裁判字號：臺北高等行政法院89年訴字第2745號判決
裁判日期：民國90年08月15日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決八十九年度訴字第二七四五號
原告甲○○被告勞工保險局代表人 郭芳煜 總經理訴訟代理人乙○○
呂惠珍 右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國八十九年九月二十五日台八十九勞訴字第○○四七六三八號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實事實概要：緣原告甲○○以離職退保後罹塵肺症，於民國（以下同）八十八年四月
二十八日檢送耕莘醫院八十八年四月二十八日開具之殘廢診斷書、塵肺症診斷書及Ｘ光片，申請殘廢給付，案經被告依「勞工保險塵肺症障害等級肺功能損失程度審定標準」附註之具體審核標準審查結果，認符合勞工保險條例第五十三條附表二即勞工保險殘廢給付標準表第五十二項第十二等級，乃按該等級加給百分之五十核發一五○日職業病殘廢給付計新台幣（以下同）七萬九千二百元。原告不服，主張被告應發給第四十七項第七等級職業病殘廢給付，因向勞工保險監理委員會申請審議，遭該會八十八年十月八日保監審字第二五四三號審定書駁回，原告不服，提起訴願，經行政院勞工委員會於八十九年九月二十五日以台八十九勞訴字第○○四七六三八號訴願決定駁回，原告仍未甘服，遂向本院提起行政訴訟。
兩造聲明：
㈠原告聲明求為判決：
訴願決定及原處分均撤銷、另由被告機關重行審查。
㈡被告聲明求為判決：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
兩造之爭點：
被告就塵肺症案件核定為第五十二項第十二等級，有無不當？㈠原告主張之理由：
緣原告早期自軍中退伍後，因謀生不易，不得已才從事礦工生涯，因而罹患塵肺症，而無法繼續工作，迄今非但未治癒，尚且病情更加嚴重，經常呼吸困難，需靠求救系統輔助，隨時有斷氣之危險。依據耕莘醫院所開具之勞工保險塵肺症診斷書綜合診斷為：「塵肺症第四症度」，及台灣省慢性病防治局示範中心所開具之診斷書亦載明為「塵肺症第四症度」如再就耕莘醫院所開具之勞工保險殘廢診斷書亦載明：「胸部臟器障害（項目四十六，等級三），不能從事工作」、「患者因塵肺症，呼吸困難，須長期醫療」等情，準此，原告之病況正與勞工保險殘廢給付標準表第四十七項規定：「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」之要件相符，應屬第七等級之給付標準。查被告既係依前開之耕莘醫院所開具之殘廢診斷書、塵肺症診斷書為審查，卻逕判定為第三症度塵肺症，顯與前開內容所載事實不符，是其核定為前揭標準表第五十二項第十二等級，影響原告權益至鉅，實難令人甘服，請將原處分撤銷，並命被告機關另為適法之決定，以保原告之合法權益云云。
㈡被告答辯之理由：
⒈依勞工保險條例第五十四條第一項規定：「被保險人因職業傷害或罹患職業病
，經治療終止後，如身體遺存障害適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費。」又依勞工保險殘廢給付標準表之胸腹部臟器障害系列附註二規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。附註四規定「塵肺症」障害等級之審定：塵肺症障害亦應按照前述「胸腹部臟器障害」等級審定之原則，審定其等級。其中「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身衹能從事輕便工作者」係屬第四十七障害項目第七殘廢等級，給付四四○日，「胸腹部臟器遺存障害者」係屬第五十二障害項目第十二殘廢等級，給付一○○日。