裁判字號：臺灣桃園地方法院98年保險字第11號民事判決
裁判日期：民國99年05月17日
裁判案由：給付保險金
臺灣桃園地方法院民事判決98年度保險字第11號原告 莊雯翔 訴訟代理人 許峰源 律師
梁淑華 律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖 訴訟代理人 賴盛星 律師複代理人 程才芳 律師上列當事人間給付保險金事件，經臺灣 臺北 地方法院98年度審保險字第48號裁定移送前來，本院於民國99年4月19日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新台幣貳佰萬元，及自民國九十七年六月七日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
壹、程序部分：
一、兩造所簽立國泰人壽鍾情終身壽險契約第38約定：「本契約涉訟時，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院」（見臺灣臺北地方法院98年度審保險字第48號卷【下稱北院48號卷）第30頁】，而上開保險契約之要保人即原告於本院審理中陳稱：因工作關係設定住所為桃園縣○○鄉○○路○段○○○號9樓等語，並提出員工在職證明及租賃契約書在卷為憑（見本院卷第43頁至第44頁），該址屬於本院轄區，本院自有管轄權。
二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。原告起訴請求利息部分，原係請求自民國97年5月23日起算，嗣於本院審理中言詞減縮為改自同年6月7日起算（見本院卷第144頁及第146頁），合於前揭規定，應予准許。
貳、實體方面：
一、原告主張：㈠原告於95年3月13日以伊母親 林玉貴 為被保險人，向被告投保國泰人壽鍾情終身壽險（保單號碼：0000000000），並附加新台幣（下同）200萬元之國泰人壽全方位傷害（死殘）保險附約，原告為上開保險契約及附約之要保人及受益人。㈡被保險人林玉貴於被告承保期間之97年2月19日下午被發現側躺在台北縣○○鎮○○○街○○號6樓家中客廳地板上，經送醫途中身亡，而依台灣板橋地方法院檢察署（下稱板橋地檢署）相驗屍體證明書（下稱相驗證明書）記載，直接引起被保險人林玉貴死亡原因係：「因呼吸道感染，加上肥胖而胸廓體積減少，服用安眠藥及套錯長褲於頸部，造成急性呼吸衰竭而死亡」等語，足見係意外死亡。㈢惟原告依約向被告申請給付意外險保險金額200萬元，遭被告以相驗證明書上所記載被保險人林玉貴之死亡方式為「病死或自然死」為由拒絕理賠。爰依保險契約之法律關係，請求被告給付保險金。並聲明：被告應給付原告200萬元，及自97年6月7日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
二、被告則以：㈠保險法第131條規定「意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故。」，因此，必須導致傷害或死亡之原因係出於疾病以外之外來突發事故，始足當之。原告自須就被保險人係遭遇疾病以外之外來、突發意外事故，並因此導致被保險人死亡之直接原因之事實負舉證之責。如保險事故之發生係源於被保險人身體自身之原因所導致者，即不能認係外來突發意外事故。㈡依板橋地檢署所開立之相驗證明書記載被保險人死亡方式為「病死或自然死」，而上開相驗證明書係依法務部法醫研究所（下稱法醫研究所）之鑑定報告而製作，足認法醫研究所鑑定意見，並未認定被保險人係意外死亡，否則相驗證明書自當記載被保險人林玉貴係意外死亡。㈢上開相驗證明書係公文書推定為真正，原告既無法舉證並推翻上開公文書上所記載被保險人林玉貴係「病死或自然死」之事實，自應推認被保險人林玉貴係病死或自然死，而無從認定被保險人林玉貴係意外死亡。則原告請求保險理賠，顯屬無據等語，資為抗辯。並答辯聲明：原告之訴駁回。
參、本件不爭執事項
一、原告於95年3月13日以其母林玉貴為被保險人，與被告訂立「國泰人壽鍾情終身壽險」保險主契約，保單號碼：0000000000，保險期間自95年3月13日起至被保險人終身為止，要保人及受益人均為原告，另附加200萬元全方位傷害保險（死殘）附約，該附約約定被保險人意外身故理賠保險金額為
200萬元（下稱系爭保險契約），有保險單契約條款、全方位傷害保險附約及要保書各1份在卷可稽（見北院48號卷第15頁至第39頁）。
