖骨骨折、胸腹部有疑似內出血、意識清楚、血壓沒有降低，可是心跳加快這樣的病患，在急診的時候，你們醫療處置的標準流程是什麼？）所有急診科醫師一定會上過兩種課，一種是高級外傷救命術，一種是臺灣急診醫學會發展出來的，叫做ETTC（急診創傷訓練課程），所以病人來的時候，當然第一個就是A，A就是保護氣道的通暢、保護頸椎，這個是A。B則是評估他有無呼吸，然後順便看他有無氣胸，張力性氣胸。C就是看他的循環如何，循環就是說他心跳快還是慢，是否馬上要給他輸大量的點滴。D就是說他的神智如何，左手、左腳或是右手、右腳能不能動。E就是看當時的環境、是怎麼樣造成的、當時的溫度是怎麼樣，然後我們要打開病人的衣服，看有無其他的外傷，這就是高級外傷救命術的初步評估。評估完之後，我們是一邊評估一邊在做處理，譬如說這個人的氣道，他在喘，我們就要放氣管內管幫助他呼吸，之後所有的第一步做完之後，我們就做第二步的評估，做第二步的評估就是包括從頭到腳看一遍，從前面到後面再看一遍，然後是不是需要去做X光、是不是需要做電腦斷層、是不是需要做腹部的超音波等等，就是說是不是馬上需要開刀，都是在第二次評估的時候去做處理。（選任辯護人問：依本案楊明星有頭部外傷，又有合併胸、腹部的出血，在急診的時候，你會優先處理哪一個部位的傷勢呢？）這個問題沒有辦法回答，因為大致上這個病人來的時候，首先第一個問題，他受傷的機轉是什麼？從病歷的記載跟剛才我聽到的是一個電擊傷，然後墜落，從兩公尺墜落，電擊傷跟從兩公尺墜落，他受傷的機轉非常複雜，為什麼非常複雜，首先電流的大小，譬如說是220伏特還是110伏特的電流，還是1萬伏特的電流，不同的電擊，他受傷的機轉就完全不一樣，他影響的器官也完全不一樣，這是第一點。第二他是從兩公尺高處墜落，超過1公尺來說，都叫高處墜落，高處墜落的話，他受傷，要看他哪裡著地，頭部先著地？胸部先著地？骨盆腔先著地？還是腳先著地？雖然說EMT（緊急救護技術員）從119送過來的時候，我們一定會問說怎麼樣的受傷、從哪裡掉下來、有無看到、然後哪裡先著地，這個必須要知道的。那剛才律師問我的問題，我先處理那一個問題，就是他有頭部外傷和有胸部外傷，其實基本上一個有經驗的急診科醫師，他一定會同時在處理的。但是按照高級外傷救命術的指引，就是A、B、C、D、E這樣做，一定是要從氣道、保護頸椎，然後呼吸、循環，然後再來看他的神智，大致上一定是這樣走。（選任辯護人問：如果這個病患已經出現低血容性休克的時候，優先處置的作為，有沒有什麼調整？）假設他出現低血容性休克，一定要先給他輸液，就是點滴，2000C.C是最基本的輸液，就是說一個人會出現低血容性休克，在書上休克有4個層級，到第2層級的時候，心跳會變快，到第3層級的時候，血壓就會降低，到第4層級的時候，就會神智不清。這病人按照剛才的描述，他出現血壓偏低，可能已經到第3層級，甚至以上，所以說第一件事情，一定先給他輸液，一定要先給2000C.C以上的生理食鹽水都可以，但是不能給葡萄糖水。（選任辯護人問：他已經出現低血容性休克，這個部分要不要優先於他頭部的外傷，除了縫合以外的處理？）縫合應該是最後面，先要輸液。（選任辯護人問：醫學實務上來講的話，要先處理這個病患的低血容性休克，再處理其他嗎？）一定是這樣子。（選任辯護人問：已經呈現出低血容性休克的病患，在實務上面，你們覺得適合把他外送到來回車程約30分鐘的其他醫院從事檢查這樣的作為嗎？）通則來說急診有十點，就是從我們學急診的，1986年美國急診醫學會就告訴所有作急診醫學的人，有十點守則一定要遵守的，其中有一點就是說不要讓你的病人離開你的視線，尤其是這個病人非常不穩定。我們會轉送這病人，譬如說我們這邊的設備不好，譬如說我們現在開刀房沒有，沒有加護病房的床，我們沒有辦法做這個檢查，我們一定要往外送，但是先決條件之下是這個病人能夠外送，尤其病人不能外送的話，你送的途中，他可能上救護車，這種病人的生命現象相當不穩定，他只要一上救護車，他可能馬上就死，所有的多重外傷也好，所有的心律不整也好，他一移動病人，每一次移動病人都是一種非常大的危險性，所以我們盡量不要移動病人，就在當場做急救。做什麼，他在我們醫院，如果是我處理現在這個情況，我一定要等到他的血壓上來，血壓都穩定的狀態，我才肯送他去做電腦斷層，如果說現在這個病人需送去外面做電腦斷層，是非常高的危險性。（選任辯護人問：你看過病歷，這個病患算不算出現低血容性休克呢？）有。（選任辯護人問：在什麼時間？）當他所有的檢查在作完之後，應該是在17點40分的時候出現血壓偏低，按照病歷的記載是如此。（選任辯護人問：在17點40分以後，這個病患還適合送到車程距離30分鐘以上的其他醫院去做檢驗嗎？）我個人是覺得不太適合。（選任辯護人問：這位病患在你剛所講的17點40分以後，還適不適合要轉診到車程可能要3個小時的其他醫院？）我們轉診最主要的目的，就是說我們的醫院沒有能力照顧這個病人，所以勢必要送到別的醫院去。我想講的一點就是我不知道臺東的醫院，因為臺東這邊我不熟，所以我不知道他們的能力怎麼樣，如果說通常我們在臺北縣市，我是說比較大的都市的話，我們轉診一定轉比我們更好的醫院，在臺東，臺東馬偕醫院跟署立臺東醫院他們的急救能力跟設備是如何，我不是很確定，所以我沒有辦法回答這個問題。（選任辯護人問：我的意思是說這位病患適不適合再轉診到車程需要3個小時的醫院？譬如說在這裡，就是轉診到花蓮或者是高雄？）不行，這個不行。（選任辯護人問：就你看過這個病歷，他是多重外傷而且已經呈現低血容性休克，還有沒有要優先做頭部電腦斷層掃瞄的必要？）剛才我跟庭上報告過，電腦斷層是應該要做的，但是不是馬上要做，我們一定要讓病人在穩定的狀態之下去做，假設這個病人是休克，我們講坦白的，就是說以我們的經驗，假設他是腦出血，如果他是情況非常不穩定之下，也沒辦法去開刀，可能送去開刀房的路上，他就死掉了。所以說我們的急救過程一定要先讓病人在生命現象呈穩定的狀態，才能夠送到別的單位做檢查或是送到開刀房去做更一步的治療。病人不穩定，絕對不能動病人。（選任辯護人問：你的意見是說，在病患低血容性休克這個狀態還沒有完全排除以前，你不認為有必要再做別的部位的檢驗，是這樣嗎？）低血容性休克有很多原因，他可能是因為電擊傷引起他心臟痲痺，所以他的心臟打不出去，可能會引起低血容性休克是因為心臟來的，也可能是頭部外傷，或是多重出血，譬如說胸腔出血、腹部出血，引起他的血流出去了，沒有血了，所以也會引起休克。