臺灣彰化地方法院105年度保險字第12號民事判決

裁判字號：臺灣彰化地方法院105年保險字第12號民事判決

裁判日期：民國106年09月26日

裁判案由：給付保險金

臺灣彰化地方法院民事判決105年度保險字第12號原告 黃鴻鈞 訴訟代理人 陳寶株 被告和泰產物保險股份有限公司法定代理人 詹文全 訴訟代理人 洪崇欽 律師複代理人 許煜婕 律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國106年9月12日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣柒萬柒仟伍佰元，及自民國一○五年十一月十一日起至清償日止按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之八，餘由原告負擔。
本判決得假執行，但被告提出新臺幣柒萬柒仟伍佰元預供擔保後，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
壹、程序部分按法定代理人其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或得訴訟能力之本人承受其訴訟以前當然停止；但於有訴訟代理人時不適用之。又承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明，他造當事人，亦得聲明承受訴訟。民事訴訟法第
170、173、175條分別規定意旨。本件起訴時被告之法定代理人為 鄭林經 ，訴訟繫屬中變更為詹文全，並由其聲明承受訴訟（卷104至110頁），核與上開規定相符，應予准許。
貳、實體部分
一、原告起訴主張：原告於民國102年8月4日向被告投保，並簽立保險契約（意外責任險附加傷害醫療險等），保險期間自102年8月4日中午12時至103年8月4日中午12時，保險金額新臺幣（下同）300萬元，屆期續保，保險期間延至104年8月4日中午12時（下稱系爭保險）。
㈠原告於103年1月13日下午1時45分發生意外車禍事故，受有
右側股骨幹粉碎性骨折併右髖，膝關節緊縮無力等傷害，依系爭保險，原告因該意外致成殘廢（給付比例30％），請求被告理賠殘廢保險金900,000元。原告於104年3月30日請求被告應於15日內（即104年4月15日前）賠付遭拒。㈡另原告於104年7月18日上午至彰化基督教醫院就上開傷害施
行「右側股骨鋼釘拔除手術」，推床或開刀完成時移動（搬動）意外造成原告第5、6頸椎間盤破裂、第6、7椎間盤急性創傷性破裂合併椎間盤破裂碎片壓迫左側頸神經根，在若瑟醫院進行椎間盤切除手術並住院。依系爭保險，請求被告理賠傷害醫療日額17,000元、出院慰問金2,000元、出院療養金8,500元、實支實付醫療保險金50,000元。原告於104年8月12日請求被告於15日內（即104年8月27日前）賠付遭拒。
㈢如上，就致原告殘廢部分，其他保險人均依約給付殘廢保險
金等語。並聲明：被告應給付原告殘廢給付900,000元，及自104年4月15日起至清償日止按年息百分之10計算之利息。
被告應給付原告意外醫療費用77,500元，及自104年8月27日起至清償日止按年息百分之10計算之利息。願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告辯稱：㈠依系爭保險約定，給付殘廢保險金（給付比例30％），原告
需有二關節遺有永久顯著運動障害（喪失生理運動範圍二分之一以上，即右髖關節活動度喪失62.5度以上、右膝關節喪失70度以上），但原告就前述車禍所致傷害，右髖關節程度並未達永久損害或不治程度，且原告在醫院復健治療時走坐正常，尚未達殘廢等級給付比例。縱其他保險人給付殘廢保險金，因各保險相互獨立、條款不同，而不得據此援引。
㈡另原告請求意外醫療費用部分，並未提出相關證據證明傷害係基於系爭保險意外事故所致等語。
㈢並聲明：原告之訴及其假執行之聲請駁回。如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、經查：㈠兩造於102年8月4日簽立蘇黎世產物個人責任保險附加傷害
