裁判字號：臺灣彰化地方法院100年保險字第11號民事判決
裁判日期：民國101年06月05日
裁判案由：給付保險金
臺灣彰化地方法院民事判決100年度保險字第11號原告 邱玉枝 法定代理人 邱權裕 法定代理人 張秀蓮 訴訟代理人 張幸茵 律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖 訴訟代理人 吳光陸 律師複代理人 廖敏 如上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國101年5月22日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新台幣118萬4000元，及自民國100年12月22日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新台幣39萬5000元供擔保後，得假執行；但被告若以新台幣118萬4000元或同面額之國泰世華商業銀行一年期可轉讓定期存款存單供擔保後，免為假執行。
事實及理由
一、原告主張：
（一）緣原告邱玉枝於民國96年6月23日因車禍受有頭部外傷致雙側偏癱， 經鈞院 於96年9月26日以96年度禁字第102號禁治產事件宣告為禁治產人，並由原告父邱權裕、母張秀蓮於96年10月18日辦理監護登記在案，合先敘明。按健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，保險法第125條定有明文。次按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項亦定有明文。緣原告以自己為要保人及被保險人，向被告公司投保「國泰新住院醫療終身健康保險」（保單號碼：0000000000號）、「國泰新鍾愛終身壽險」（保單號碼：0000000000號）。而按上開國泰新住院醫療終身健康保險（下稱系爭保險契約）內容，若被保險人住院治療超過三十日者，除按投保之住院醫療保險金日額乘以實際住院日數外，並對於實際住院日數超過三十日的部分，每日加計一倍的住院醫療保險金日額合併給付（見保險契約第2頁）。原告因上開車禍傷害，自98年8月27日起，即在衛生署南投醫院復健科持續接受治療，住院醫療天數超過三十日，核符上開請領加計一倍之醫療保險金即日額4000元之要件。然原告依系爭保險契約約定，向被告公司請求給付保險金，竟遭被告公司以原告無接受住院診療必要性云云，拒絕給付。依系爭保險契約第四條第四項約定：「本契約所稱住院，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，而原告所受傷害，經醫院復健科醫師明確表示：「僅在99年10月6日之後，評估不再有復建治療潛力，症狀固定，故予以建議出院，轉至機構或居家照顧」等語。足認原告在98年12月15日至99年10月6日於行政院衛生署立南投醫院住院診療（期間共296日），係經醫師診斷，而認有入住醫院診療之必要。乃被告公司不僅未依系爭契約約定給付原告保險金，又逕行認定原告「自費住院，無積極治療」云云，強加解釋以自費住院屬非必要醫療，不在系爭保險契約承保範圍之內，顯然擴張解釋保險契約條款，並有違保險法第54條第2項規定保險契約之解釋，以有利於被保險人之解釋原則。
（二）又按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅，保險法第64條前段定有明文。茲因上開時效規定，原告爰請求被告公司給付自起訴之日起回溯二年內醫療保險金，是原告請求被告公司給付自98年12月15日起至99年10月6日止住院期間之醫療保險金，合計金額為0000000元（計算式：4000元×296日＝0000000元），並提出保險金計算表供鈞院卓參。另按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條亦定有明文。本件原告依系爭保險契約向被告公司申請理賠，遭拒絕給付，此乃可歸責於被告公司之事由，是原告依上開規定請求被告公司給付自本件起訴狀繕本送達之翌日起，至清償日止，按年息百分之十計算之利息，應屬有據。原告爰依保險法第125條、系爭保險契約約定，請求被告公司給付0000000元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