當然這個病人在不穩定的狀態之下，我們不能移動病人，到底可以做什麼？第一個床邊的超音波，我想我們是必須要去做的，就是說到底他的肝臟有無裂傷、脾臟有無裂傷，然後床邊的X光，因為照X光不需要推病人出去，我們把X光儀器整個推過來，然後就可以看到底他有無血胸、氣胸等，有無骨盆腔骨折、頸椎脫位這種，這樣子我們馬上可以處理。大致上我們不會說什麼都不做，而只有等，等，他是不會好的，就是說一邊在處理的過程中，一邊是希望能夠讓病人趕快先回到可以穩定狀態之下。（選任辯護人問：我的問題是說，他如果在低血容性休克的狀態還沒有排除以前，還有沒有趕著要去做電腦斷層掃瞄其他部位的必要呢？）這樣違背書上的原則，就說如果你這樣推出去是違背教科書的原則，我們不會這樣做。（選任辯護人問：所以還是要把低血容性休克的部分能夠排除以後再說，是如此嗎？）是。（選任辯護人問：肺挫傷可能會致死嗎？）致死率很高。（選任辯護人問：跟這個病患本身的凝血性功能好壞有沒有關係？）當然有關係。（選任辯護人問：大概有什麼關係呢？）假設這個病人，譬如剛才說凝血性功能有問題，大致上在臺灣出現的話，要嘛他是血友病、要嘛就是他有吃抗凝血的藥物，譬如說他曾經腦中風過，或上部靜脈栓塞過，我們給他抗凝血藥劑，要嘛就是有肝硬化，長期酗酒，比如說有酗酒的病人，他的肝功能不好，會引起凝血功能障礙，這一種病患他出血，頻走的比別人更厲害，血壓不住、止不住，然後他一點點的外傷，他都會一樣出血量很多。肺部是我們呼吸的交換氣體的器官，所以肺挫傷的意思是說，肺就像海棉的一個東西，它是一個非常有吸收彈性的東西，它是用空氣交換氣體，把二氧化碳排出去，吸收空氣的氧氣來作交換氣體，肺挫傷代表這海棉被血填滿了，沒有洞，空氣進不去，也出不來，沒辦法交換氣體，所以說它的致死率還蠻高的。（選任辯護人問：你剛才有提到肝硬化，肝硬化對人體的凝血功能有什麼影響呢？）凝血功能分為兩個部分，就是兩條路，一個是凝血因子，一個是血小板，凝血功能有很多的凝血因子跟血小板，它是一個非常複雜的路徑去走的，在肝臟硬化的病人，他會缺乏凝血因子，他會缺乏葉酸，所以說他整個凝血流程這樣走，它缺少幾塊的時候，他就沒有辦法凝血了，譬如說有非常複雜的話，就要拿書出來告訴各位，就說7、9、11、12缺乏哪幾個這樣。（選任辯護人問：本案這種已經出現有低血容性休克的病患，他合併又有肝硬化的問題，這對病患有無致命的影響？）肝硬化是會讓他更危險，就是說肝硬化的病人比一般病人更危險，因為他的凝血功能不好，就是說他的血是止不住，所以一般來說低血容性休克，我們輸血進去，他血壓會慢慢回穩，因為他可以凝血，但是肝硬化不能，肝硬化還是要看他的肝硬化是到第幾期。比較中期到末期之後，他的凝血機能就很差了，他的血就像打開水龍頭一樣止不住。（選任辯護人問：那會不會有致命性的影響呢？）多重外傷本來就可以致命，再加上肝硬化當然致命機會更高，但肝硬化要看它是第幾期。（選任辯護人問：一位已經呈現有低血容性休克，然後我們也認為他有肝硬化的一個問題，先不管他是第幾期，他本身又另外有顱骨的骨折或者顱內出血，這個顱骨骨折跟顱內出血，對他的死亡有影響嗎？）有，當然有影響。（選任辯護人問：什麼樣的影響？）他不是因為出血而引起的死亡，他有顱內出血，是因為他的顱內壓昇高而引起他死亡。頭部的腦裡面裝不了多少的血，他不會因為這邊出血，而引起他死亡，不是因為出血量大而引起死亡，是因為那邊血塊會壓迫到腦幹而引起他死亡，所以是顱內壓昇高而不是因為出血而死亡。（選任辯護人問：我剛剛的問題是說，他已經有低血容性休克的狀態？）單純的頭部外傷，百分之九十九不會低血容性休克，譬如說他現在顱骨骨折或是顱底骨折，單純的頭部外傷，是單純沒有合併其他，他不會低血容性休克，他血壓會很高，心跳會很慢，就是說這是庫氏症候群，就是庫氏現象，他一定會出現三個現象，血壓升高、嘔吐，然後心跳變慢，所以這個病人單純病歷是這樣子。我覺得他的致死原因，頭部外傷是一個原因，但不是主因，因為如果說今天是單純的頭部外傷，他的出現症狀不應該是這樣。（選任辯護人問：所以病歷上面記載他所出現的症狀，跟頭部外傷會致死的狀況是相反的嗎？）不太一樣，這應該說是跟通則不太一樣。我不敢說一定不是，但是跟我們看的、書上教的不太一致。（選任辯護人問：足以引起致命的血胸，我們再施以胸管把它引流出他的出血的時候，這個血水量一般可以達到多少的量呢？）書上是這樣說，書上說急性血胸，一起出來大約600C.C，然後每小時大約200C.C，都是急性大量血胸，這個是非常危險，會致命的，我們就必須要馬上做處理。（選任辯護人問：如果說我們已經用胸管引流他的出血，這個量少到在記載上面沒有太大的意義，就是少量這樣的問題的話，是不是可以判斷、可以排除他有致命性的情形？）我講一下我的見解，從病歷記載來說，他的死因很奇怪，我也不知道他為什麼會死，但是看完X光片之後，我知道他為什麼會死，他不是血胸死的，他是主動脈斷掉死的，我們從第一張（17點
40分照）跟第二張（18點36分照）的X光片來看，尤其我們從第二張看，他的主動脈整個都變形了，他是主動脈斷掉死的。（選任辯護人問：哪一個部位的主動脈呢？）我用X光片來講，這個完全能夠解釋他所有的症狀，就是說他今天的死因，這是第一張的X光片（17點40分照），我們看到他的心臟是正常的，我沒有明顯看到他有血胸、氣胸，但是我看到肺這邊有挫傷，中隔腔這個地方，正常的中膈腔不會這麼寬，但是他是躺下來照，可能會比較寬一點，所以這個需要懷疑他主動脈有沒有問題，但是當我看到第二張X光片（18點36分照）的時候，我們就這兩張撮合的時候，中膈腔整個就更寬了。我們的主動脈是從心臟把血打到全身去的一個大血管，這樣的大血管，它有兩條韌帶在胸椎第二節，它是固定住我們的主動脈，它就是一個安全帶一樣，就像我們坐車的安全帶一樣，固定住我們的主動脈，讓它不要跑來跑去，但是當一個掉下來的力量跌下來，它會有一個重力加速度作用跟一個反作用，它就像一條刀這樣直接把血管切開一樣，一切開的時候，剛開始是沒什麼症狀，但是當他在搬動病人的時候，出血量慢慢變大的時候，它就會突然間失控，血壓就突然掉下去，然後心跳變慢。這個X光片就很容易解釋說整個病情的走向，當然說我現在光憑一張X光片，我沒有辦法百分之百保證一定是這樣的，但是按照我多年的經驗，按照這樣的
