裁判字號：臺中高等行政法院101年簡字第36號判決
裁判日期：民國101年05月04日
裁判案由：勞工保險爭議
臺中高等行政法院判決
101年度簡字第36號原告 王秋華 輔佐人 張冠雄 被告勞工保險局代表人 陳益民 訴訟代理人 蔡鳳嬌
黃粲閎 上列當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國101年1月3日勞訴字第1000028470號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下︰
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告因「右手拇指板機指」、「右手大拇指腱鞘攣縮症」前已領取民國（下同）99年5月4日至100年4月13日期間計209日職業病傷病給付在案；嗣其於100年5月26日（被告收文日期）復以「右手大拇指腱鞘攣縮症」傷勢未癒，繼續申請100年4月14日至同年5月26日期間共43日職業病傷病給付。案經被告審查，以其所患該局前給付至100年4月13日，已屬合理，乃於100年6月17日以保給簡字第100021116556號函（下稱原處分）核定此次續請傷病給付，應不予給付。原告不服，向審定機關勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會於100年9月2日以100保監審字第2039號審定書審定申請審議駁回後，向行政院勞工委員會提起訴願，遞遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：原告職災治療係由被告安排特約醫院、醫師，依法開刀治療，未治癒卻片面宣告已治癒。又中國醫藥大學附設醫院醫師於100年3月31日第1次開具診斷書，評估原告100年4月13日可恢復工作乙節，係屬錯誤；於100年4月22日第2次開具診斷書，仍屬錯誤；再於100年5月26日第3次開具診斷書，評估原告100年5月26日可恢復工作。惟勞工保險局、勞工保險監理委員會之原核定、原審定至今都引用第1次錯誤的診斷書，嚴重影響原告權益等語。原告雖於99年5月9日或10日辭職，不再從事切割蛋糕工作，但仍可請求計算職業病傷病給付第1年之基本工資新臺幣（下同）800元70%107（自99年12月1日起至100年3月1日未給付天數）＝59,920元；另外第2年給付以基本工資800元50%342（自100年5月27日起至101年5月3日止未給付天數）＝136,800元；以及因被告2年未為給付，致原告生活困難遂請求14,480元之非財產上損害賠償。並聲明求為判決：㈠訴願決定及原處分均撤銷。㈡被告應給付原告211,200元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。㈢訴訟費用由被告負擔等語。
三、被告則以：原告因從事蛋糕切割、包裝等工作致罹患「右手拇指板機指」，前已領取99年5月4日至同年11月30日期間共181日職業病傷病給付。嗣以「右手大拇指腱鞘攣縮症」申請99年12月1日至100年4月13日期間職業病傷病給付，經被告以據特約專科醫師醫理意見，以100年5月23日保給簡字第100021079675號函核定自其開刀日即100年3月17日再給付至同年4月13日共28日職業病傷病給付，餘所請傷病給付，不予給付在案。原告此次再以「右手大拇指腱鞘攣縮症」傷勢未癒，繼續申請100年4月14日至同年5月26日期間共43日職業病傷病給付，案經被告以其所患前給付至100年4月13日，已屬合理，核定此次續請傷病給付，應不予給付。至於原告所請99年12月1日至100年3月16日期間被告核定不予給付，另所請100年3月17日至100年4月13日期間，被告核定發給共28日計15,680元，並於100年5月23日以保給簡字第100021079675號函函復，惟原告迄未對該核定提起行政救濟，則該行政處分已告確定。另原告主張應給付100年5月27日至101年5月3日期間傷病給付，惟其尚未向被告提出申請，不在本件爭訟範圍。至其主張14,480元（非財產上之損害賠償）於法無據，併予敘明。按勞工保險條例第34條、第36條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病「不能工作」，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，按其平均月投保薪資百分之七十發給傷病補償費，如經過1年尚未痊癒者，其給付減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。上開條例第36條係規範保險人給付被保險人之職業傷病給付期間（最長以2年為限），給付期間之計算應以被保險人於同一傷病符合傷病給付條件並提出申請者，如被保險人不符合傷病給付條件或未提出申請者，即不得算入得請領給付期間內。