保險等（即系爭保險，原告原名蘇黎世產物保險股份有限公司），屆期續保，保險期間自102年8月4日中午12時至104年8月4日中午12時。系爭保險約定被保險人因意外身故或殘廢保險金額300萬元、實支實付傷害醫療50,000元、傷害醫療保險金日額1,000元（保期內最高90天）、出院慰問金2,000元、出院療養保險金500元（保期內最高90天，日額的二分之一）。另系爭保險附表殘廢程度與保險金給付表（9下肢）：下肢機能障礙（9-4-11）「一下肢髖、膝及足踝關節中，有二大關節永久遺存顯著運動障害者，殘廢等級八，給付比例30％」。而下肢喪失機能、顯著運動障害、運動障害參照上肢規定（註13-2）。所謂「顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者（註9-3）。
㈡又原告於103年1月13日下午1時45分許在彰化縣○○鄉○○
路○○○○路○○○○號000-000號機車與訴外人 許武懷 駕駛車號0000-00號汽車，發生意外交通事故，致原告受有右側股骨幹粉碎性骨折等傷害，在彰化基督教醫院施行清創及開放性復位及鋼釘鋼板固定手術治療，住院9日（103年1月13日至103年1月21日）。又彰基醫院104年3月5日診斷書記載：「右膝關節主要活動範圍：彎曲80度、伸直負20度（共60度）；右髖關節主要活動範圍：彎曲30度、伸直10度（共40度）；104年12月15日診斷證明書記載「右側股骨幹粉碎性骨折併右髖，膝關節緊縮無力，右膝關節主要活動範圍：彎曲80度、伸直負20度（共60度）；右髖關節主要活動範圍：彎曲30度、伸直10度（共40度）。若瑟醫院104年9月9日診斷書記載：「第5、6頸椎椎間盤破裂。第6、7頸椎椎間盤急性創傷性破裂合併椎間盤破裂碎片壓迫左側頸神經根。於104年7月24日接受5、6及6、7椎間盤切除及支架置入及融合手術，住院17日（104年7月22日至104年8月7日），期間支出醫療費用自費共187,462元。
上開事實，為兩造所不爭執（卷1至11、62、65至66頁），並有系爭保險契約、個人責任保險單、道路交通事故當事人登記聯單、彰化基督教醫院診斷證明書、若瑟醫院診斷證明書收據等件在卷可稽（卷12至20、21至24頁），堪認屬實。
㈢本件原告依系爭保險請求被告給付殘廢保險金900,000元及
意外醫療費用77,500元，被告則以前詞置辯，則本件爭執厥於：原告依系爭保險請求被告給付殘廢保險金，有無理由？原告依系爭保險請求被告給付意外醫療費用，有無理由？分別悉述如下。
四、原告依系爭保險請求被告給付殘廢保險金，有無理由？㈠原告主張其於103年1月13日下午1時45分保險期間內發生意
外車禍事故，受有右側股骨幹粉碎性骨折併右髖，膝關節緊縮無力等傷害，依系爭保險，致原告下肢機能障害，殘廢（給付比例30％），請求被告理賠保險金900,000元（保險金額300萬*30％＝90萬）。被告辯稱原告就該車禍所致傷害，並未達永久損害或不治之殘廢程度。縱其他保險人就同一事故給付殘廢保險金，因各保險相互獨立，而不得據此援引。㈡按系爭保險第1條（承保範圍）：「要保人於投保個人責任
保險並加繳保險費投保附加傷害保險，本公司就被保險人於本附加保險有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本附加保險的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」。第3條（殘廢保險金的給付）：「被保險人於本附加保險有效期間內遭受第1條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金。但超過180日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限」。據此，系爭保險關於殘廢程度標準已有約定，被保險人因意外傷害事故致成系爭保險附表所列殘廢程度之一者，視殘廢程度而給付保險金。
㈢而參照系爭保險附表殘廢程度與保險金給付表（卷14反頁）
：（9下肢）下肢機能障礙9-4-11「一下肢髖、膝及足踝關節中，有二大關節永久遺存顯著運動障害者」，殘廢等級八，給付比例30％。下肢喪失機能、顯著運動障害、運動障害參照上肢規定（註13）。所謂「顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者（註9-3）。故關於下肢機能障害殘廢程度，均以「永久喪失機能」或「永久遺存顯著運動障害」為要件。另就系爭保險附表所示生理運動範圍，原則標準為下肢右髖關節，屈曲（正常125度）、伸展（正常10度）、關節活動度（正常135度）；下肢右膝關節，屈曲（正常140度）、伸展（正常0度）、關節活動度（正常140度）；下肢右踝關節蹠曲（正常45度）、背曲（正常20度）、關節活動度（正常65度）。據此，原告因意外事故致其下肢右髖關節喪失67.5度以上、下肢右膝關節喪失70度以上、下肢右踝關節喪失32.5度以上者（即喪失生理運動範圍二分之一以上），始構成系爭保險顯著運動障害殘廢之程度。