X光片，按照這樣子的病歷，他的死因我高度懷疑是主動脈破裂所引起的。（審判長問：那兩張X光片是什麼時間照的？）第一張X光片是17點40分照的，還看不出來，到這一張18點36分照的X光片，就比較明顯，就高度懷疑是主動脈破裂。
（選任辯護人問：主動脈破裂這種案例，要如何去救治他？）很難。主動脈破裂，第一個它很難早期診斷，非常難早期診斷，當它出現症狀，除非說你有心臟外科、血管外科醫師坐在你旁邊直接開胸夾起來，否則他的死亡率是百分之百。（選任辯護人問：在什麼情況之下以外，要不然死亡率百分之百呢？）基本上主動脈斷裂要診斷它很難，很難的原因是因為這個病人沒有辦法很明確的告訴你說「我哪裡不舒服」，所以你很難診斷它，我們只能從他受傷的機轉，出現的症狀來看，第二是要嘛就是沒有症狀，一出現症狀就會非常嚴重，它是非常快速變化的，然後它一變壞就很難救了，一變壞要救他，除非說你的醫院的外傷小組有心臟外科醫師馬上在急診就直接開胸下去，否則救不回來。（選任辯護人問：如果這個病患真的是主動脈破裂，又加上他有凝血功能障礙的話，是不是更嚴重？）更嚴重。（選任辯護人問：救回來的機會呢？）我沒有把握救的回來，就是說以我這麼多年的經驗，譬如說他是主動脈破裂加上肝硬化的話，在我手上，我沒有把握救的起來。（選任辯護人問：〈提示相驗卷第18、20頁予鑑定人蔡卓城閱覽並告以要旨〉）這是檢察官在相驗死者的時候所拍照的照片，這個病患他沒有開放性的傷口，可是他腳上的瘀傷為什麼那麼嚴重呢？）（閱後）那不是瘀傷，那是色素沉澱，它是一個血管炎，他這個腳應該不是瘀傷，那這個顏色我沒辦法很肯定是怎麼樣，譬如說側影看的話，我想當時的醫師應該會比我更清楚，這個比較像是一個血管炎的樣子，就是說他的血管有發炎引起他靜脈迴流不好，才會有出現這樣的症狀。（選任辯護人問：如果這個病患的凝血功能也有問題的時候，是不是也會出現這樣的狀況呢？）一半一半，通常血管炎不一定是凝血機能有問題，應該是說他的血管有問題才會出現這種症狀，那當時他凝血機能有沒有問題，會不會引起這種症狀，凝血機能有問題大致上它出現的是點狀瘀青那種，比較不像這種的。（檢察官問：低血容性休克是什麼意思？）低血容性休克是分為四個，首先我們先講休克的定義，就是組織灌流量不足謂之休克，通常我們人有三大器官一定要保持組織的灌流量，就是你的組織需要氧氣、需要醣分，它需要血過去，把氧氣跟醣分帶到組織單細胞，讓組織單細胞有足夠的氧氣跟足夠的醣分才能夠活下去，當灌流量不足的話，就是休克，所以休克一定要先有它的定義。低血容性休克是休克其中的一個原因，它最主要是你的血管裡面的容量不夠，它不夠可能是因為出血或拉肚子或是你的血跑到別的地方去，譬如說肝硬化變成腹水，或是胰臟發炎跑到別的地方去，引起血管裡面的血不夠，就灌不出去，這就是低血容性休克。（檢察官問：低血溶性休克簡單講是不是就是血太少？）血太少是其中一個原因。（檢察官問：低血容性休克是不是血太少的意思？）大部分的人都是這樣以為。（檢察官問：換句話講，低血容性休克是不是出血量太多了？）對，以外傷來講的話是。（檢察官問：就這一件來講的話，是不是血跑掉太多了？）有可能是。（檢察官問：比較有可能的情形是這樣嗎？）是，譬如說你診斷是低血容性休克的話，在外傷來說，最常見的就是失血過多。（檢察官問：就這一件來講，失血過多是不是就是所謂低血容性休克？）這樣說太直了，有時候不能這麼直。（檢察官問：我們就針對本件來講？）這一件我看起來的話，很難解釋，就是你的血跑到哪裡去了，譬如說你現在說他的血是血胸的話，出來的不多，很難解釋，就說單憑剛才講的話，頭部外傷也沒有辦法解釋，血胸也沒有辦法解釋，他的肚子是怎麼樣，我們不知道，所以我不知道。看這個X光片，如果說被害人死亡的話，他最有可能就是血管破裂。（檢察官問：主動脈破裂也是會造成大量出血嗎？）對。（檢察官問：所以我說失血過多造成他低血容性休克，是如此嗎？）鑑定可能性很高。（檢察官問：在醫院的創傷急救，尤其像這種電擊高處墜落的創傷急救，我們一般會不會做CT〈電腦斷層掃瞄〉呢？）我剛才有跟庭上報告過，CT是一定會做的，但是一定要在他穩定的情況下做。（檢察官問：如果一個病人從高處墜落到你們的醫院裡，然後他呼吸也順暢，血壓也沒有特別異常的情況之下，你會不會趕快安排他做CT的檢查？）不會。（檢察官問：那你會做什麼樣的檢查？）譬如說他呼吸順暢，血壓穩定，為什麼要做CT？通常如果呼吸順暢，血壓穩定，他人從高處墜落，你就會問他哪裡不舒服？他就會告訴你，哪裡有問題、哪裡有問題，就是說你從哪裡有問題才去做應該做的檢查，並不是說每個病人來，就從頭切到尾做CT，那會切不完。（檢察官問：就這一件來講，他進來的時候，就已經有頭部的外傷，墜落的時候就有頭部的外傷，類似骨折或是出血性血胸的這種情況，在這種情況之下，是不是應該馬上給他做CT？假設低血溶性休克這時候都還沒有出來，他呼吸順暢，血壓也OK，為什麼不能做CT呢？）沒有不能做，沒有什麼東西不能做。（檢察官問：我是說在他進來的這種狀況，是可以做CT的嗎？）應該是這樣說，一個好的急診科醫師，我們回歸到最前面，剛才我跟庭上報告的，就是初步評估，你從頭看到腳，就是從ABCDE這樣看，到底他哪裡有問題，然後再做CT（電腦斷層掃瞄）評估，CT不是在初級評估做的，CT一定是在次級評估做，如果你問我這個CASE，我會不會做CT？我一定會做，但是不是馬上做。（檢察官問：假設他從高處墜落，已經有出血的現象，已經有所謂的氣血胸的現象，你多久會做CT呢？）我會等他差不多穩定了，差不多半個小時到一個小時之間。（檢察官問：一定會做CT嗎？）不可能不做。（檢察官問：所以他16點30分進到急診室，你至少在17點30分就一定會幫他做CT嗎？）鑑定人蔡卓城答我會幫他安排做CT。（檢察官問：有X光看X光就好了，為什麼要做CT呢？）X光對於骨頭的斷裂是很有幫忙的，CT是看軟組織、微出血跟內出血比較有幫忙的。（檢察官問：所以一般來講，如果沒有做CT就看不出哪裡有內出血了嗎？）也不一定看不出來，譬如說我們現在會診外科醫師，也是需要給一個非常明確的診斷跟更多的資料給他，他才能夠做進一步更適合的動作。（檢察官問：X光是根據DIFFRACTION〈繞射〉來看他的變化，CT是根據什麼原理會看到軟組織呢？）CT是一個三層面像，然後旋轉，重組它的組織出來看的，就是說CT可以從一條線變成一個平面的東西，可以讓你看到內臟，可以看到軟組織，看到水。