附註六規定：「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者。另依勞工保險塵肺症審定準則規定：「塵肺症Ｘ光照像分型基準：（依左表所列，區分為第一型至第四型）．．。塵肺症症度區分基準：（從事粉塵作業之被保險人，依其塵肺症檢定檢查之結果，依左表所列區分為第一症度至第四症度，依此區分，被審定為第二症度以上者，為勞工保險職業病）．．勞工保險塵肺症之檢定，依左列各項檢查之施行審定之：㈠Ｘ光攝影檢查。㈡粉塵作業經歷調查。㈢胸部臨床檢查。㈣結核精密檢查．．㈤心肺功能檢查．．㈥其他檢查．．」本件原告以其離職退保後罹患塵肺症申請職業病殘廢給付，並檢送耕莘醫院八十八年四月二十八日開具之殘廢診斷書、塵肺症診斷書及其胸部Ｘ光片為證，被告據以核定原告符合首揭標準表第五十二項第十二等級，乃按該等級加給百分之五十核發一五○日職業病殘廢給付，揆諸首揭規定並無不合。
⒉有關被告及勞工保險監理委員會特約醫師之審查意見：
⑴原告訴稱，其經醫師鑑定為塵肺症第四症度，胸部臟器障害（項目四十六，
等級三）不能從事工作，應屬第四十七項第七等級殘廢云云，惟據被告及勞工保險監理委員會專業醫師審查均認，依原告之胸部Ｘ光片及肺功能檢測結果，判定原告所患為第三症度塵肺症，符合第五十二項第十二等級。復依前開法令規定，塵肺症障害等級之審定，應按照「胸腹部臟器障害」等級審定之原則而審定，並須依各種檢查方式檢定。症度之區分基準，祗係塵肺症審定為職業病之基準，故規定被審定為第二症度以上者，始為勞工保險職業病，其殘廢給付之等級及標準，仍須依上開綜合審定原則並就肺功能損失程度之臨床症狀而審定之。故雖同為塵肺症患者，惟因塵肺症分布密度、塵肺症度及心肺功能檢查結果等均不同，給付等級自有差異。
⑵又按勞工保險職業病殘廢給付僅係針對該職業病所造成之身體障害為補償，
是被保險人如有因其他非該職業病導致之身體障害，於審核時自當予以排除，塵肺症之殘廢給付亦應依前開原則審查，查原告係離職退保後再請領殘廢給付，其請領時如依所送資料顯示有因年邁所致之身體機能自然退化或其他非塵肺症之病變導致之身體障害（如肺結核、肺氣腫、肺炎、慢性支氣管炎、肺肋膜積水等任何肺部感染所遺存之肺部病灶皆有可能影響肺功能），自應排除上開原因所致之障害，僅就塵肺症部分為給付。
⑶被告就原告所送客觀事實上之相關證據如Ｘ光片、肺功能檢測報告等，除Ｘ
光片顯示之型別與肺功能測試結果未合或有疑義者，依勞工保險條例第五十六條通知被保險人洽指定醫院複檢，補送完整之肺功能檢查報告以憑複審外，均採為審查之主要依據，並未違反或排斥。至殘廢診斷書所載之殘廢程度，原為出具醫師之判斷意見，按被告就被保險人之殘廢程度，原即得於職權範圍內依法認定事實，不受其他主觀判斷意見之拘束，此見諸由前揭勞工保險條例第二十八條、第五十六條及同條例施行細則第六十一條規定益明，是被告認定事實並無違法之處，復查行政法院對與不確定法律概念相當之事項，就行政機關在處理過程中委請專家審查之案件，通常皆予尊重，是系爭塵肺症案件亦宜參照前開實務見解處理。
⒊退保後塵肺症殘廢給付之特殊性─法律外之政策開放及數量龐大：
⑴按勞工保險條例第十九條第一項之規定，被保險人或其受益人，於保險效力
開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。而職業病殘廢給付保險事故之日，依勞工保險條例第五十四條規定，係被保險人治療終止審定成殘或領取職業傷病給付期滿，經診斷為永久不能復原之日，本批塵肺症殘廢給付案件之被保險人，其審定成殘之日期均在其退保之後，揆諸首揭勞工保險條例第十九條第一項規定，原屬退保後之事故，不得請領保險給付。