㈣按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，
民事訴訟法第277條前段明文，則原告就前述意外車禍所受傷害，符合系爭保險殘廢給付要件之事實，即應負舉證責任。原告此部分主張，提出彰化基督醫院診斷證明書二份為證（卷22、53-1頁），然該等診斷書固記載「右膝關節主要活動範圍：彎曲80度、伸直負20度（共60度）；右髖關節主要活動範圍：彎曲30度、伸直10度（共40度）」，乃依當時現況而為紀錄，均未記載「永久遺存」或類似註記，尚難認已達系爭保險約定之殘廢程度。此外，經原告請求台中榮民總醫院鑑定，依該院106年6月29日函檢附之鑑定書表示「根據106年6月5日病人親自到診鑑定結果如下：右髖活動範圍為0-90度」，右膝活動範圍為0-80度。是否永久完全喪失活動功能需視復健結果」（卷146至147頁），亦未能證明原告有該等顯著運動障害，亦無證明永久遺存，即原告尚無二大關節永久遺存顯著運動障害而致成殘廢情事。至原告固稱因復健好轉，長期使用柺杖受左側肩部重度旋轉肌破裂等傷害，惟系爭保險既有前述附表所示殘廢程度認定標準，是否另行造成傷害與致成殘廢程度為二事，附此敘明。
㈤另原告主張保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不
得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則（保險法第54條第2項），系爭保險第3條約定「被保險人於本附加保險有效期間內遭受第1條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金。但超過180日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限」，依彰化基督教醫院診斷證明書所示內容，即可認定原告受傷已達殘廢程度。被告則辯稱該約定僅係關於舉證責任配置轉換之約定。
⒈按契約之文意有疑義，如辭句模糊，或模稜兩可時，固應探
求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句，但解釋之際，並非必須捨辭句而他求，如契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不能反捨契約文字更為解釋（最高法院71年台上字第4707號判決意旨）。依該條約定意旨，均指被保險人因意外傷害事故致成附表所列殘廢程度，始得請求保險人給付殘廢保險金，若於事故發生180日後致成殘廢者，尚須受益人提出殘廢與該意外傷害事故具有因果關係，而非事故發生180日以內診斷當日「關節活動程度」即可認永久喪失機能或遺存顯著運動障害。
⒉是則，彰基醫院診斷書固記載關節主要活動範圍，但均無原
告有永久遺存顯著運動障害，或因事故發生未久，因傷害狀態未能痊癒而無從認定致成殘廢與否。況如台中榮民總醫院鑑定書表示「是否永久完全喪失活動功能需視復健結果」，除未能證明有該等顯著運動障害，亦無從證明永久遺存。故原告據此認其已致成系爭保險殘廢程度，並不可採。
㈥如上，原告依系爭保險請求被告給付殘廢保險金，因未能提
出相關證據證明其已致成系爭保險之殘廢程度，此部分請求即無所據，礙難准許。
五、原告依系爭保險請求被告給付意外醫療費用，有無理由？㈠原告主張其於104年7月18日上午至彰化基督教醫院就上開傷
害施行「右側股骨鋼釘拔除手術」，推床或開刀完成時移動（搬動）意外造成原告第5、6頸椎間盤破裂、第6、7椎間盤急性創傷性破裂合併椎間盤破裂碎片壓迫左側頸神經根，在若瑟醫院進行椎間盤切除手術並住院。依系爭保險，請求被告理賠傷害醫療日額17,000元、出院慰問金2,000元、出院療養金8,500元、實支實付醫療保險50,000元。被告辯稱並無相關證據證明傷害係基於意外事故所致云云。
㈡按意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者（保