二、被保險人林玉貴於系爭保險契約保險期間內之97年2月19日死亡。經板橋地檢署檢察官會同法醫師解剖並將檢體送法醫研究所鑑定結果認為死亡原因為：「因呼吸道感染，加上肥胖而胸廓體積減少，服用安眠藥及套錯長褲於頸部，造成急性呼吸衰竭而死亡」，有相驗證明書1份在卷可參（同上北院48號卷第40頁）。
三、原告於97年5月21日以被保險人林玉貴係意外死亡為由，備齊相關文件，向被告請求理賠意外死亡保險金額200萬元。
被告於同年5月22日收件，並於95年7月1日以被保險人林玉貴係因病死與系爭保險附約理賠要件不符為由拒絕理賠，有原告之理賠申請書及被告之覆函在卷可查（同上北院卷第
41頁至44頁及本院卷第144頁至145頁）。
伍、本院判斷：本件爭點在於被保險人林玉貴死亡原因，究係非疾病引起之外來突發意外事故而致死亡？亦或係疾病致死？茲將本院心證判斷之理由，詳述如下：
一、按「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者」，保險法第131條定有明文。又系爭保險契約（全方位保險附約）第3條第1項及第3項約定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故．．，致其身體蒙受傷害而致身故或殘廢時，依照本附約約定，給付保險金」。「本條所稱﹃意外傷害事故﹄，指非由疾病引起之外來突發事故」（見北院48號卷第33頁）。職是，被保險人林玉貴是否係意外事故致死亡（非疾病引起之外來突發事故而致死亡），係被告應否理賠保險金之要件。
二、又「意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。」；然「意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於『主力近因原則』，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係)而定」，最高法院92年台上字第2710號及同院94年台上字第1816號判決意旨可資參照。
三、證人即與被保險人林玉貴同住之弟弟 林宸緯 於本院審理中證稱：「（發現林玉貴時是否已經斷氣？）我發現時，她嘴巴已經呈現黑色，沒有呼吸，仍有餘溫。身上穿運動服，有一件黑色衣服套在頸部及腋下。我就叫我姊名字並拍打她，我試著拉起她身上的黑色衣物，但拉不起來，我才發現是件褲子，然後再試著將該件套在頸部及腋下的褲子拉起來，然就打電話叫119。電話中119叫我先做CPR，直到119到現場，等待時間約5分鐘，119來時，林玉貴身上仍有餘溫。然後119就將她送到恩主公醫院」；「她有去上班，本來應該在下午1點左右回來，但當天我聽我媽媽說，因為林玉貴身體不舒服，所以提早回來，至於幾點我就不清楚了」；「（是否知悉林玉貴為何不舒服？）是感冒。（見本院卷第111頁背面至第112頁）；復於板橋地檢署檢察官訊問時證稱：
於97年2月19日下午返家時，發現死者側躺於客廳地板上，拍打她都不醒，打119，也依救護人員方式施人工吸呼，發現束褲纏住死者脖子腋下，我一直急救到救護人員到場」等語，是該證人於本院及板橋地檢署之證述大致相符，堪信為真正。從而，被保險人林玉貴於97年2月19日下午，經返家的弟弟林宸緯發現側躺在上址家中客廳地板上，經送醫急救於途中即不治死亡，且死亡當日有罹患感冒之事實，應堪採認。
四、被保險人林玉貴之死因為何？依相驗證明書記載：「直接引起死亡之原因：因呼吸道感染，加上肥胖而胸廓體積減少，服用安眠藥及套錯長褲於頸部，造成急性呼吸衰竭而死亡」等語（見北院48號卷第40頁）。惟兩造就上開相驗證明書記載內容之解釋，亦即「林玉貴究係意外事故，亦或疾病致死」乙節，爭執甚烈。本院復依兩造聲請委請法醫研究所補充鑑定意見如下：「⒈依時間順序，死者林玉貴原先就肥胖而胸廓較小，再因上呼吸道感染及服用安眠藥時套錯長褲於頸部與腋下，並側躺倒臥在地板上。本案例研判姿勢性窒息為死亡原因之一，且係多種死因共同造成。其中任何一項，單獨在一般人造成死亡情況不多。⒉純粹呼吸道感染致死的案例並非沒有。但比例上較低。⒊長褲套在頸部與腋下是最後使其發生姿勢性窒息的動作。⒋記載死亡原因方面，『窒息死亡』與『急性呼吸衰竭死亡』相同，未特別指明是病死或意外，因兩種成分皆有。若硬要分開，鑑定人認為比例各半。」，有法醫研究所98年1月18日法醫理字第0980006729號函在卷可稽（見本院卷第132頁）。足見林玉貴之死亡原因，係「意外事故」（錯套長褲於腋下）與「疾病」（即因呼吸道感染及服用安眠藥）兩種原因競合兼而有之。換言之，意外突發事故與疾病均為其致死之重要原因，且依法醫研究所專業鑑定意見認為兩者致其死亡之原因比例各半。