（檢察官問：也可以看到出血的現象嗎？）對。（檢察官問：可以看到出血的點嗎？）有點難，除非說你的出血量夠大，而剛好抓到那個點，CT是1公分還是2公分來切，就是說你的切點，不是在那個點的話，你可能就看不到了，但是你有看到有出血就是了。（檢察官問：什麼叫做MRI？）MRI就是核磁共振，它看軟組織更好、更明確、更漂亮。（檢察官問：可以比較精確的看出出血點嗎？）應該可以。（檢察官問：所以MRI〈核磁共振〉跟CT是不同的東西嗎？）完全不一樣的東西。（檢察官問：為什麼MRI可以看得更清楚呢？）因為它是用核磁共振，它會讓水分子更亮、更漂亮，然後它會讓軟組織更明確，更立體化。（檢察官問：你認為這個CASE有必要做CT，但是你醫院的CT儀器剛好壞掉，你有MRI，你會不會安排他做MRI呢？）我先講我的醫院，我的醫院其實在10年前就有兩部CT儀器了，就是防止這種事情發生，這是第一個。第二個會不會做MRI，就要看這個病人穩不穩定。因為做CT，我們可能5分鐘就可以切完，就說這個病人離開我的視線去那邊上Table、下Table，5分鐘就可以了，但是MRI最起碼要20分鐘，而且MRI是一個很強的磁性的東西，整個檢查房間內都不能有任何的金屬。一般來講，如果是以一個慢性病患，如癌症病患，我們會建議他做MRI，更亮、更清楚，外傷病人很少做MRI。外傷病患不太敢給他做MRI的原因，是因為它整個檢查房間內外人都進不去，沒有辦法進去，病患都在一個檢查房間內，外人是進不去，也不能進去，譬如說你現在滴的藥水，都要用機器來滴的，不是用一般的點滴來的，機器進不去那個房間，只要機器進去就會壞掉，手錶進去就會壞掉，所以說外傷的病人絕大部分很少很少做MRI。（檢察官問：我的前提是設定在第一個就是CT儀器剛好壞掉，你沒有其他CT儀器了，第二個就像你所講的，這個病人有必要做CT，第三個這個病人目前還很穩定，你已經檢查過了，你從4點半到5點半已經檢查過，他還穩定，他還沒有大量出血，低血容性休克還沒有出來，這時候你沒有CT儀器，可是你覺得有必要，如果你是站在救護病人的立場上，是不是應該給他做MRI呢？）我做急診20年了，我不敢把我的病人送去做MRI，因為說實在話，MRI是一個非常危險的地方，它完全沒有辦法做任何的急救，就是說如果這個病人是一個多重外傷，我寧願給他轉院，我寧願帶著他轉院，我也不會放他去MRI。（檢察官問：假設開一台車從你的醫院轉到另外一個醫院，它剛好有CT儀器，只要5分鐘到10分鐘的車程，你會不會馬上帶他過去那邊呢？）會，5分鐘到10分鐘會。（檢察官問：你一定要做，是否如此？）應該要做。（檢察官問：如果就本件這個病人，假設從你的醫院到另外一間有CT儀器的醫院只要5分鐘，你們醫院的CT儀器剛好壞掉，就這麼1台，然後他目前又是穩定的，從4點半到5點半還沒有出現大量出血跟低血溶性休克的情況，這些狀況都還沒有出現，你說你應該要做的，要幫他轉院去做CT看看。那在這種情況之下，你如果沒有做，你覺得你的處置合適嗎？）話應該是這樣說，我在臺北市的話，我的處置是不合適的。尤其在臺北市是不合適的，在臺東我不敢說。（檢察官問：為什麼在臺北市不合適呢？）因為臺北市的醫療資源非常的豐盛，醫院跟醫院之間的連繫也非常的密切，然後車程也不很遠。（檢察官問：我的前提是從你的醫院到那家醫院只有5分鐘到10分鐘的車程，而且它也有CT儀器，它的CT儀器也可以用，在這種情況之下，你還沒有把他轉過去讓他做CT，你覺得這樣是不是不應該？）你問我這個問題，我會很猶豫的回答你，因為如果他很穩定，為什麼要做CT。（檢察官問：就這個CASE來講，你剛才回答說「病人如果出現低血容性休克，你要優先解決這個問題」。可是這個病人在你診治一個小時的時候，它還沒有出現低血容性休克，但是他已經出現過氣血胸的事，頭部外傷或者有骨折的現象或者是有這種嗜睡的現象，你剛才也回答我，你認為應該要轉送，可是你現在又跟我講「你不敢確定」，我的意思是說，你的回答剛好是矛盾的？）因為你問我的問題，我覺得是很片段式的、橫切面的來問我問題，你橫切面來問我問題的時候，我只能告訴你這些「點」，但是按照治療病人是一個整個過程，就是說我第一眼看到這個病人怎麼樣，然後這個病人怎麼樣，後來這個病人怎麼樣，如果用每一個橫切點去問這些「點」，你做了對不對？我好難回答你這個「點」對不對。（檢察官問：我不問你這個「點」，你剛才跟我回答，就你的判斷，你認為應該要送就是了？）對。（檢察官問：就這個病人來講，假設能夠在5分鐘到10分鐘之內就送到旁邊的醫院讓他做CT，而且很快就能夠做，在這種情況來講，對這個病人的診斷或判斷他受傷的情況，會不會有積極的助益？）診斷這個病當然是很有幫忙的，我們看這個案件，譬如說我們要診斷這個病人到底什麼原因，現在他出現不好，或者可能這樣會出現不好。你現在告訴我說他看起來OK的，我可能要送去做CT的診斷，是應該去做診斷。就是說做診斷是有幫忙的，而且是非常大的幫忙，但是對於剛才我說的，如果他是一個單純顱內出血，就是受傷的顱內出血或者氣血胸，他不應該是這樣子奇怪的走向，這樣奇怪的走向最有可能就是我剛才說的，大血管主動脈斷裂引起的，說實在話，你從電腦斷層掃瞄看到，他可能走的路沒有什麼不一樣，就是說也是很難救，但是會讓家屬知道，他最終的原因是什麼。我們做醫生的，有時候要告訴家屬說他現在發生什麼事情，現在的危險可能在哪裡，但是對於後續的治療，或是後續他會不會好起來什麼的，我想幫忙不大。（檢察官問：在主動脈破裂的情況之下，對他的幫忙不大，是如此嗎？）對。（檢察官問：你剛才跟我講，若是這種情況，如果剛好有心臟血管外科醫生在旁邊的話，馬上在急診開刀，會比較有救嗎？）一半一半。（檢察官問：就是機會是存在的嗎？）你這樣講沒有錯。這是事後論，如果怎麼樣，就會怎麼樣的話，如果剛好有心臟血管外科醫生在旁邊的話，救回來是一半一半。（檢察官問：換個角度來講，因為你剛才跟我講，照CT會看的比較清楚，如果真的有這種狀況，像你講的主動脈破裂的情形，照CT看得出來嗎？）那要看你的CT是切在哪裡。就是說如果你剛才問我說他的頭部要不要做CT，頭部做CT，做了以後也看不到，除非說你的ORDER是從頭切到肚子，這樣子就會看得到。（檢察官問：你只要切到那個位置，就可以看得到嗎？）對。（檢察官問：主動脈是在胸部這個地方嗎？）在T2這個地方。（檢察官問：所以你有氣血胸又有頭部外傷，你應該頭部也會切，胸部也會切，是否如此？）