（三）對被告答辯內容之陳述：
1、查原告除向被告公司投保醫療保險及壽險外，另亦有向南山人壽保險股份有限公司（下稱南山人壽公司）投保住院費用給付保險，且原告因本件車禍事故住院復健期間，除在99年10月6日後之住院，經南山人壽公司以：經詢問衛生署南投醫院復健科醫師回覆：自99年10月6日起即評估不再有復健潛力，症狀固定並建議出院轉至機構或居家療養，核與條款約定之住院定義不符。其餘原告住院期間，南山人壽均依約給付原告住院費用，足認原告於98年12月15日至99年10月6日在署立南投醫院住院期間，符合南山人壽保單第2條所訂「同一次住院」定義，即屬「必須住院治療」之情形，謹提出理賠照會單、保險附約供鈞院卓參。由上可知，就本件原告於署立南投醫院住院、復健之事實，南山人壽公司予以肯認屬「必須住院治療」。惟被告公司辯稱原告於署立南投醫院住院復健，並非必要云云，實屬無理。
2、且按系爭附約關於住院診療之判斷標準，已明確約定為「醫師診斷認定必須入住醫院診療」。而關於醫師、醫院之定義，系爭附約第2條第6項、第7項既有明示。從而，系爭附約之文義既已明確，應無別事探求之餘地。職此以觀，上訴人是否必須住院治療，應以診治上訴人之醫師，依其專業知識就上訴人當時之病情而為判斷，始符系爭附約第3條之約定意旨。若有無住院之必要，尚須由被上訴人或法院委由其他機關鑑定，則系爭附約第3條之文字，當載為「被保險人於本附約有效期間內，因第2條約定之疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，且經本公司委託之特約醫院或醫師認定有住院診療必要，本公司則依照本附約給付保險金。」等節。至系爭全民健保規定，要因全民健康保險目的而設，實與系爭保險契約無涉，尤無引為系爭附約解釋參考之依憑。倘系爭全民健保規定係屬系爭附約關於住院醫療保險金約定之解釋依據，則被上訴人應於系爭附約載明，方能使不特定之要保人知悉，而為判斷是否與被上訴人締約之資訊，並為兩造權益之準則。乃被上訴人未將之列入系爭保險契約或系爭附約條款，竟圖比附援引而免其責任，足徵其此部分所辯，要非可採，至為明悉，有台灣高等法院98年度保險上易字第11號判決可稽。揆諸上旨，本件原告於署立南投醫院住院復健期間，既經署立南投醫院於100年12月29日函覆：「經醫師評估病情有住院之必要」等語，足認原告符合系爭保險契約第4條第5項之「住院」定義（見原證2第14頁）。而全民健康保險法之規定，係為全民健康保險目的而設之法律，有其醫療資源分配之考量，是以在第39條及41條均有明定不予給付之項目，尚難僅憑原告係自費住院、健保未給付等事實，逕行推論屬於非必要之醫療。況且，上開法律係規定中央健康保險局與全民間之保險關係，與本件兩造間之商業保險全然無涉，被告公司自不得引上開法律，作為解釋兩造間契約適用之依據。兩造於系爭保險契約第4條第5項既已明確約定：「本契約所稱住院係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」等語，則原告經醫師診斷，必須入住醫院診療，並確實入住醫院治療時，被告公司應即依約定給付原告保險金，被告公司以無關之全民健康保險法規定，將自費住院解為非必要住院，企圖免其責任，顯無可採。
（四）並聲明：1.被告應給付原告新台幣1,184,000元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。2.前項請求，原告願供擔保，請准宣告假執行。3.訴訟費用由被告負擔
二、被告答辯：
（一）系爭保險契約第4條第5項，係指被保險人因住院接受診療者，始可請求本項保險金，並非一經住院均得請求。原告所主張其於98年12月15日至99年10月6日之住院，係於被宣告禁治產之後，依其當時精神狀況已達心神喪失，不可能因再治療而改進，況且原告上開住院期間均係自費，依全民健康保險法第53條規定，被告認原告應屬無住院之必要。另原告雖謂復健科醫師表示，原告於99年10月6日之後不再有復健治療潛力，依此認定在此之前應尚有住院之必要云云，惟原告就該部份並未提出證據以實其說。且縱然原告傷後須進行復健治療，然於原告被宣告為禁治產人後，是否仍有需要，尚屬不明。再者，復健並非治療，一般復健並無需住院，觀諸原告提出之診斷證明書，其上醫囑記載原告住院係為了接受物理、職能、藥物治療，是否有住院之必要，尚非無疑。