五、按保險契約率皆由保險公司所預訂之定型化契約，被保險人、要保人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，影響保險巿場之正常發展，此觀諸保險法第54條第2項之規定自明，最高法院92年度台上字第2710號判決闡釋明確。本件被保險人林玉貴死亡之原因，固經法醫研究所認係意外與疾病比例各半，且兩者均為其死亡之重要原因，已如前述。本院審酌，法醫研究所上開補充鑑定意見已明白表示：被保險人林玉貴「純粹呼吸道感染致死比例較低」；「長褲錯套在頸部與腋下是最後使其發生姿勢性窒息的動作」，參酌上開最高法院94年台上字第1816號判決意旨見解暨保險契約有疑義時應為有利於被保險人之解釋，被保險人林玉貴「錯套長褲於頸部」顯係其死亡之主要且直接有效之主力近因，足徵被保險人林玉貴死亡之結果，應屬遭遇外來突發之意外事故所致，核與系爭保險契約（全方位保險附約）所約定之意外死亡要件相符，被告即有給付意外保險金之義務。而原告為系爭保險契約之受益人，以意外死亡保險事故發生，請求被告給付意外保險理賠金額200萬元，洵屬有據。
六、末按，保險法第34條規定：「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分」。又系爭保險契約第10條亦約定：要保人、受益人應於保險事故發生後10日內通知保險人，並儘速申請給付保險金。保險人應於收齊文件後15日內給付之。但因可歸責於保險人之事由，致未於前述約定期限內為給付者，應按年利一份加計利息給付（見北院48號卷第34頁至35頁及本院卷第
144頁至第145頁）。經查，被保險人係於97年2月19日發生意外死亡之保險事故，原告隨即於同年5月21日備齊文件向被告申請理賠，被告於同年月22日收受，為被告所不爭執（見本院卷第144頁至145頁）。而被保險人林玉貴係意外死亡，已如前述，則原告主張被告以被保險人非意外死亡為由拒絕理賠係「可歸責於被告之事由」等語，應堪採信。從而，原告依保險法第34條第2項規定請求自97年5月22日起加計15日後之翌日，即自同年6月7日起按年息百分之10計算之利息，核屬有據。
七、至於，被告抗辯被保險人林玉貴之相驗證明書記載其係「病死或自然死」，該證明書係公文書推定為真正，足證本件不符給付保險金之要件云云。惟按，「民事訴訟法第355條第
1項固規定，公文書，推定為真正，惟此僅係推定其有形式之證據力，至其實質上證據力之有無，仍應由事實審法院依自由心證判斷之。」，最高法院95年台上字第2103號判決意旨可資參照，亦即公文書雖推定為真正，然仍得以反證推翻之。經查，上開相驗證明書已記載：「直接引起死亡之原因：因呼吸道感染，加上肥胖而胸廓體積減少，服用安眠藥及套錯長褲於頸部，造成急性呼吸衰竭而死亡」等語（見北院48號卷第40頁），足見林玉貴之死亡原因，係「意外事故」（錯套長褲於腋下）與「疾病」（即因呼吸道感染及服用安眠藥）兩種原因競合兼而有之，已如前述，亦可認定上開相驗證明書記載死亡方式為「病死或自然死」，其真意無非係認定林玉貴死亡，並無他殺之嫌疑且不涉及第三人有刑事責任而已，並非否認「錯套長褲於頸部及腋下」（意外）非林玉貴死亡之重要原因；再者，依法醫研究所上開補充鑑定意見書及證人林宸緯之證述已足資證明林玉貴係意外死亡，亦足以認定上開相驗證明書有關林玉貴「病死或自然死」之記載，與事實尚有出入。是被告此部分抗辯，顯係誤解，不足憑採。
八、綜上，原告依保險契約之法律關係，請求被告給付200萬元，及自保險事故發生後，被告收受原告所備齊之申請理賠文件15日後之翌日即97年6月7日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。
九、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊與防禦方法均與判決結果不生影響，不再一一論述，附此敘明。
十、據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國99年5月17日
民事第二庭法官張金柱如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後10日內補提上訴理由書（須附繕本）。
以上正本證明與原本無異。
中華民國99年5月18日
書記官陳美宜