那要看醫生的意思要不要看。（檢察官問：基本上是不是這樣呢？）我會看。（檢察官問：所以如果有切到那裡，應該看得到嗎？）應該會看得到。（檢察官問：如果真的發生像你講的，依照你的經驗判斷，他有高可能性是主動脈破裂，那做CT如果切到那邊，你會看得出來，是如此嗎？）對。（檢察官問：如果看得出來的時候，剛好有心臟外科的醫生在附近的話，你說他救的機會就有可能發生，否則還是不可能發生，換句話來講，如果完全沒有做CT，他是不是就完全沒有救了？）是。（選任辯護人問：你看過病歷，這個病人有無出現早期休克的現象，就是血壓正常，心跳加快的狀況？）有這樣的狀況。（選任辯護人問：在5點40分以前，這個休克狀況排除掉了嗎？）這個病人進來的時候就不好了，他一進來的狀態，他神智並沒有很清楚，但是你點滴給了之後，病人就慢慢清醒過來，後來有變壞下去，就是說很危險，我看病歷是這樣寫。就是說他來的時候，神智不是很好，但是後來給了點滴輸液之後，他就變好了。他來的時候，心跳也是比較快，然後一度就正常之後，後來就變壞下去，我知道是這樣子。（選任辯護人問：就你個人的經驗而言，在這個病患休克狀況還沒有完全排除掉以前，你會不會像檢察官所講的一樣，把他外送到別的醫院去做CT呢？）癥結點我覺得你們兩個問的問題都是同一個問題，都是到底要不要做CT？我想請教一個問題，這個病人做了CT跟沒有做CT後果會有不一樣嗎？不會不一樣，我剛才跟你講過，我講一句很實在的話，這個跟醫生經驗很有關係，要看到X光片這種，沒有10年功力是看不出來的。就是說一個急診科醫師有沒有10年以上的經歷，看過上百個以上的外傷病人，如果沒有的話，這種X光片，一般以上是看不出來的，看不出來，他就不會想到這個東西，我憑良心講，這是很實在的話。我今天沒有看到這張X光片，我也完全搞不懂，這部分為什麼忽然間會這樣轉折這麼奇怪，看完這個X光片，我就知道了。這張X光片是非常非常難診斷出來的，就是說今天我們事後認為有這樣子的症狀，我再來看這個X光片，我就會猜到，那事實上在現場的時候，我能不能做出這麼正確的判定，我也不敢保證，但是當我沒有想到這個病的時候，我就不會去做這個檢查，我很憑良心講這句話。就是說今天我不知道這位醫生是做了急診科醫師多久了，但是有沒有超過10年，叫他從X光片診斷出來，有一點強人所難。（選任辯護人問：以本案來講，就算做了頭部跟胸腹部的CT，也未必能看出來這個病患，實際上是主動脈破裂的問題嗎？）我想最重要的問題是說，今天請我來這邊的重點並不是有沒做CT，而是他的處理的過程對不對、整個急救的過程對不對，這才是我來的最主要的目的。我只能告訴庭上，這個病人來，馬上做CT跟沒有做CT，後果是一樣的，處理都是這樣處理，一樣是這樣處理。（選任辯護人問：你的意思是說處理的流程沒有什麼問題嗎？）我現在看到CT還是沒有看CT，也是一樣這樣處理，但是後果會不一樣，除非說當場有心臟外科、血管外科醫生，就在急診馬上開刀，這個太難了，就是說有沒有機會？一定有，如果有這樣子的機會，他當然會活，但是憑良心講，我看這個病歷的處理過程跟它整個處理的流程，然後有沒有做CT，不足以影響他日後好還是不好，我應該這樣說，做CT其實一樣，我能夠告訴家屬說，他到底是什麼問題，我們當一個醫生要讓家屬知道，他到底是怎麼了？沒做CT是會讓家屬不甘心，會讓醫生沒有辦法解釋他的死因，這樣家屬心裡一定會不舒服，到底他怎麼了？所以說這個CT的目的在這裡。但是問題我最後再講一遍，他有沒有做CT，對於這位病患日後沒有影響，因為他的處理過程也是這樣子，他會很快的Down下來，非常快的這樣子Down下來，因為這種受傷，很難救，很難救。（選任辯護人問：如果告訴你說台東沒有一位心臟外科醫師，這位病人能夠救回來的機會，是不是等於是零呢？）零。（選任辯護人問：原因是因為要立即動刀，而且要在急診室裡面馬上動刀嗎？）對，送到開刀房都來不及。（檢察官問：你從剛才高度懷疑他是主動脈破裂，現在請你告訴我們，你肯定他是主動脈破裂嗎？）沒有，我沒有肯定，我說如果他是主動脈破裂。（檢察官問：依照你的經驗看這X光片，你是高度懷疑嗎？）對，高度懷疑。（檢察官問：照CT是不是可以肯定他主動脈破裂的現象？）我剛才有跟檢察官說明，做CT是for診斷，就是說應該做的，這個動作是應該做的，這個檢查應該做的。（檢察官問：做CT是不是可以比較清楚的、比較確定的看到，他是不是主動脈破裂？）可以。（檢察官問：可以做一個確診嗎？）對。（檢察官問：所以就本件來講，你現在看X光片，說高度懷疑他可能是主動脈破裂或者是氣血胸造成，如果都沒有做CT的話，你現在講的也只是所謂的高度的猜測而已？）對。（檢察官問：你說這個病人，不管有沒有做CT，他的結果都是一樣的，是指依照你的經驗，如果你判斷他是主動脈破裂，你就是會認為不管有沒有做CT都一樣，是如此嗎？）對。（檢察官問：
換個角度來講，他是不是有可能不是主動脈破裂呢？）對。（檢察官問：換句話說，如果當初有做CT，就可以確定他到底是不是主動脈破裂或是哪裡有比較明顯的出血現象，是如此嗎？）對。（審判長問：依據你看過這個病歷跟X光片之後，你覺得本案的被告，他在整個處理病患的過程，符不符合一般急診室醫師處理這位病患應該有的一些作為或是他在整個處理病患的過程，有沒有什麼疏失或是缺漏的地方？）外傷標準流程作業我已經跟庭上報告過了，大致上鄭宏熙醫師做的是合乎標準流程作業，他缺了一塊，剛才也是檢察官一直強調說，為什麼沒做CT，這一塊是說少了一個確診，就是說整個過程處理是合乎標準作業原則，就是少了一個CT沒有做。（審判長問：一般在做電腦斷層，如果以這位病患的狀況，通常會做哪些部位的電腦斷層呢？）在我來講，我會從頭到肚子整個掃下來一遍，如同檢察官講法是一致的，就是會這樣子做一遍下來。（審判長問：如果從頭到肚子這樣整個電腦斷層作完的流程，一般人大概需要多少的時間？）如果不打藥的話，要看你CT的品牌，一般來說最慢15分鐘就可以做完了。（審判長問：依據本件病患的這個病歷和X光片的記載，你認為就本件病患到醫院之後整個發展的流程，哪一個時點適合送去做電腦斷層的檢查呢？）依這個現象，通常第一時間我們不會馬上去做CT，他是16點41分的時候到急診，1個小時之內，我們應該是在做初級評估跟次級評估，所以1個小時之內，我們大致上不會馬上去給他做CT，我們會先做觀察，大致上會在1個小時到1個小時半左右，我們所有的X光片也看過了，整個過程看過了，如果這個時候情況穩定，我們才會給他做電腦斷層。