⑵惟行政院勞工委員會為強化對勞工之保障，特別以八十七年十一月五日台八
十七勞保三字第○五○二○七號函頒布被保險人因保險期間罹患疾病，於離職退保後經診斷確定為職業病者，得請領職業災害保險殘廢給付之相關規定，此項政策開放實施後，被告已受理四萬多件退保後塵肺症殘廢給付申請案件，以其政策性開放及數量龐大之特殊性，如核定不當，其弊之一端則為此項特別嘉惠勞工之政策未能貫徹，一端則係嚴重違反勞工保險條例、不符勞保有限資源之分配正義並影響勞保財務結構甚鉅，是其影響均屬深遠，非僅關個案之得失，故被告核定皆敬慎為之，力求妥適。綜上，請判決駁回原告之訴等語。
理由
一、按「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十四條定有明文。又依勞工保險殘廢給付標準表胸腹部臟器障害系列附註二規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。附註四規定，「塵肺症」障害等級之審定：塵肺症障害亦應按照前述「胸腹部臟器障害」等級審定之原則，審定其等級。其中「胸腹臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」係屬第四十七障害項目第七殘廢等級，給付標準四四○日。「胸腹部臟器遺存障害者」係屬第五十二障害項目第十二殘廢等級，給付標準一○○日。附註六規定：「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，如膀胱括約肌變化所致之尿失禁或肛門括約肌不全（因斷裂等）所致之大便失禁者，適用第五十二項第十二級‧‧‧。再依同條例第三十四條附表即勞工保險職業病種類表中第八類第一項之職業病名稱為塵肺症，該表之備註勞工保險塵肺症審定準則，另以表定之。粉塵作業範圍及塵肺症合併症之範圍，由中央主管機關訂之。另依勞工保險塵肺症審定準則規定：「‧‧‧塵肺症症度區分基準：（從事粉塵作業之被保險人，依其塵肺檢定檢查之結果，依左表所列區分為第一症度至第四症度，依此區分，被審定為第二症度以上者，為勞工保險職業病）。‧‧‧勞工保險塵肺症之檢定，依左列各項檢查之施行審定之：㈠Ｘ光攝影檢查（全胸部直接或特殊攝影者）。㈡粉塵作業經歷調查。㈢胸部臨床檢查。㈣結核精密檢查‧‧‧㈤心肺功能檢查‧‧‧㈥其他檢查‧‧‧。」復依被告八十七年十一月五日台八十七勞保三字第○五○二○七號函所檢送勞保被保險人離職退保後經診斷確定罹有職業病者請領職業災害保險給付作業處理原則規定：「㈠給付對象：勞保被保險人因保險期間罹患疾病，於離職退保後經診斷確定為職業病者。
㈡給付項目：職業災害保險殘廢給付。㈢職業病給付之種類：勞工保險職業病種類表所列及本會核定增列之職業病。‧‧‧㈤殘廢給付之核給：⒈原無領取殘廢給付之離職退保後始診斷確定罹有職業病之原勞保被保險人，依勞工保險條例相關規定核給。．．．」再依八十八年五月七日台八十八勞保二字第○二○五○五號函補充、增列勞工保險殘廢給付項目，附表二「勞工保險塵肺症障害等級肺功能損失程度審定標準」附註規定，塵肺症診斷第二症度以上者，塵肺症功能損失程度依下列標準審定，符合FVC：六十─七十九％、FEV1：六十─七十九％、FEV1/FVC：六十─七十四％、DLCO：六十─七十九％、VO2MAX：二○─二五ML/KG.MIN，按勞工保險殘廢給付標準第五十二項「胸腹部臟器遺存障害者。」