（二）依彰化基督教醫院民國97年10月15日診療記錄記載，原告回答為0分，診斷為「頭部外傷併蜘蛛網膜下腔出血及腦內出血、呼吸衰竭。1.病人因上述疾患，於民國96年6月24日至急診接受診療，於民國96年6月24日入院治療，於民國96年6月24日接受開顱及血塊清除，腦室外引流及顱內壓監測器植入手術治療，術後轉入外科加護病房，於民國96年7月9日接受氣切手術治療，於民國96年7月17日轉入普通病房，於民國96年7月26日出院。2.又於民國96年11月6日入院，於民國96年11月7日接受顱骨成形手術，於民國96年11月12日出院。」，核與鈞院96年度禁字第102號裁定「本院審驗相對人之心神狀況，並採用署立彰化醫院鑑定醫師之意見，認其因車禍迄今全日臥床、留置鼻胃管、氣切，四肢萎縮，喪失語言及非語言表達能力，缺乏自主性運動，對外界刺激缺乏反應，生活需全仰賴他人照顧，臨床失智量表（ＣＤＲ）得分4分，屬於『深度失智』範圍，臨床診斷為『腦部外傷所致深度失智』，精神狀態達心神喪失之人，無處理自己事務之能力，爰宣告為禁治產人。」相符。再參酌署立南投醫院之診斷書，其民國
96年8月27日以後在該院住院，係接受物理、職能等治療，依該院復健科醫師 周建文 意見「病人為腦外傷術後併四肢癱瘓，認知功能障礙，日常生活功能完全依賴他人協助，由家中至本院復健，交通往返不便；而其復健之目的主要為避免併發症，諸如肺炎、關節攣縮、褥瘡等等。」，益證其在該醫院住院係為復健方便，而此復健並非有療效之治療，可以改進其因車禍導致四肢癱瘓等症狀，則此住院實為療養，並非治療，應無住院必要。
（三）依系爭保險契約第4條第5項約定「本契約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，則「住院」須以被保險人因住院接受診療者，始可請求本項保險金，並非凡有住院均可請求，至於有無必要住院，自應以客觀事實為斷，則在醫院已要求出院，但被保險人自願負擔費用之自費住院，即應無住院必要，原告以有住院即認有住院必要，應有誤會。至於全民健康保險醫療辦法第15條、第22條，固係為健保給付之用，但由其認無住院必要，自可供法院參考被保險人有無住院必要。
（四）本件依署立南投醫院101年5月11日函說明「依據全民健康保險醫療法第15條規定，保險對象可門診診療之傷病，或保險對象所患傷病，經適當治療後已無住院必要，特約醫院不得允其住院或繼續住院；第22條規定第一項第三、四款規定，保險對象至保險醫事服務機構就醫時，不得任意要求檢查（驗）、處方用藥或住院，住院者，經特約醫院通知無住院必要時，應即出院。邱玉枝為腦外傷病人（發生於00年0月00日），97年由其他醫院轉至本院住院復健治療，該名為需長期復健病人，住院治療可能避免併發症的發生，但無住院緊急治療之必要，且依健保相關規定，建議改以門診持續治。經向病人家屬說明後，同意改以自費身分持續住院（自費同意書，如附件）。該名病人住院期間，所引發之急性疾病（肺炎、泌尿道感染…等等），本院仍以健保住院（住院期間99年2月5日至99年2月12日）」，足見除因肺炎等疾病之99年2月5日至2月12日，共八日之外，其他應無住院必要，亦屬浪費全民醫療資源等語。
（五）並聲明：1.原告之訴及假執行聲請均駁回。2.訴訟費用由原告負擔。3.如受不利判決，願供擔保（或同面額之國泰世華商業銀行定期存款存單）請准宣告免為假執行。
三、得心證之理由：
（一）原告主張其向被告投保「國泰新住院醫療終身健康保險」、「國泰新鍾愛終身壽險」，保險始期為90年3月8日起，依該契約規定，若被保險人住院治療超過30日者，除按投保之住院醫療保險金日額乘以實際住院日數外，並對於實際住院日數超過30日的部分，每日加計一倍之住院醫療保險金日額合併給付。嗣原告於96年6月23日因車禍受有頭部外傷致雙側偏癱，經本院於96年9月26日以96年度禁字第102號禁治產事件宣告為禁治產人，並由原告父邱權裕、母張秀蓮於96年10月18日辦理監護登記在案。而原告自98年8月27日起即在衛生署南投醫院復健科住院，並持續接受治療等情，業據其提出本院96年度禁字第102號民事裁定影本、戶籍謄本、保險契約書、衛生署南投醫院診斷證明書、病歷摘要為證，被告對該部分亦不爭執，堪信為真實。