（審判長問：以這個病患送進醫院之後的整個發展的狀況，哪個時點適合送去做電腦斷層呢？）我剛才跟庭上報告，我們1個小時之內，我們都在初級評估跟次級評估，維持生命的現象、要做X光片、抽血檢查，理論上他最適合的時機是17點45分左右，這個時間點如果都穩定，所有的東西都已經回來了，那個時候送去做CT是最好的。但是剛好這個病人是17點40分的時候突然間休克，這個點就很尷尬了，這個時候我們預期所有的抽血報告、X光片、什麼都回來的時候，1個小時左右差不多都回來的時候，理論上下一步就是要去做更精準的診斷、更精準的會診，你懷疑什麼？你要會診其他科醫師，你要做電腦斷層去確診你的診斷，這1個小時之後差不多就是要去做這個動作，但是在1個小時後，剛好是17點40分的時候，病人出現休克現象，這個時候他突然間血壓掉下來，就說這個時候血壓突然間掉下來的時候，是不能離開你的急診室，因為血壓掉下來，不知道會掉得多兇。（審判長問：你是在哪一個地方看到17點40分血壓掉下來呢？）SBP（收縮壓）90mmHg，HR（心跳速度）124下(每分鐘）。（檢察官問：低血壓是多少呢？）它沒有寫低血壓，但HR變壞，124下（每分鐘）。（審判長問：依據病歷上的記載，被告鄭宏熙醫師在病歷上的記載，有無發現這位病患有發生動脈破裂的情形？）他在病歷上面提及到左邊鎖骨斷裂，但是他沒有提到有動脈血管破裂。在所有的美國高級外傷救命術裡面提到高位的肋骨或鎖骨破裂、斷掉，你一定要想說他會不會有主動脈的受傷。根據病歷記載，他只看到鎖骨斷掉，但是他沒有描述主動脈有斷裂，他只描述肺有挫傷，懷疑有血胸，但是從病歷記載，他沒有懷疑他有血管斷掉。所以跟庭上報告，血管主動脈斷裂在急診來說是很難診斷出來。（被告鄭宏熙問：假設今天我們把他送去做電腦斷層，也診斷出來他有血管斷裂，以這病人的狀況，我有辦法把他送到2個小時以外車程的花蓮慈濟或是高雄醫學中心去做處理嗎？我有這個機會嗎？）我是念醫學的，跟念法律的不太一樣，我真的不是很瞭解，常問我一些假設性的問題，我真的很難回答，憑良心講，我沒有辦法回答，假設怎麼樣，我真的沒有辦法。依我看到這個病人，我只能說一句話，我絕不會動病人，我會Call別的醫院的醫生，怎麼辦？這病人一動一定死，只要他動，就一定死，這是我的經驗。（選任辯護人問：你剛才有回答檢察官說，你是高度懷疑這個病人是主動脈破裂，如果你確診他是主動脈破裂，那跟他另外還有的顱內出血或者顱骨骨折，對他死亡的結果會不會有什麼關聯？）他是多重外傷，多重外傷當然是有關係，就是誰是因，誰是果，誰是主因，誰是次因而已。大家都不要忘記他是電傷的，剛才我開宗明義說電到，它的電流是110伏特或220伏特，不同的電壓，像這種的話，它可以讓他心臟痲痺的。就是說一個電傷的病人，本來他的受傷基準就會很多重性，從高處墜下，他可能是頭部外傷引起、他可能頸椎外傷引起、他可能電到心臟痲痺引起、他可能因血管斷裂引起，所以說你今天問我這個問題的話，其實最準是做解剖，解剖才能知道真正的死因是什麼。今天我看到這個X光片，我只能告訴你說「我很高度懷疑，他是血管斷掉」，而且只要血管斷掉，才會出現這麼神奇的變化，而且這種變化是完全符合血管斷掉的那種變化。（檢察官問：請你看一下病歷，收縮壓一下子降到90mmHg，如果是主動脈破裂的話，你是不是會認為血壓突然降到90mmHg是因為主動脈破裂影響的？）主動脈破裂影響當然有可能性，而且高度懷疑，看到這樣血壓低，第一個想到一定是低血容性休克，就是說突然間掉下來，第一個會想到這個。休克定義，我們也講過，就是要找哪裡出血。（檢察官問：如果按照你剛才高度懷疑所謂的主動脈破裂，是不是可能會造成這種現象？）會。（檢察官問：如果是17點40分主動脈破裂造成這種現象的話，從17點40分到19點20分或是19點33分，他送入加護病房，請你看一下，他這個處理的進程是合理的嗎？）我們看護理記錄，通常我們看這個病歷有沒有修改，有沒有可能修改，就是會看醫療記錄跟護理記錄有沒有符合起來。（檢察官問那你看的結果呢？）是差個2分鐘，算是合理的。（檢察官問：也就是他的確是在17點40分血壓就掉下來嗎？）對，按照護理記錄是這樣子。（審判長問：你剛才有表示看到這個病歷，你覺得他整個病程的發展，就是跟一般的常態不太一樣，你覺得病情的發展很特別、很特殊，你剛剛也提到說，高度懷疑主動脈破裂是本件病患最有可能造成這樣子流程的一個原因，那一般而言，在主動脈破裂的情況之下，病患會呈現怎麼樣的一個病情的轉折、狀態呈現出來呢？）這個病人頭部外傷，單純頭部外傷，他出現症狀應該是血壓高、心跳慢，然後嘔吐，就是庫氏現象，譬如說他是一個胸部的血胸，血胸會出現心跳快、血壓低，但是他應該不會休克，他應該不會馬上神智不清，如果這個病患頭部有外傷、胸部有外傷，會不會引起血壓低、神智不清，心跳變快，這是有可能，但是這個個案看起來受傷機轉不一致，因為從高處掉下來，應該一個地方著力點，不應該是頭部有受傷，除非他是撞車，撞車的話才會有多力點。第二個為什麼我會懷疑他是血管斷裂而引起這個奇怪變化，因為這個病人來的時候，神智不是很好，灌了水之後神智就回來，然後怎麼1個小時突然間又掉下去了，這個最有可能就是剛開始他受傷的時候，他的血管已經斷了，但是沒有完全斷，他可能一直在冒血，冒一點點血出來，那灌了水之後，血壓上來了，眼睛也清醒了，血壓到達某一個程度之後，它突然間爆開了，受傷的地方爆開了，血砰一聲就出來，因為我們的主動脈是一個彎弓型的東西，它有兩條支線到腦部去的，就是腦部的血液靠主動脈這樣供應上去的，只要主動脈一剝離的話，血上不去，這個病人馬上就會昏迷，就會像這個病人怎麼醒了，突然間又不醒了，血壓突然間掉下去，心跳一直加快。一般的外傷很少這個樣子，一般的外傷要嘛神智不清、血壓很高，或者神智清楚、血壓低、心跳很快，很少說神智不清、血壓又低、心跳也很快，然後找不到出血點，那個就一定會想到是血管的問題等語。