發給第十二等級給付；符合FVC：五十一─五十九％、FEV1：四十一─五十九％、FEV1/FVC：五十一─五十九％、DLCO：四十一─五十九％、VO2MAX：十五─二○ML/KG.MIN，按勞工保險殘廢給付標準表第四十七項「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者，發給第七級給付；符合FVC：四十一─五十％、FEV1：三十一─四十％、FEV1/FVC：四十一─五十％、DLCO：三十一─四十％，按勞工保險殘廢給付標準表第四十六項「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者。」發給第三等級給付。．．．註：⒈FEV1：第一秒分時肺活量。⒉FVC：用力肺活量。⒊DLCO：氣體交換，肺瀰散功能。⒋VO2MAX：最高耗氧量。⒌上開標準參考美國醫學會、美國胸腔醫學會肺部障害分類及我國內政部殘障鑑定手冊。⒍塵肺症必需Ｘ光確認為第二症度以上者，可依肺功能標準確實描述臨床症狀並註明符合殘廢給付之等級。本件原告於離職退保後以罹患塵肺症向被告申請職業病殘廢給付。據耕莘醫院八十八年四月二十八日開具之殘廢診斷書及塵肺症診斷書載略以：「胸部臟器障害（項目四十六，等級三），不能從事輕便工作」，有該診斷書等影本附原處分卷可稽。案經被告依「勞工保險塵肺症障害等級肺功能損失程度審定標準」附註之具體審核標準審查結果，認符合首揭標準表第五十二項第十二等級，乃按該等級加給百分之五十核發一五○日職業病殘廢給付計七萬九千二百元。原告不服，主張其應屬第四十七項規定：「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能輕便工作者」之要件相符，應屬第七等級之給付標準云云。惟查耕莘醫院八十八年四月二十八日開具之殘廢診斷書及塵肺症診斷書載以：「胸部臟器障害（項目四十六，等級三），不能從事輕便工作」，非如原告所稱其病況正與勞工保險殘廢給付標準表第四十七項規定：胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能輕便工作者之要件相符。向勞工保險監理委員會申請審議，遭八十八年十月八日保監審字第二五四三號審定書駁回，遂向行政院勞工委員會提起訴願，亦遭八十九年九月二十五日台八十九勞訴字第○○四七六三八號訴願決定駁回。茲就本件爭點分述如次：
㈠經查，依勞工保險條例第十九條第一項之規定，被保險人或其受益人，於保險效
力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。而職業病殘廢給付保險事故之日，依勞工保險條例第五十四條規定，係被保險人治療終止審定成殘或領取職業傷病給付期滿，經診斷為永久不能復原之日。原告係塵肺症殘廢給付之被保險人，其審定成殘之日期均在其退保之後，揆諸首揭勞工保險條例第十九條第一項規定，原屬退保後之事故，不得請領保險給付。惟行政院勞工委員會為強化對勞工之保障，特別以八十七年十一月五日台八十七勞保三字第○五○二○七號函頒布「勞保被保險人離職退保後經診斷確定罹有職業病者請領職業災害保險給付作業處理原則」，規定被保險人因保險期間罹患疾病，於離職退保後經診斷確定為職業病者，得請領職業災害保險殘廢給付之相關規定，既屬本不應領取之項目，宜於不牴觸勞工保險條例第五十三條附表二審定原則之規範目的下，具體審慎認定，始符放寬得申領之目的。
㈡勞工保險條例第七十七條規定：「本條例施行細則，由中央主管機關擬訂，報請
行政院核定之。」；再按勞工保險條例施行細則第八十條規定：「本條例第五十五條及勞工保險殘廢給付標準表未規定之事項，得由中央主管機關補充規定之。」故有關勞工保險殘廢給付標準表未規定之事項，基於法令之授權，自得由中央主管機關即行政院勞工委員會補充規定之。行政院勞工委員會八十八年五月七日台八十八勞保二字第○二○五○五號函「補充、增列勞工保險殘廢給付項目」，其中附表二「勞工保險塵肺症障害等級肺功能損失程度審定標準」附註之具體審核標準，適用於個案之結果，如符合勞工保險條例第五十三條附表二「勞工保險殘廢給付標準表」關於塵肺症按照胸腹部臟器障害等級審定原則之規範目的時，自不生牴觸問題。