（二）按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。本件原告請求被告給付其於自98年12月15日起至99年10月6日止，住院期間共296日之醫療保險金等情，被告固以前詞置辯，經查：
1、依兩造所簽訂「國泰新住院醫療終身健康保險」契約第4條第5項規定：「本契約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，觀諸上開契約內容，被保險人須有住院且為接受診療者，始符合住院醫療保險金給付之要件。而所謂住院必要與否，應依個案診治醫師本其專業之判斷最為準確，並非逕以被保險人健保或自費住院，亦非以其他醫療院所鑑定而認定，是否具有住院之必要性。依據行政院衛生署南投醫院檢附原告病歷摘要，內容記載：「㈡住院期間未中斷，診斷書上有記載病人仍住院中；開立診斷書日期係應病人家屬要求。㈢自願性且有簽立同意書（自費住院）；經醫師評估病情有住院之必要。㈣民國99年10月5日評估可出院：原告因為症狀固定，已不可恢復，建議並協助轉至護理之家或安養機構安置。」等語，此有行政院衛生署南投醫院100年12月29日投醫病字第1000009658號函檢附原告病歷資料在卷可稽，且參酌該醫院101年5月11日函文,亦稱邱玉枝為腦外傷病人，為需長期復健病人，住院治療可能避免併發症之發生...。足徵原告之診治醫師，認定原告於98年12月15日至99年10月5日期間，仍有住院接受治療之必要。
2、再者，原告雖於96年9月26日經本院宣告為禁治產人，依其病症恐難有完全回復之可能。然所謂住院之必要，應不單僅謂須使病情（腦部外傷)經治療後有所回復，尚應包含不致使病情惡化以及避免其他併發症狀之發生。據行政院衛生署南投醫院101年4月9日投醫病字第1010000793號函檢送原告完整病歷及病歷資料內容記載：「1.病人為腦外傷術後併四肢癱瘓，認知功能障礙，日常生活功能元全依賴他人協助，由家中至本院復健，交通往返不便；而其復健之目的主要為避免併發症，諸如肺炎、關節攣縮、褥瘡等等」等語。且原告於系爭住院期間，仍有定期接受復健治療及開立處方用藥，有病歷資料可稽。甚至原告於99年2月5日至99年2月12日住院期間，亦曾引發肺炎、泌尿道感染等其他併發病症，自難認原告於系爭住院期間，即已無住院之必要。
3、況據前揭保險法規定，如對保險契約內容有所爭議，應以有利於被保險人之解釋為原則。依兩造訂定之保險契約內容，僅就「住院」一詞定義為：「被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」。並未明文限縮必須有積極之療效（車禍腦傷）始符合住院必要性，或將防免病情惡化及其他併發症之發生，排除於必要性之定義外。且參諸前揭行政院衛生署南投醫院函文檢送原告之病例資料及該院101年5月11日投醫復字第1010001072號函文，可知原告於系爭住院期間，僅無「住院接受緊急治療」之必要，非謂原告「無住院之必要」。是以，被告辯稱原告並非接受治療、無積極療效，據此認定原告無住院之必要等語，實難採信。堪認原告之主張為可取。
四、綜上所述，原告於98年12月15日至99年10月6日期間，應認仍有住院接受診療之必要。且上開期間中之99年2月5日至同年月12日（共計8日），原告因併發肺炎、泌尿道感染而轉為健保給付住院，被告對於該期間之住院醫療保險金給付，並無異議。又據兩造訂定之系爭保險契約第18條第2項約定：「本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之，逾期本公司應按年利一分加計利息給付。」等語。從而，原告請求被告應給付保險金1,184,000元（自98年12月15日起至99年10月6日止，共計296日住院期間），及自起訴狀繕本送達之翌日即100年12月22日起至清償日止，按年息百分之十計算利息，為有理由，應予准許。
五、兩造均陳明願供擔保，聲請宣告假執行及免為假執行，均核合於法律規定，爰分別酌定相當之擔保金宣告之。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第390條、第392條第2項。
中華民國101年6月5日
民事第一庭法官王鏡明以上正本係照原本作成。
如對判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國101年6月6日
書記官楊美芳