2、鑑定證人 陳正能 結證稱：（選任辯護人問：你的學歷為何？）國立陽明大學醫學系畢業。（選任辯護人問：你的經歷為何？）我87年畢業以後，89年在臺北馬偕醫院擔任住院醫師直到95年升了主治醫師為止。（選任辯護人問：你畢業以後，都在馬偕醫院服務嗎？）是。（選任辯護人問：你從事哪一科別？）神經外科。（選任辯護人問：你畢業以後，都從事神經外科嗎？）畢業以後先接受2年的一般外科訓練，然後接下來就是神經外科的訓練4年。（選任辯護人問：你對於96年10月間，有位病患叫楊明星的案例，你還有印象嗎？）有一點印象。（選任辯護人問：你有看過這位楊明星患者嗎？）當我到醫院看這患者的時候，病人已經在急救了，已經休克急救當中。（選任辯護人問：〈提示偵字第579號卷第28頁楊明星病歷予證人陳正能閱覽並告以要旨〉你在病歷上寫的是什麼意思呢？）（閱後）這位55歲男性是一個多重外傷的病人，他表現的是一個不穩定的生命跡象和昏迷，當時沒有腦幹反射，所以當時懷疑他是不是有腦幹死亡的現象，顱部的X光發現右邊有凹陷性骨折，因為他的血壓不穩定，所以沒有辦法再接受進一步的檢查。我當時有跟家屬解釋，這死亡率非當高。（選任辯護人問：病患如果有主動脈破裂的狀況，會對他的腦部造成什麼樣的影響呢？）如果主動脈破裂會造成很嚴重的休克，腦部會造成缺氧、缺血的狀況。（選任辯護人問：病患如果出現熊貓眼〈或稱浣熊眼〉，它是反應身體哪個部位受到傷害呢？）反應前顱窩的顱底骨折，那前顱窩顱底骨折這個只是他其中一個現象而已，前顱窩顱底骨折是熊貓眼加上腦脊髓液外漏，大部份是從鼻漏。（選任辯護人問：如果只是單純熊貓眼的話呢？）那也許他只是局部的那個地方受到撞擊，也有可能會造成熊貓眼。（選任辯護人問：是不是反應他一定會有顱內出血？）不一定。（選任辯護人問：只是反應出來他是有骨折嗎？）可能有骨折，因為這位病人的X光也看到它的右側有骨折，未必有出血。（選任辯護人問：病患如果出現熊貓眼狀況的時候，是不是要立刻動手術？）沒有，不一定。（選任辯護人問：為什麼不要呢？）其他的是否有出血，他出血的嚴重程度來做決定。不是單純只靠一個熊貓眼就要決定病人是否要動手術。（選任辯護人問：單純的頭部外傷，如果還有顱內出血，會造成低血容性的休克嗎？）不會。（選任辯護人問：為什麼呢？）通常單純的顱部出血，通常他的表現是血壓會很高，就是他顱內壓會昇高，顱內壓昇高的表現在臨床上心跳會減慢、減緩，血壓會變高，呼吸會不規則，大概是這三個最主要的症狀。（選任辯護人問：我們從一些中文跟英文的文獻記載，上面寫說「單獨的頭部傷害，不會造成低血壓或休克」，你認同這樣的說法嗎？）這有他的例外，如果他是很嚴重的腦幹受傷，有可能會造成休克。（選任辯護人問：這個病患如果有頭外傷合併已經出現低血容性休克，哪一個部分要先處置呢？）低血容性休克。（選任辯護人問：為何呢？）在我們病人治療原則一定是ABC，所謂A是呼吸道，B是呼吸，C是循環，當前面這三項都不穩定的時候，沒辦法做其他處置。（選任辯護人問：這位病患如果他有頭部外傷合併又有低血容性休克，如果只是處理他顱內出血的狀況，呼吸管的低血溶性休克存活率有多少？）那個沒有辦法存活、無法存活。（選任辯護人問：那就是說低血容性休克會是早於顱內出血的致命原因嗎？）是。（檢察官問：所謂低血容性休克為何？）失血過多。（檢察官問：失血過多一般如何診斷呢？）臨床上剛開始是心跳會變快，然後再開始血壓降低，這種病人會幫他做一個中心靜脈的導管，測量他的壓力，如果他是非常直、非常低的話，表示他血中的血液容納是不夠的。（檢察官問：是不是應該要找出出血點在哪裡？）當然。（檢察官問：你們都會如何找出出血點？）一般來講先看外表，體內的出血有時候要由一些儀器來檢查，才能夠找出，不是單純看外表就可以看得出來的。（檢察官問：如果從外表看不出來，是不是要用儀器來看才知道哪裡出血了，那用什麼儀器來看呢？）初步是用超音波或是電腦斷層掃瞄。（檢察官問：如果再仔細一點呢？）一般來講，電腦斷層掃瞄就可以診斷出出血的一個位置。（檢察官問：如果一直在出血狀態呢？）第一個我們處理病人上，病人有低血容性休克的時候，我們當然也是要輸血，然後再去找他出血的位置，想辦法止血。（檢察官問：因為他一直在出血的狀態，所以你們要一直輸血，那有可能邊出血邊找位置嗎？）當然。（檢察官問：都要一起做嗎？）是。（檢察官問：有可能在輸液的過程當中，因為他血壓太低，大量輸液，體血液會先給，這個時間是不是同時就要安排做電腦斷層掃瞄呢？）如果可以做的話，當然是要安排。（檢察官問：需要等他血壓恢復穩定以後才安排嗎？還是在做的同時就可以呢？）如果在本院的話，看他血壓的程度，如果他真的血壓非常差的話，要等他血壓恢復穩定才能夠去做，因為要做電腦斷層掃瞄在運送過程中，會有一段時間，我們無法確保病人在運送過程中是安全的。（檢察官問：可是萬一他的血就是上不來呢？）那就是沒有辦法。（檢察官問：一般來講血壓穩定的話，你們會期待他多少的時候，可以做CT呢？）一般來講，我們的目標是收縮壓盡量維持在100（mmHg）以上。
（檢察官問：不管舒張壓嗎？）舒張壓只是一種參考的指標。（檢察官問：如果收縮壓在100（mmHg）以下，你就不做電腦斷層掃瞄嗎？）不是不做，要看情形而定，譬如我們醫院的電腦斷層掃瞄儀器是離急診很近，那我們可以馬上推去做。像本件案例，當時的情況，醫院根本沒有電腦斷層掃瞄儀器，你要送去外面做這個，時間太長，在路上病人有可能發生危險。（檢察官問：為什麼不做MRI？）MRI的時間要40分鐘，而且我們醫院之前的MRI是比較舊型的，那時間可能要超過1小時，這1小時在MRI裡面變得可能沒辦法，而且MRI是磁場的，所以普通的呼吸器沒有辦法進入，變成要在能夠自主呼吸的狀況之下，才能進到MRS（核磁共振光譜）等語。
（四）依上而論，鑑定人蔡卓城、鑑定證人陳正能固均證稱本案病患楊明星確有進行頭部電腦斷層檢查之原因，然觀其2人證述內容亦可知，頭部電腦斷層檢查雖可確定楊明星頭部是否有顱內出血情形，但進行電腦斷層檢查卻有其前提之條件，亦即病患須在生命徵象穩定之情形下始能為之，若非如斯，反可能導致病患於送檢途中或為檢查時增加危及生命之因子；而急診醫療程序目的，在於先維持病患之生命徵象，因此急診程序首須進行病患之氣道（呼吸道）、呼吸、循環等環節之評估，始能考量其他進一步之檢查；否則，病患之生命徵象尚且無以維持，遑論餘情。此即前揭醫審會編號0000000鑑定意見所稱「外傷急救原則應先以維持呼吸、心跳及血壓為主，若有低血容性休克，則應先輸液治療，待生命徵象較穩定時，再離開急救診間，進行其他檢查，以避免在運送途中發生進一步危險或死亡。就緊急狀況而言，（病人疑有顱骨骨折合併嗜睡情形）電腦斷層檢查為較可行之檢查，但仍應在病人病情與生命徵象穩定下，始考慮進行，其他檢查例如磁振造影，此時並不適宜，故無其他更理想之替代檢查方式。」