㈢按勞工保險局組織條例於八十四年十一月八日經總統華總（一）義字第八七五五
號令制定公布，其中第十一條第二項規定：「本局得視業務需要聘用兼任醫師十二人至二十人及財務專業人員五人至十人。」勞工保險職業病殘廢給付僅係針對該職業病所造成之身體障害為補償，是被保險人如有因其他非該職業病導致之身體障害，於審核時自當予以排除，塵肺症係職業病，其殘廢給付亦應依前開原則審查。塵肺症殘廢給付，須就被保險人所檢送之殘廢診斷書、塵肺症診斷書及胸部Ｘ光片綜合研判審查，前開資料之判讀涉及高度之醫學專業知識，被告之人員既非專業人士，如無借重專科醫師提供醫學專業知識，勢難行使審核之職權，是被告依上開規定聘用專業醫師提供意見俾利審查，原為此類案件必然之需求，自有其法律之依據，並無不當。查原告係離職退保後再請領殘廢給付，其請領時如依所檢送資料顯示有因身體機能自然退化或其他非塵肺症之病變導致之身體障害例如：肺結核、肺氣腫、肺炎、慢性支氣管炎、肺肋膜積水等，任何肺部感染所遺存之肺部病灶，皆有可能影響肺功能，自應排除上開原因所致之障害，僅就塵肺症部分為給付。查原告係00年0月00日出生，於八十八年四月二十八日開具診斷證明書時，已年逾七十歲，如未曾罹塵肺症，不可能再入礦坑從事採煤、運煤等粗重工作，惟參諸該院「勞工保險塵肺症診斷書」所附之肺功能檢查報告，其FEV1：六十六.六％，並不符合「勞工保險塵肺症障害等級肺功能損失程度審定標準」附註「符合FVC：五十一─五十九％、FEV1：四十一─五十九％、FEV1/FVC：五十一─五十九％、DLCO：四十一─五十九％、VO2MAX：十五─二○ML/KG.MIN」，按勞工保險殘廢給付標準表第四十七項「胸腹臟器遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」，發給第七級給付之標準。被告依據原告提出之「勞工保險殘廢診斷書」、「塵肺症診斷書」及Ｘ光片，認屬客觀事實之證據Ｘ光片顯示之型別與肺功能測試結果並無不合或疑義，無庸依勞工保險條例第五十六條通知原告洽指定醫院複檢，補送完整之肺功能檢查報告以憑複審，乃逕交由特約專業醫師提供意見，再由被告憑以綜合判斷塵肺症對原告造成之障害程度，依「勞工保險塵肺症障害等級肺功能損失程度審定標準」附註之具體審核標準審查結果，認符合首揭標準表第五十二項第十二等級，乃按該等級加給百分之五十核發一五○日職業病殘廢給付，應符合勞工保險條例第五十三條附表二「勞工保險殘廢給付標準表」關於塵肺症按照胸腹部臟器障害等級審定原則之規範目的，核不生牴觸問題。至殘廢診斷書所載之殘廢程度，原為出具醫師之個人判斷意見，被告就原告之殘廢程度，原即得於職權範圍內依法認定事實，不受其他主觀判斷意見之拘束，此由勞工保險條例第二十八條、第五十六條及同條例施行細則第六十一條規定即明，被告依法認定事實，並無何違法之處。
二、綜上所述，原處分並無不合，審議審定、訴願決定遞予維持，亦無不當，均應予維持。原告徒執前詞，訴請撤銷訴願決定及原處分，將案件發回被告機關重行審查，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中華民國九十年八月十五日
臺北高等行政法院第一庭
審判長法官鄭忠仁
法官楊莉莉法官林金本右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十年八月十五日
書記官簡信滇