險法第131條第2項）；又系爭保險契約（傷害醫療保險給付附加條款日額丁型部分）第1條、第5條（承保範圍、條款之適用）約定所稱意外傷害事故，亦指非由疾病引起之外來突發事故。而保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮能依其要求變更契約之約定，鑒於保險制度具分散風險功能，於狀況不明時，應參酌民事訴訟法第277條但書「依其情形顯失公平」規定，減輕被保險人或受益人之舉證責任。又意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害之損失，而人之傷害原因，其一來自內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染），另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故，係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實（老化、內在疾病）負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。換言之，基於公平原則應減輕受益人之舉證責任，被保險人倘非老化、內在疾病，原則上即應認係意外（最高法院103年度台上字第1465號判決參照）。
㈢原告此部分主張，提出若瑟醫院診斷證明書及收據等件為證
（卷23至24頁），依該診斷書記載原告「第5、6頸椎椎間盤破裂，第6、7頸椎椎間盤急性創傷性破裂合併椎間盤破裂碎片壓迫左側頸神經根。於104年7月24日接受5、6及6、7椎間盤切除及支架置入及融合手術，住院17日（自104年7月22日至104年8月7日），術後建議在家休息三個月，住院期間支出醫療費用自費共187,462元」，則依其記載原告第6、7頸椎椎間盤因「急性創傷性破裂」所致，已足堪認非由疾病引起，而係外來偶然不可預見之事故所致。如前所述，被告即保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責。然被告未能證明該傷害係原告內在疾病所致，故原告自得依系爭保險請求被告給付意外醫療費用。
㈣如上，依系爭保險責任保險單、若瑟醫院診斷證明書收據（
卷1523、24頁）所示，原告因該傷害住院17日，期間支出醫療費用自費共187,462元，據此，原告請求被告理賠傷害醫療保險金日額17,000元（17日*1,000元/日=17,000元）、出院慰問金2,000元、出院療養金8,500元（17日*500元/日＝8,500元）、實支實付醫療保險50,000元（最高金額），自有所據，應予准許。
六、按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定有明文。又系爭保險（傷害醫療保險給付附加條款日額丁型部分）第5條（條款之適用）準用（附加傷害保險）第10條第2項（保險金的申請時間）：「本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未再前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付」。原告主張其就傷害醫療部分於「104年8月12日」請求理賠，此經被告否認，復原告未提出相關證據以實其說（卷28、29頁，104年3月30日掛號函件執據，該傷害尚未發生；被告105年5月10函件僅拒絕殘廢部分理賠請求），尚無可採。而給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力（民法第229條第2項），並參被告對利息部分認自起訴狀繕本送達翌日起算（卷177反）。則本件起訴狀於105年11月10日送達被告，有送達證書為憑（卷59頁），則原告請求有理由部分，並請求給付自105年11月11日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，亦予准許。
七、從而，原告依系爭保險請求被告給付意外醫療保險金77,500元，及自105年11月11日起至清償日止按年息百分之10計算之利息部分為有理由，應予准許；逾此範圍之請求，則無所據，應予駁回。
八、本判決原告勝訴部分所命被告給付之金額未逾50萬元，依民事訴訟法第389條第1項第5款，依職權宣告假執行。被告陳明願供擔保，聲請宣告免為假執行，核無不合，爰酌定相當擔保金額准許之。至原告敗訴部分，聲請宣告假執行，失所依據，應予駁回。
九、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論駁，併此敘明。
十、依民事訴訟法第79條、第389條第1項第5款，第392條第2項，判決如主文。
中華民國106年9月26日
民事第三庭法官范坤棠以上正本係照原本作成。
如對判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國106年9月26日
書記官李噯靜