據此，本案病患楊明星於上開時間固經被告診斷有顱骨骨折等情，為被告所是認，亦有卷附病歷資料可佐，此情固須以電腦斷層檢查確認有無顱內出血之情形，然被告於急診程序進行中，仍須在此之前先行穩定病患生命徵象，以上開標準程序為之，需時約為1小時至1小時半，此為證人蔡卓城確證如上；因此，以本案而言，楊明星最宜進行電腦斷層檢查之時點，約莫於當日下午5時40分許至6時10分許，被告理應於此期間決定是否對楊明星進行電腦斷層檢查。然則，楊明星於當日下午5時40分許出現血壓偏低之情形（收縮壓為90mmHg，心跳為124次/分），被告因此判斷楊明星有低血容性休克，依急診醫療之原則，被告須先行對此進行處置，始能考量其他。執此，被告未安排楊明星進行電腦斷層檢查，應屬合於急診醫療常規之判斷，難認其有疏失之情。再者，馬偕紀念醫院臺東分院於案發當時因電腦斷層檢查之設備進行舊機拆除工程，因此並無此類設備可供檢查使用，此有該院98年6月15日馬院東醫乙字第0980005009號函在卷可參（見交查卷第9頁），準此，不論楊明星適宜進行電腦斷層檢查之時機為何，被告客觀上斷無可能安排楊明星在該院進行此項檢查，且此設備於斯時無法使用及無其他備用設備之狀態，難認可歸屬於被告承擔，實非可認被告因此有何違失之處；而倘將病患轉送至附近之他院進行此項檢查，其來往平均費時約需40分鐘至80分鐘，此有馬偕紀念醫院臺東分院98年10月23日馬院東醫乙字第0980008895號函所附統計資料可資參佐（見本院卷第77-79頁），又就轉診之考量而言，當時附近他院亦均無腦神經外科醫師任職，有行政院衛生署臺東醫院98年9月28日東醫社字第0980005973號函、財團法人臺東基督教醫院98年9月20日東基信字第098421號函附卷可按（見本院卷第69、70頁），加以楊明星於該段期間之生命徵象已呈不穩之勢，依照上開急診醫療之原則，被告亦無可能驟下不顧病患生命徵象不穩定之狀況，而由病患自行負擔轉院檢查或轉診至條件較劣之他院風險之決定。從而，被告未安排楊明星進行電腦斷層檢查，難認有過失之情。復就病患楊明星之死因而論，依卷內檢察官相驗資料所示，雖執楊明星係顱內出血、氣血胸等項為其死因，但顱內出血本身並非致死之因，而係顱內出血導致腦內血塊壓迫腦幹方為致死之因，此為鑑定人蔡卓城結證如上（見本院卷第111頁背面）；且顱內出血若出現血塊壓迫腦幹情形，將導致血壓昇高、心跳變慢等徵狀，亦為鑑定人蔡卓城明證如前，而本案病患楊明星卻在當日下午5時40分許即呈現血壓速降之情形，此與顱內出血可能之徵候亦不相符。而檢察官固認楊明星經相驗後有熊貓眼之情形，顯為顱內出血所造成等語（見相驗卷第35頁；本院卷第188頁背面），然熊貓眼僅能反映前顱窩顱底骨折之現象，非一定有顱內出血等節，為鑑定證人陳正能結證明確在卷（見本院卷第124頁及其背面），檢察官所執前論，容有誤會。因此，楊明星是否確如相驗資料所稱係因顱內出血而死，誠有疑義。又因檢察官並未命醫師於楊明星死後對其進行勘驗之解剖屍體程序，楊明星真正死因，終陷迷懸，無以為斷。鑑定人蔡卓城亦認僅有解剖乙途方為確認死因之正道（見本院卷第122頁）。本院固委請醫審會就楊明星之死因進行判定，醫審會認「本案依所提供資料與病歷記載，診斷為高處跌落、休克、氣血胸、肺挫傷、頭部外傷、左鎖骨及兩側肋骨骨折，病人死亡可能為多重原因造成，因未解剖，無法認定其真正死亡原因。」此觀卷附前揭該會編號0000000號鑑定書自明。而鑑定人蔡卓城於本院審理時固結證楊明星很可能是主動脈破裂致死的等語，然此為其當庭觀閱楊明星之X光片後所作之可能性解讀，是以鑑定證人蔡卓城亦同時證稱其無法百分之百確定楊明星之死因究竟為何，此觀其前揭證詞內容亦可明瞭（見本院卷第112頁及其背面）。綜此，依檢察官提出之證據及本院盡能事調查而得之卷內全般事證，病患楊明星之死因，終難名之。準此，楊明星之死因既屬不明，則被告之上開醫療行為與其死亡結果間之因果關係，自無事實基礎可以為斷，亦無將死亡結果歸責於被告之問題。至檢察官於本院審理時固另聲請就本案病患楊明星之死因送請法務部法醫研究所進行鑑定，惟就此待證事項，本院業於99年2月25日以東院義刑能98醫訴2字第0990002414號函委請醫審會進行鑑定（見本院卷第143頁函文說明第4點），而醫審會亦就此待證事項進行鑑定後，以前揭編號0000000號鑑定書回覆本院（見本院卷第166頁鑑定意見〈三〉），是以檢察官上開請求，核屬重複聲請調查證據，自難准許，特此說明。又證人即告訴人楊筱盈固於本院審理時對於被告上開急診醫療救治行為提出質疑（見本院卷第186-188頁），然觀其證詞內容，其並未全程親自參與被告所為上開所有診療行為，其形成之認知是否有所偏移，尚值懷疑；且其自承並未受過任何醫療專門訓練（見本院卷第188頁），則其是否有充分之專業醫療知識堪任評價上開醫療行為之良窳，亦屬有疑。又其固另質疑被害人家屬未被告知病患須作電腦斷層檢查及醫院無此設備可用，亦未被通知病患無法轉院治療等情（見本院卷第187頁背面），然被告之上開醫療行為是否符合醫療常規或有無業務過失情事，仍須依卷內事證客觀認定之，以釐清被告是否克盡其客觀注意義務，要難因被害人家屬未被告知上開資情，即可逕予論斷被告必有醫療行為上之疏失。綜此，本院自難單憑告訴人之前揭證詞，即為被告不利之認定。
（五）綜上所述，檢察官所舉之證據尚不能證明被告鄭宏熙對病患楊明星施行之上開急救診療行為，有何違反醫療常規或業務過失之情事，亦不足以證明被害人死亡之結果，確可歸責於被告之上開醫療行為。此外，本院復查無其他積極之證據足認被告確有檢察官所指之業務過失致死犯行，揆諸首揭說明，既無證據可證被告犯有刑法第276條第2項之罪行，不能證明被告犯罪，自應依法諭知無罪之判決，以示審慎。
據上論斷，應依刑事訴訟法第301條第1項，判決如主文。
本案經檢察官邱奕智到庭執行職務中華民國99年12月27日
刑事第四庭審判長法官馬培基
法官郭世顏法官盧亨龍以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。「切勿逕送上級法院」。告訴人或被害人對於本判決如有不服，請書具不服之理由狀，請求檢察官上訴者，其上訴期間之計算係以檢察官收受判決正本之日期為準。
書記官石佳琪中華民國99年12月27日