被告辦理勞工保險給付除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調閱醫院或診所病歷及有關文件。且查被保險人所患傷病經療養後有無工作能力，涉及專業醫理之判斷，無法僅憑被保險人個人主張陳述或由被告承辦人逕予認定，是以被告聘請特約專科醫師判讀相關文件提供專業意見，惟最終審查核定權仍在被告。惟查，被告辦理勞工保險給付，自應就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故及保險給付之請領要件做實質審查，有關被保險人之傷病究係其自身之疾病抑或因工傷所致，及傷病後有無工作能力，無法僅憑其個人主張或常理推測等得逕予核定，應以客觀、具體之證明資料綜合審查研判，如涉及醫學專業領域，需經由醫師審查判斷，故被告依勞工保險條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見解憑以核定應無不當，且被告之特約專科醫師依據被保險人之事故經過及就診病歷資料所提供之審查意見，自是依其醫學專業及被保險人實際診療情形所為之審查結果。次查，案經被告再將原告於中國醫藥大學附設醫院及行政院衛生署臺中醫院就診之病歷資料併全案再送請專科醫師審查，醫理見解：「㈠依就醫紀錄（中國醫藥大學附設醫院）其門診並未記錄有何術後併發症狀，可以合理視為成功之手術，其門診亦無功能性評估，故其主張何時復工較屬於醫療經驗，以及病人之因素有關。㈡國際上對於復工之標準，可參考數種較有公信力之資料庫，如MDA（Medicaldisabilityadvisor）、ODG（Officialdisabi-lityguideline），我國由於尚未建立，可參考先進國家之資料庫。㈢板機指程度如非太嚴重，則不太影響工作，如甚嚴重，則宜開刀，一般術後症狀改善明顯（手術乃將A1p-ully處割開以釋放）。一般（依上述基準）休養數週之內即可恢復工作能力。㈣其自99年10月即沒有再從事上述工作（切蛋糕……）則術後之工作之評估應以一般工作為對象，則其復工應無大礙，再申請4月14日至5月26日並不合理。」本案先後經被告及勞工保險監理委員會之特約專科醫師就原告就診病歷資料及全案詳予審查，並提具醫理見解，原告所患「右手拇指板機指」、「右手大拇指腱鞘攣縮症」斷續給付至100年4月13日共209日已屬合理等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、兩造之爭點：原告主張其職業傷害，尚未治癒，被告應給付自99年12月1日起至100年3月17日止未給付部分及100年5月27日起至101年5月3日止之職業病傷病給付，又請求非財產上損害賠償，合計211,200元等語；被告則以其所患前傷病給付至100年4月13日，共給付209日，已屬合理，原告續請100年4月14日至同年5月26日共43日之傷病給付，應不予給付。經查：
㈠按勞工保險條例第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷
害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」「……。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，……。」復為行政院勞工委員會89年6月9日台89勞保3字第0022720號函釋明在案。
㈡原告請求撤銷原處分、訴願決定部分：
⒈原告以「右手大拇指腱鞘攣縮症」傷勢未癒為由，繼續申
請100年4月14日至同年5月26日共43日職業病傷病給付乙節，固據其提出中國醫藥大學附設醫院100年5月26日勞工保險傷病診斷書（參照本院卷第46頁）為證。經審議及訴願程序逕請專科醫師審查，均以：原告所患「右手拇指板機指」與「右手大拇指腱鞘攣縮症」屬同一疾病，板機指一般而言休養1至2個月已可恢復，前給付至99年11月30日共181日已屬合理，原告於100年3月17日開刀手術，可再給付100年3月17日至100年4月13日止（連前給付181日，共計209日），餘所請期間不予給付，並於100年5月23日以保給簡字第100021079675號函核定在案（參照原處分卷附件1）。本件原告以同一傷病續請100年4月14日至100年5月26日期間職業病傷病給付（參照原處分卷附件2）；以及「此案板機指開刀後合併攣縮症申請時間太長，即便攣縮也可以復工，在工作中繼續復建，此案給付209日已足夠，不宜再給付。」、「拇指板機指為常見退化病變，勞保局原核付99年5月4日斷續至100年4月13日計209日已屬合理，不宜再繼續給付。」為由，駁回審議及訴願。原告提起行政訴訟，並未提出新證據，惟本院認前揭中國醫藥大學附設醫院100年5月26日勞工保險傷病診斷書載明：「評估自100年5月26日可恢復工作」云云，似有再交專業醫師審查之必要，經被告再將原告於中國醫藥大學附設醫院及行政院衛生署臺中醫院就診之病歷資料併全案再送請專科醫師審查，審查結果：「㈠依就醫紀錄（中國醫藥大學附設醫院）其門診並未記錄有何術後併發症狀，可以合理視為成功之手術，其門診亦無功能性評估，故其主張何時復工較屬於醫療經驗，以及病人之因素有關。㈡國際上對於復工之標準，可參考數種較有公信力之資料庫，如MDA（Medicaldisabilityadvisor）、ODG（Officialdis-abilityguideline），我國由於尚未建立，可參考先進國家之資料庫。㈢板機指程度如非太嚴重，則不太影響工作，如甚嚴重，則宜開刀，一般術後症狀改善明顯（手術乃將A1pully處割開以釋放）。一般（依上述基準）休養數週之內即可恢復工作能力。㈣其自99年10月即沒有再從事上述工作（切蛋糕……）則術後之工作之評估應以一般工作為對象，則其復工應無大礙，再申請4月14日至5月26日並不合理。」等語，有醫師審查意見附本院卷第60頁足稽，原告於本院審理時，亦自承自99年5月9日或10日辭職後，已不再從事切蛋糕工作。
⒉經查，被告辦理勞工保險給付，自應就被保險人有無勞工
保險條例所規定之保險事故及保險給付之請領要件做實質審查，有關被保險人之傷病究係其自身之疾病抑或因工傷所致，及傷病後有無工作能力，無法僅憑其個人主張或常理推測等得逕予核定，應以客觀、具體之證明資料綜合審查研判，如涉及醫學專業領域，需經由醫師審查判斷，故被告依勞工保險條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見解憑以核定應無不當，且被告之特約專科醫師依據被保險人之事故經過及就診病歷資料所提供之審查意見，自是依其醫學專業及被保險人實際診療情形所為之審查結果。從而，本件是否給予傷病給付之法定審核及認定職權為被告。本件被告依專業醫師審理結果之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，且基於司法、行政權分立之原則，法院原則上應承認行政機關就此等事項之決定「判斷餘地」。
而在「判斷餘地」範圍內，法院應尊重行政機關專業認定，除非行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，才應承認法院得例外加以審查。
⒊本件被告原處分、審議決定及訴願決定均無恣意濫用或違
法情事，應認合法，原告訴請撤銷原處分及訴願決定，為無理由。
㈢原告訴請99年12月1日至101年5月3日，及非財產上損害賠償
（扣除已給付209日及上開43日部分），應再給付211,200元之部分：
⒈原告101年4月25日行政訴訟陳報狀主張之訴訟標的211,2
00元，即應給付99年12月1日至100年3月17日期間共107日傷病給付計59,920元，及100年5月27日至101年5月3日期間共342日傷病給付計136,800元及14,480元（非財產上之損害賠償）乙節。經查，所請99年12月1日至100年3月16日，被告核定不予給付，另所請100年3月17日至100年4月13日期間，被告核定發給共28日計15,680元，並於100年5月23日以保給簡字第100021079675號函函復（參照原處分卷附件1），惟原告迄未對該核定（行政處分）提起行政救濟，則該行政處分已告確定。另原告主張應給付100年5月27日至101年5月3日期間傷病給付，惟其尚未向被告提出申請，不在本件爭訟範圍。至其主張被告應給付非財產上之損害賠償之14,480元，於法無據，不應准許。
⒉綜上所述，原告此部分之請求，亦為無理由，應予駁回。㈣綜上所述，本件原告仍執前詞提起訴訟，並未提出新證據供
核，則其訴請撤銷原處分、審議決定及訴願決定，及請求給付211,200元，均無理由，應予駁回。本件事證已臻明確，兩造其餘之陳述及舉證，不影響於本判決之判斷，爰不一一論列。又本件為簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決。
五、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國101年5月4日
臺中高等行政法院第一庭
法官林清祥以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，以本訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者，始得向本院提出上訴狀並表明上訴理由，經最高行政法院許可，否則不得上訴；如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均應依對造人數提出繕本）。
中華民國101年5月7日
書記官蔡宗融